龔琴 江婷

[摘要] 目的 探討基于前饋控制的戴明循環(huán)（PDCA）法在降低消毒供應(yīng)室院感中的應(yīng)用價(jià)值。方法 按照時(shí)間順序?qū)⒛喜髮W(xué)第一附屬醫(yī)院消毒供應(yīng)中心相關(guān)醫(yī)院感染前饋控制管理實(shí)施前和實(shí)施后的病例各180例手術(shù)患者、30名醫(yī)護(hù)人員作為研究對(duì)象，將2019年1—12月實(shí)施常規(guī)醫(yī)院感染控制作為對(duì)照組，于2020年1—10月實(shí)施基于前饋控制的PDCA循環(huán)管理作為研究組。比較兩組消毒供應(yīng)中心消毒管理情況，包括手術(shù)器械消毒合格率、職業(yè)暴露率、環(huán)境微生物檢測(cè)合格率、醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生檢測(cè)合格率以及消毒物品丟失率;比較兩組患者院內(nèi)感染發(fā)生情況比較，包括傷口感染、導(dǎo)管相關(guān)性感染、血流相關(guān)性感染、肺部感染等發(fā)生情況;采用科室自制問(wèn)卷調(diào)查表，從安全管理、護(hù)理質(zhì)量、環(huán)境控制對(duì)手術(shù)室消毒供應(yīng)中心人員的業(yè)務(wù)能力進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果 實(shí)施PDCA管理后供應(yīng)室工作人員的手衛(wèi)生合格率、檢測(cè)環(huán)境微生物合格率、手術(shù)器械消毒合格率分別為96.67%、100.00%、100.00%均高于實(shí)施前80.00%、86.67%、86.67%，職業(yè)暴露發(fā)生率、消毒物品丟失率均為0，低于實(shí)施前13.33%、13.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組的總感染發(fā)生率為5.56%，明顯低于實(shí)施前的23.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;實(shí)施PDCA管理后供應(yīng)室工作人員的安全管理、護(hù)理質(zhì)量、環(huán)境控制評(píng)分均高于實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 實(shí)施基于前饋控制的PDCA循環(huán)管理，可有效減少手術(shù)室消毒供應(yīng)中心各類(lèi)感染風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生，有效提高護(hù)理質(zhì)量及工作效率，保證患者的就醫(yī)安全。

[關(guān)鍵詞] 前饋控制;PDCA法;消毒供應(yīng)室;醫(yī)院感染

[中圖分類(lèi)號(hào)] R47? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）11-0163-04

[Abstract] Objective To explore the value of the feedforward control-based Deming cycle （plan-do-check-action， PDCA） method in reducing nosocomial infection in the central sterile supply department （CSSD）. Methods? A total of? 180 surgical patients and 30 medical and nursing staff before and after the implementation of feedforward control management for nosocomial infection in The First Affiliated Hospital of Nanchang were taken as the study subjects in chronological order. Those subjects who received the conventional nosocomial infection control from January to December 2019 were selected as the control group， and those who received feedforward control-based PDCA cycle management from January to October 2020 were selected as the study group. The disinfection management of the two groups in the CSSD， including the qualification rate of surgical instrument disinfection， occupational exposure rate， qualification rate of environmental microbiological testing， qualification rate of hand hygiene testing for medical and nursing staff， and loss rate of disinfection articles was compared between the two groups. The occurrence of nosocomial infections in patients in the two groups， including the occurrence of wound infection， catheter-related infection， blood flow-related infection， and pulmonary infection was also compared between the two groups. The professional ability of the staff in the operating room and CSSD was investigated in terms of safety management， quality of nursing， and environmental control by using the department-designed questionnaire. Results After the implementation of PDCA cycle management， the qualification rates of hand hygiene testing， environmental microbiological testing， and surgical instrument disinfection of CSSD staff and 100%， respectively） were higher than those （80.00%， 86.67% and 86.67%， respectively） before the implementation， and the incidence of occupational exposure and the loss rate of disinfection articles （0） were lower than?those （13.33% and 13.33%， respectively） before the implementation， with statistically significant differences （P<0.05）. Meanwhile， the total incidence of infection in the study group was 5.56%， which was significantly lower than 23.33% before the implementation， with statistically significant differences （P<0.05）. In addition， the scores in safety management， quality of nursing， and environmental control of CSSD staff were higher after the implementation of PDCA cycle management than those before the implementation， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion The implementation of feedforward control-based PDCA cycle management can effectively reduce the occurrence of various infection risk events in the operating room and CSSD， effectively improve the quality of nursing and work efficiency， and ensure the safety of patient treatment.

