盛卓嫻

（南京傳媒學(xué)院 江蘇 南京 210000）

前言

如今腦卒中患者的比例逐年增高腦卒中為急性血管源性神經(jīng)功能障礙，通常是指腦梗塞、腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血等臨床綜合征。腦卒中患者大多留有不同程度的后遺癥，其中，一側(cè)肢體肌力偏弱是最為經(jīng)典的癥狀，能夠直接導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，同時(shí)也會(huì)給家庭和社會(huì)帶來(lái)了負(fù)擔(dān)。而下肢肌力的降低直接影響了老年患者的步行能力，同時(shí)也增加了老年患者跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。跌倒是腦卒中患者傷殘、失能和死亡的主要原因之一。由美國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)、英國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)、美國(guó)骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)公共制作的預(yù)防老年人跌倒指南（Guideline for the Prevention of Falls in Older Persons）的研究中顯示，圍出院期老人的跌倒風(fēng)險(xiǎn)是在家中和社會(huì)養(yǎng)老院中跌倒風(fēng)險(xiǎn)的兩倍。圍出院期指患者出院前兩周的時(shí)間。此時(shí)期的病人由于行走能力尚未完全恢復(fù)，各種反射尚未完全建立，平衡功能還有一定障礙，對(duì)自身行動(dòng)能力過(guò)于樂(lè)觀或者過(guò)于悲觀，因此較之完全出院并且適應(yīng)一段時(shí)間日常生活的病人，跌倒風(fēng)險(xiǎn)更高。

近年來(lái)核心肌群的訓(xùn)練在體育中得到廣泛應(yīng)用，有效地提高了運(yùn)動(dòng)員比賽成績(jī)，即在常規(guī)的神經(jīng)發(fā)育促進(jìn)技術(shù)治療的基礎(chǔ)上，增加骨盆及軀干部位核心肌群（包括臀肌、腹內(nèi)外斜肌、髂腰肌等）等的肌肉力量及運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練。由于核心肌群訓(xùn)練能夠提高人體脊柱的穩(wěn)定性和對(duì)運(yùn)動(dòng)功能產(chǎn)生影響，因此，通過(guò)核心肌群訓(xùn)練可以增強(qiáng)腦卒中患者對(duì)自身姿態(tài)的控制，進(jìn)而降低跌倒發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

本文通過(guò)對(duì)影響腦卒中患者跌倒因素的研究，從動(dòng)力學(xué)剖析核心肌群訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者跌倒的風(fēng)險(xiǎn)的影響，從而提出核心肌群訓(xùn)練能夠有效地改善腦卒中患者的步行能力，降低跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，減少患者的運(yùn)動(dòng)功能障礙，增加平衡能力和軀體的控制能力。使得患者在康復(fù)過(guò)程中不僅能夠恢復(fù)步行的能力，還能夠平穩(wěn)的行走，從而減少患者的跌倒的因素，使得患者在出院后擁有高品質(zhì)的生活。

1、研究對(duì)象與方法

1.1、研究對(duì)象

選取在南京腦科醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療的腦卒中患者30列，納入標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）均符合全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡35-75歲；（3）無(wú)心、肺等重要臟器的功能障礙；(4)要求意識(shí)清醒，無(wú)認(rèn)知功能障礙；（5）無(wú)明顯生理缺陷，能行走（含用輔助器具行走）；（6）簽訂知情同意書(shū)。采用隨機(jī)數(shù)字法將患者分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組15人。左側(cè)偏癱6例，右側(cè)偏癱9例；腦出血6例，腦梗死9例。對(duì)照組左側(cè)偏癱5例，右側(cè)偏癱10例；腦出血7例，腦梗死8例。2組患者年齡、性別、患側(cè)位置及病變性質(zhì)等方面組間差距均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

1.2、實(shí)驗(yàn)儀器介紹

Zebris平衡測(cè)試儀是德國(guó)研究生產(chǎn)的一種平衡測(cè)試儀，主要使用方法：被測(cè)者赤腳站在平衡板上，與平衡板鏈接的電腦上會(huì)顯示出當(dāng)前狀態(tài)下受測(cè)者的壓力的中心的分布情況和腳掌的前后壓力。靜態(tài)測(cè)試時(shí)，采用10s的平均壓力分布，動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)在10s內(nèi)完成指定的動(dòng)作，可以測(cè)試出動(dòng)作中受測(cè)者的重心偏移狀況。