[Key words] Feedforward control; PDCA method;Central sterile supply department; Nosocomial infection

醫(yī)院感染是指患者入院45 h后感染或住院期間感染或者出院后出現(xiàn)的感染，感染源主要為細(xì)菌，也可能是真菌、病毒、衣原體或支原體等[1]。而預(yù)防醫(yī)院感染一直是全院上下重點(diǎn)關(guān)注的重點(diǎn)。消毒供應(yīng)中心作為醫(yī)院重要部門(mén)，不僅承擔(dān)著醫(yī)療器械用具的清洗、打包工作，也是控制醫(yī)院感染的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。然而過(guò)去傳統(tǒng)的管理模式在防患于未然的意識(shí)中有較大的缺陷。前饋控制是指通過(guò)收集資料了解其中規(guī)律，來(lái)預(yù)測(cè)某項(xiàng)操作將可能出現(xiàn)的的結(jié)果，并采取相對(duì)應(yīng)干預(yù)方法的的措施，具有主動(dòng)、積極、預(yù)防的特點(diǎn)，且有較好的預(yù)見(jiàn)性思維，可作為未來(lái)導(dǎo)向，為臨床預(yù)防意外突發(fā)事件提供參考依據(jù)，達(dá)到規(guī)范化、主動(dòng)積極控制危險(xiǎn)的效果[2]。為進(jìn)一步降低消毒供應(yīng)室院感發(fā)生，筆者所在科室于2020年1月起將基于前饋控制的戴明循環(huán)（plan-do-check-action，PDCA）法應(yīng)用于消毒供應(yīng)室中，觀察實(shí)施前后管理質(zhì)量及院內(nèi)感染情況，旨在提高消毒供應(yīng)中心醫(yī)護(hù)工作人員的工作效率，有效提高護(hù)理質(zhì)量，有效預(yù)防控制手術(shù)室消毒供應(yīng)中心相關(guān)醫(yī)院感染，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院自2020年1月起將基于前饋控制的PDCA法應(yīng)用于消毒供應(yīng)室中，至2020年10月結(jié)束，期間共接收180例手術(shù)患者，包括男73例，女107例，患者年齡18～65歲，平均（41.52±6.84）歲，手術(shù)時(shí)間35～421 min，平均（159.38±20.65）min， ASA分級(jí)：I級(jí)62例，Ⅱ級(jí)118例;另選取2019年1—12月消毒供應(yīng)室中未實(shí)施PDCA循環(huán)管理的180例患者進(jìn)行對(duì)照研究，其中男78例，女102例，患者年齡17～63歲，平均年齡（40.48±7.26）歲，手術(shù)時(shí)間29～435 min，平均時(shí)間（161.38±22.43）min。ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)59例，Ⅱ級(jí)121例。收集兩組患者的臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。另外抽選2020年1—10月供應(yīng)室30名工作人員，其中男12例，女18例，年齡21～56歲，平均（35.56±4.28）歲，工作時(shí)間1～22年，平均（10.35±6.24）年。PDCA管理實(shí)施前后無(wú)護(hù)理人員變動(dòng)。本研究的開(kāi)展已取得筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 患者入選標(biāo)準(zhǔn)? 納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①所有患者均無(wú)視力、聽(tīng)力及智力障礙;②意識(shí)清晰，語(yǔ)言表達(dá)清楚者;③均無(wú)免疫系統(tǒng)疾病者;④對(duì)本研究知情同意，簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除臨床資料不完整者;②排除腫瘤性疾病者;③排除近期有其他感染病史者;④排除近期接受過(guò)抗菌治療者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：資料不全或有影響認(rèn)知度判斷者。

1.2.2 護(hù)士入選標(biāo)準(zhǔn)? 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)過(guò)相關(guān)培訓(xùn)并考核合格的醫(yī)護(hù)人員;②自愿參加本次研究，知情同意;③南昌大學(xué)附屬第一醫(yī)院正式員工并工作1年以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①實(shí)習(xí)、進(jìn)修等人員; ②研究期間有長(zhǎng)假的醫(yī)護(hù)人員等。

1.3 方法

對(duì)照組采用常規(guī)方式進(jìn)行醫(yī)院感染防控，定期監(jiān)測(cè)環(huán)境，加強(qiáng)消毒供應(yīng)中心人員的安全防護(hù)意識(shí)培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行各區(qū)域的管理制度，規(guī)范操作處理，嚴(yán)格遵守醫(yī)療器械的清洗消毒、包裝發(fā)放等程序，若出現(xiàn)醫(yī)院感染事件，采取責(zé)任制追究醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任。