1.3、實(shí)驗(yàn)方案

對(duì)照組進(jìn)行普通的藥物治療（阿司匹林、腦復(fù)康和營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥）和用神經(jīng)促進(jìn)療法（PNF、Brunnstorm等技術(shù)）進(jìn)行康復(fù)治療。實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行核心肌群的訓(xùn)練，主要采用以自身體重為負(fù)荷的靜態(tài)和動(dòng)態(tài)支撐練習(xí)，利用平衡墊及Both球等器械進(jìn)行組合鍛煉。鍛煉前后對(duì)受試者進(jìn)行平衡功能的評(píng)定、整體重心偏移的面積。治療時(shí)間30min/次，1次/天，5天/周。持續(xù)治療2周。運(yùn)動(dòng)處方的時(shí)間安排為每周5次，每次30min（不計(jì)前后的熱身和拉伸），使用卡沃南氏公式確定鍛煉應(yīng)達(dá)到的適宜心率，控制運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。運(yùn)動(dòng)時(shí)心率=（按年齡預(yù)計(jì)的最大心率-靜息時(shí)心率）60%+靜息時(shí)心率。

具體的核心肌群訓(xùn)練動(dòng)作方案：

（1）仰臥位，雙腿屈髖屈膝，雙腳平踩于床面，臀部不離開(kāi)床面，上身抬起，使肩胛骨離開(kāi)床面即可，上身抬起不可過(guò)高，以免增加腰椎符合，于最用力位置保持一定時(shí)間，該動(dòng)作主要鍛煉腹直肌和腹外斜肌。一次呼吸算一次，一組10-15次，每次4組；

（2）仰面平臥，雙腿屈曲，雙腳平放在床上，用力蹬起，使得臀部離開(kāi)創(chuàng)面，盡量挺直身體，并保持平衡，不可挺肚、塌腰。主要練習(xí)腰背部肌力，本練習(xí)又稱(chēng)“五點(diǎn)支撐”，隨著肌力加強(qiáng)，可以做“四點(diǎn)支撐”，即只靠腰腹、手臂和下肢肌力支撐體重，頸部不再用力。于最用力位置保持一定時(shí)間算完成動(dòng)作一次。此姿勢(shì)也可用于仰臥的側(cè)向轉(zhuǎn)移，即把臀部抬起，并向側(cè)方挪動(dòng)，緩慢放下臀部，再側(cè)移下肢。一組10-15次，每次4組；

（3）自然地站立在Both球后面，將一腳的腳尖放在球面，以腳尖滾動(dòng)訓(xùn)練來(lái)寫(xiě)大寫(xiě)字母，依靠收縮的軀干的肌肉和撐地的腳支撐身體平衡，一次10min左右；

（4）仰臥，雙腳離開(kāi)墊子，膝與髖彎曲90°，骨盆在中立位，手臂放在身體兩側(cè)。吸氣時(shí)準(zhǔn)備，呼氣時(shí)將身體卷起來(lái)至肩胛下角離開(kāi)墊子，手臂同時(shí)抬起至肩膀水平高度。讓身體保持在這個(gè)高度上來(lái)做手臂的上下擺動(dòng)作（拍打），配合呼吸，呼氣擺動(dòng)5次；然后呼氣再擺動(dòng)5次，維持8-10次呼氣。

1.4、療效評(píng)定

在實(shí)驗(yàn)前和實(shí)驗(yàn)結(jié)束后由同一名康復(fù)治療師對(duì)對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行療效評(píng)定，具體評(píng)定包括：（1）步行功能評(píng)定采用Holden步行功能量表；（2） 通過(guò)Sheihk評(píng)分測(cè)定患者軀體功能；（3）通過(guò)Zebris橢圓和中心平衡數(shù)據(jù)評(píng)定患者平衡能力。

2、研究結(jié)果與分析

2.1、對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組治療前后腦卒中患者Holden能力對(duì)比

由表1可知，治療前對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組無(wú)顯著性差異（P>0.05）,對(duì)照組、實(shí)驗(yàn)組治療前后Holden評(píng)分均具有顯著性差異（P<0.05，p<0.05）；治療后對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組評(píng)分也具有顯著性差異（P<0.01）。證明核心肌群訓(xùn)練能改善患者Holden評(píng)分，即提高患者步行能力，并且核心肌群訓(xùn)練結(jié)合基礎(chǔ)訓(xùn)練對(duì)康復(fù)效果更好。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組治療前后Holden評(píng)分

2.2、對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組治療前后腦卒中患者Holden能力對(duì)比