研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用前饋控制：具體管理方法為：①管理計(jì)劃制定階段（plan）：首先，成立質(zhì)量監(jiān)控管理小組，針對(duì)供應(yīng)室的日常需求，實(shí)時(shí)監(jiān)督每月消毒質(zhì)量，收集整理既往管理和工作中存在的問(wèn)題，對(duì)其內(nèi)容進(jìn)行深入分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)消毒供應(yīng)中心工作過(guò)程中主要包含缺少細(xì)節(jié)管理、人員工作流程安排不合理、設(shè)備利用問(wèn)題等，另外科室部分工作人員缺乏相關(guān)培訓(xùn)，在風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別方面能力相對(duì)較差，導(dǎo)致出現(xiàn)各種安全隱患，同時(shí)工作人員無(wú)較強(qiáng)的管理能力，自我防護(hù)意識(shí)不足，極易在工作中出現(xiàn)利器刺傷、感染以及燙傷等不良事件;針對(duì)科室管理的漏洞部分，制定規(guī)范化工作流程的相關(guān)制度;定期組織科室工作人員。②計(jì)劃實(shí)施階段（do）：由科室護(hù)士長(zhǎng)定期安排科室工作人員進(jìn)行教育培訓(xùn)工作，主要是包含各種操作技能、理論知識(shí)、手衛(wèi)生以及安全防護(hù)措施等，規(guī)范各種物品、器械清洗、消毒流程，在日常工作中嚴(yán)格依據(jù)流程清洗各種物品，保障清洗、消毒合格，污染器械需加強(qiáng)管理，防止院內(nèi)感染發(fā)生，各項(xiàng)環(huán)節(jié)的檢查工作均需規(guī)范化，正確放置器械擺放位置，定期檢查和不定期抽查各項(xiàng)工作質(zhì)量。參與安全教育培訓(xùn)，并強(qiáng)化其職業(yè)意識(shí)，以提高工作的規(guī)范性和安全性。③檢查階段（check）：小組成員定時(shí)檢查供應(yīng)室的工作質(zhì)量，并提高各崗位的自查意識(shí)，通過(guò)自我檢查及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中存在的問(wèn)題;護(hù)士長(zhǎng)也需不定期抽查工作質(zhì)量。日常檢查工作重點(diǎn)分別是檢查清洗質(zhì)量、檢查包裝質(zhì)量、檢查終末質(zhì)量，隨機(jī)抽查與定期檢查同時(shí)進(jìn)行，專(zhuān)業(yè)的檢查小組需每月開(kāi)展考核工作，制定相應(yīng)獎(jiǎng)懲制度，嚴(yán)格把關(guān)各項(xiàng)檢查環(huán)節(jié)。并適當(dāng)增加檢查頻率，及時(shí)指出問(wèn)題并提出修改意見(jiàn)，使工作人員形成規(guī)范工作的意識(shí)，不斷提高消毒供應(yīng)室的工作質(zhì)量。④處理總結(jié)階段（action）：依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和流程監(jiān)控整個(gè)工作流程，針對(duì)每月檢查結(jié)果進(jìn)行詳細(xì)的分析，并全面評(píng)估消毒供應(yīng)室工作過(guò)程中易出現(xiàn)的紕漏，并提出合理的建議，對(duì)計(jì)劃進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整，并使用于下一個(gè)循環(huán)，保障其穩(wěn)步發(fā)展。另外，總結(jié)科室管理期間獲得令人滿(mǎn)意的成績(jī)和不足之處，發(fā)現(xiàn)需要強(qiáng)化的環(huán)節(jié)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，在每個(gè)季度或是每個(gè)月護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議上進(jìn)行闡述。通過(guò)工作質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)登記本全面記錄管理期間遇到的問(wèn)題、解決方法等，以便后期查詢(xún)。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）比較兩組消毒供應(yīng)中心消毒管理情況，包括手術(shù)器械消毒合格率、職業(yè)暴露率、環(huán)境微生物檢測(cè)合格率、醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生檢測(cè)合格率以及消毒物品丟失率。（2）比較兩組患者院內(nèi)感染發(fā)生情況比較，包括傷口感染、導(dǎo)管相關(guān)性感染、血流相關(guān)性感染、肺部感染等發(fā)生情況。（3）采用科室自制問(wèn)卷調(diào)查表[4]，從安全管理、護(hù)理質(zhì)量、環(huán)境控制對(duì)手術(shù)室消毒供應(yīng)中心人員的業(yè)務(wù)能力進(jìn)行調(diào)查，量表總得分 100 分。領(lǐng)表信度系數(shù)（Cronbach′s α）為0.781，問(wèn)卷共發(fā)放30份，有效回收30份，有效回收率100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組消毒供應(yīng)中心消毒管理情況比較

實(shí)施PDCA管理后供應(yīng)室工作人員的手衛(wèi)生合格率、檢測(cè)環(huán)境微生物合格率、手術(shù)器械消毒合格率均高于實(shí)施前，職業(yè)暴露發(fā)生率、消毒物品丟失率低于實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組院感防控效果比較