由表2可知，治療前對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組Sheihk評(píng)分無(wú)顯著性差異（P>0.05），對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組治療前后Sheihk評(píng)分均有顯著性差異（P<0.05）。治療后，對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組評(píng)分也有顯著性差異（P<0.01）。Sheihk評(píng)分反應(yīng)了患者從臥位到站位，站位到坐位的能力，核心肌群訓(xùn)練能強(qiáng)化軀干轉(zhuǎn)移的能力，增加患者對(duì)于四肢的控制力。因此該評(píng)分的提高證明了核心肌力訓(xùn)練對(duì)患者摔跤風(fēng)險(xiǎn)有降低作用，并且核心肌群訓(xùn)練結(jié)合基礎(chǔ)訓(xùn)練對(duì)康復(fù)效果更好。

表2 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組治療前后Sheihk評(píng)分

2.3、治療后對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組Zebris橢圓和中心平衡數(shù)據(jù)

測(cè)定時(shí)患者雙腳與肩同寬，雙腳呈40°-60°夾角站立，雙手自然下垂，眼睛看向水平方向?；颊叽藭r(shí)穩(wěn)態(tài)能夠反映人體的平衡功能程度，能夠在一定程度上反映軀干控制能力的高低。由表3.3可以看出，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組相比，其壓力中心軌跡總長(zhǎng)、中心橢圓面積、中心橢圓橫徑、縱經(jīng)數(shù)值整體較低，均有顯著性差異（P<0.05），且實(shí)驗(yàn)組標(biāo)準(zhǔn)差低于對(duì)照組，證明在起立狀態(tài)下實(shí)驗(yàn)組穩(wěn)定性較對(duì)照組更強(qiáng)，擺動(dòng)幅度較小。這是由于患者由于在起立狀態(tài)身體不自主運(yùn)動(dòng)，患側(cè)核心肌群肌力的缺失，導(dǎo)致健側(cè)在起立的壓力比重大，最后導(dǎo)致中心向健側(cè)偏移。因此證明，加強(qiáng)患側(cè)軀干控制能力能夠減少患者在起立時(shí)搖擺的幅度。

表3 起立狀態(tài)下壓力中心軌跡總長(zhǎng)與橢圓面積對(duì)比（mm）

通過(guò)以上數(shù)據(jù)可以得出，實(shí)驗(yàn)組在經(jīng)過(guò)核心肌群訓(xùn)練之后，對(duì)自身的本體感覺(jué)功能的改善有了較為明顯的改變，使得患者不僅僅增強(qiáng)了核心區(qū)肌肉的收縮力量，更多的是增加了軀干的平穩(wěn)性，尤其在姿勢(shì)狀態(tài)轉(zhuǎn)換中，實(shí)驗(yàn)組中心軌跡的偏移優(yōu)于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組患者本體感覺(jué)恢復(fù)優(yōu)于對(duì)照組。

2.4、討論

綜上可以看出，患者在傳統(tǒng)的康復(fù)治療的基礎(chǔ)上再輔以核心肌群的訓(xùn)練，能夠有效增強(qiáng)患者核心穩(wěn)定性，從而能有效地改善患者運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)，降低跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。研究表明，核心穩(wěn)定性訓(xùn)練能夠提高人體在非穩(wěn)態(tài)的的控制能力，增強(qiáng)平衡能力和增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)功能，提高運(yùn)動(dòng)成績(jī)，預(yù)防運(yùn)動(dòng)損傷。對(duì)于腦卒中患者而言，四肢運(yùn)動(dòng)平穩(wěn)的基礎(chǔ)是身體的核心的控制能力。腦卒中患者在進(jìn)行康復(fù)治療后，47%～76%的圍出院患者生活自理能力和達(dá)到部分和完全獨(dú)立，然而患者仍存在著很高的跌倒率，有研究表明發(fā)現(xiàn)患者在返回社區(qū)時(shí)跌倒的比率為37.5%-73%，圍出院患者經(jīng)康復(fù)治療后回歸家庭，其跌倒主要發(fā)生在室內(nèi)行走、輪椅—床、床—輪椅和沐浴的過(guò)程中。說(shuō)明提高患者的平衡步行能力能夠有效地預(yù)防患者跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。本研究表明，通過(guò)增加對(duì)核心肌力的訓(xùn)練可以提高患者下肢力量以及穩(wěn)定性，從而提高患者對(duì)于自身控制能力，且降低了圍出院患者跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。

實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明核心肌群的訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者站立平衡穩(wěn)定、步行平衡，日常功能的穩(wěn)定有著積極的改善。核心肌群訓(xùn)練是加強(qiáng)患者平衡能力、軀體運(yùn)動(dòng)的控制能力和步行能力的一種有效途徑，從而降低腦卒中患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)加強(qiáng)患者平衡能力和本體感受覺(jué)系統(tǒng)的聯(lián)系，逐步建立患者步行的自信心。Panjabi提出“核心穩(wěn)定性”和“三亞系模型”理論，認(rèn)為脊柱的穩(wěn)定性系統(tǒng)由被動(dòng)亞系、主動(dòng)亞系和神經(jīng)控制亞系三個(gè)部分組成。運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)專(zhuān)家willson等認(rèn)為核心穩(wěn)定性能夠預(yù)防脊柱由于彎曲而導(dǎo)致的的受傷，提高脊柱部位的平衡能力。軀干核心肌群雖是雙側(cè)支配，但卒中后由于臥床所致肌肉失用、大腦雙側(cè)整合功能障礙、非偏癱側(cè)過(guò)緊張模式構(gòu)筑化等原因，可導(dǎo)致雙側(cè)核心肌群功能損傷、協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)障礙。核心肌群訓(xùn)練能夠加強(qiáng)患者對(duì)于軀干控制能力的感知覺(jué)。研究顯示核心肌群訓(xùn)練較常規(guī)訓(xùn)練能更好地改善軀干控制能力，且軀干控制能力增強(qiáng)后其下肢功能及步行能力也同時(shí)得到進(jìn)一步改善。在腦卒中患者步行中，下肢和軀體不夠強(qiáng)或者穩(wěn)定性不夠好,其根源就在于他們不能在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī) 合理地利用各個(gè)環(huán)節(jié)形成一個(gè)動(dòng)態(tài)的力量傳導(dǎo)序列。在訓(xùn)練過(guò)程中,肌肉的動(dòng)員也需要按照“從里到外”的原則,保證局部穩(wěn)定肌首先被動(dòng)員,然后才是整體穩(wěn)定肌、整體運(yùn)動(dòng)動(dòng)作的基本，因此本研究可在現(xiàn)實(shí)中加以運(yùn)用。核心穩(wěn)定性訓(xùn)練，主要是通過(guò)建立一個(gè)穩(wěn)定的核心區(qū)域，從而使身體在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中力量的產(chǎn)生、傳遞等達(dá)到最佳，以此來(lái)提高運(yùn)動(dòng)成績(jī)和幫助身體功能的康復(fù)。通過(guò)核心肌群的訓(xùn)練，能夠使得腦卒中患者協(xié)調(diào)上下肢的發(fā)力，使力量產(chǎn)生、傳遞和控制達(dá)到人體的可控范圍之內(nèi)，從而提高患者在非穩(wěn)態(tài)下的姿勢(shì)控制的能力，增強(qiáng)平衡能力，更好地訓(xùn)練患者深層的小肌肉群，協(xié)調(diào)各個(gè)肌群的力量輸出，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)機(jī)能，預(yù)防運(yùn)動(dòng)損傷。

在傳統(tǒng)的康復(fù)之中加入核心肌群的訓(xùn)練對(duì)使得腦卒中患者背部肌群肌力增加，脊柱的控制能力增強(qiáng)，下肢的穩(wěn)定性提升，預(yù)防非自主運(yùn)動(dòng)和增強(qiáng)協(xié)調(diào)性，能夠有效地提高患者對(duì)于自身的穩(wěn)定性，增強(qiáng)患者站立和起立的平衡性，提高了患者的軀干控制能力，為圍出院患者回歸社會(huì)奠定了基礎(chǔ)。有研究發(fā)現(xiàn)，在康復(fù)治療中加入核心肌群的訓(xùn)練TCT、FIM、FMA、BBS及FAC評(píng)分有所變化，并且以有核心區(qū)鍛煉的組別改善幅度顯著優(yōu)于沒(méi)有核心訓(xùn)練組，表明在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上輔以核心穩(wěn)定性訓(xùn)練，能進(jìn)一步促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)功能改善，這同本研究結(jié)果一致，證明了核心肌群訓(xùn)練對(duì)改善患者下肢穩(wěn)定性的重要性。因此對(duì)于符合要求的腦卒中患者，可針對(duì)不同的康復(fù)治療期加入核心肌群的訓(xùn)練方法，幫助患者建立平衡和增強(qiáng)自身的控制能力。所以核心肌群訓(xùn)練對(duì)圍出院腦卒中患者康復(fù)有積極意義。除此之外，也有研究證明核心肌群的訓(xùn)練對(duì)患者其余部位控制能力的提高也有幫助作用，因此對(duì)核心肌群的訓(xùn)練不容忽視。

3、結(jié)論

核心肌群的訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者的功能恢復(fù)有著十分顯著的幫助，對(duì)于提高患者的站立平衡穩(wěn)定、步行平衡、日常功能的穩(wěn)定性有著積極的影響，可以應(yīng)用于臨床腦卒中患者的康復(fù)方案之中。