研究組的總感染發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 實(shí)施前后供應(yīng)室工作人員的業(yè)務(wù)能力比較

實(shí)施PDCA管理后供應(yīng)室工作人員的安全管理、護(hù)理質(zhì)量、環(huán)境控制評(píng)分均高于實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

據(jù)有關(guān)資料顯示[5]，每年出現(xiàn)醫(yī)院感染的患者數(shù)量高達(dá)700萬(wàn)例，平均20例患者中有1例出現(xiàn)醫(yī)院感染，一旦出現(xiàn)醫(yī)院感染，會(huì)加重患者病情，使得患者死亡率明顯升高，住院費(fèi)用增多，增加家庭甚至整個(gè)社會(huì)的負(fù)擔(dān)。在統(tǒng)計(jì)各科感染發(fā)生率中，以手術(shù)室感染幾率最高，而手術(shù)室的感染源與消毒供應(yīng)室關(guān)系密切[6]。傳統(tǒng)的醫(yī)院感染管理模式中，基本由護(hù)理人員組成醫(yī)院感染控制團(tuán)隊(duì)，缺乏專(zhuān)業(yè)的感染管理意識(shí)，且技能不達(dá)標(biāo)。加之傳統(tǒng)的醫(yī)院感染管理模式在防患于未然的意識(shí)中有較大的缺陷，不能很好地為控制手術(shù)室消毒供應(yīng)中心相關(guān)醫(yī)院感染提供保障[7]。因此采取更加科學(xué)可行的管理措施，對(duì)防止院感出現(xiàn)有著重要意義。

循環(huán)質(zhì)控理念是美國(guó)的質(zhì)量管理學(xué)家戴明最先提出，其包括P（plan）、D（do）、C（check）、A（action）四個(gè)步驟，當(dāng)前已被廣泛用于醫(yī)院感染等不良事件的預(yù)防工作中，且取得了良好效果[8-9]。而前饋控制又稱(chēng)為事前控制或者預(yù)先控制，是在開(kāi)始管理工作之前，事先完成資料收集、掌握規(guī)律等準(zhǔn)備工作，再預(yù)測(cè)管理活動(dòng)中的潛在風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)結(jié)果制定相應(yīng)的防范對(duì)策，最大限度降低失誤和偏差所導(dǎo)致的損失[10]?；谇梆伩刂频腜DCA循環(huán)管理已應(yīng)用于醫(yī)療行業(yè)，有學(xué)者曾通過(guò)研究腦出血患者術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素，并將前饋應(yīng)用于感染預(yù)防中取得滿(mǎn)意效果，即肺部感染率明顯降低[11-12];李正英等[13]研究指出研究組消毒供應(yīng)中心采樣合格率高于對(duì)照組，院內(nèi)感染發(fā)生率低于對(duì)照組。鑒于此，本研究將其應(yīng)用于控制手術(shù)室消毒供應(yīng)中心相關(guān)醫(yī)院感染，結(jié)果顯示：實(shí)施PDCA管理后供應(yīng)室工作人員的手衛(wèi)生合格率、檢測(cè)環(huán)境微生物合格率、手術(shù)器械消毒合格率均高于實(shí)施前，職業(yè)暴露發(fā)生率、消毒物品丟失率低于實(shí)施前（P<0.05）。實(shí)施PDCA管理后供應(yīng)室工作人員的安全管理、護(hù)理質(zhì)量、環(huán)境控制評(píng)分均高于實(shí)施前（P<0.05）;研究組的醫(yī)院感染發(fā)生率比對(duì)照組更低（P<0.05），通過(guò)該體系的運(yùn)轉(zhuǎn)，消毒供應(yīng)中心整體協(xié)調(diào)、內(nèi)部運(yùn)行、服務(wù)提供等各環(huán)節(jié)更趨制度化和規(guī)范化，在質(zhì)量控制和保障安全上有了很大提高。證實(shí)該管理模式具有一定的臨床價(jià)值和可行性[14-15]。

綜上所述，基于前饋控制的PDCA循環(huán)管理應(yīng)用于控制手術(shù)室消毒供應(yīng)中心相關(guān)醫(yī)院感染具有重要作用，有效降低了醫(yī)院感染的發(fā)生率，同時(shí)也為控制手術(shù)室消毒供應(yīng)中心相關(guān)醫(yī)院感染提供了新思路，值得臨床推廣。但研究中依舊存在一定不足，如納入的樣本總數(shù)不足，且研究時(shí)間較短，未對(duì)實(shí)施PDCA管理后開(kāi)展深入遠(yuǎn)期隨訪統(tǒng)計(jì)遠(yuǎn)期效果等，這些還需在未來(lái)研究中加以完善。

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（收稿日期：2021-11-09）