李 麗，盧 山，管 艷，王哲蕓

冠狀動脈搭橋術(shù)即為冠狀動脈旁路移植術(shù)，是目前治療冠心病最有效的手術(shù)方法，與一般手術(shù)病人不同，冠狀動脈旁路移植術(shù)病人同時受到手術(shù)應(yīng)激和取血管肢體功能完整性的破壞[1-3]。因此，部分病人無法進(jìn)行術(shù)后早期下床活動，但早期下床活動是快速康復(fù)外科術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容之一，減少病人臥床時間可s有效提高病人預(yù)后。有研究顯示，冠狀動脈旁路移植術(shù)后病人在疾病狀況允許的前提下，早期下床活動可有效減少肺部感染、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生概率，同時也能提高病人協(xié)調(diào)能力和自理能力[4-5]。因此，冠狀動脈旁路移植術(shù)后病人早期下床活動是康復(fù)護(hù)理中較為關(guān)鍵的部分，為了明確目前臨床冠狀動脈旁路移植術(shù)后病人首次下床活動時間，分析影響病人早期下床活動的相關(guān)因素，本研究對本院收治的行冠狀動脈旁路移植手術(shù)病人進(jìn)行回顧性分析?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽樣法選取2019年1月—2020年8月本院收治的行冠狀動脈旁路移植術(shù)病人144例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①病人均經(jīng)臨床診斷為冠心??；②病人均初次行冠狀動脈旁路移植術(shù)；③病人具備基本的中文讀寫能力，且可正常進(jìn)行溝通交流表達(dá)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病人同時行其他心臟手術(shù)；②病人有急診入院；③病人圍術(shù)期心搏驟停；④病人術(shù)后有嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；⑤病人有精神障礙、溝通障礙或語言障礙。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料 采用自行設(shè)計的調(diào)查表統(tǒng)計病人一般資料，包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、體質(zhì)指數(shù)(BMI)等。

1.2.2 疾病資料 收集病人疾病相關(guān)資料，包括既往史、病程時間等。

1.2.3 手術(shù)資料 收集病人手術(shù)相關(guān)資料，包括血管橋選擇、手術(shù)時間、導(dǎo)尿管拔除時間、術(shù)后首次直腿抬高時間、取血管肢體腫脹、取血管肢體切口水皰。

1.2.4 下肢肌力評級 采用英國醫(yī)學(xué)研究理事會(Medical Research Council，MRC)量表[6]，將肌力分為6級，0級：肌力完全喪失；1級：肌肉輕微收縮，無肢體運(yùn)動；2級：可在床上平行移動，但不能抬起；3級：肢體能抬離床面，但不能對抗阻力的運(yùn)動；4級：肢體能對抗阻力的運(yùn)動，但肌力減弱；5級：肌力正常，該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.88，重測信度0.81～0.90。

1.2.5 自我效能 采用一般自我效能量表(General Self-efficacy Scale,GSES)[7]評價，量表共包含10個條目，受試者根據(jù)實際情況進(jìn)行評分，每個條目計1～4分，總分越高說明病人自我效能感越高，該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.90，重測信度0.87～0.92。

1.2.6 靜息痛及疲勞狀況 均采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale,VAS)由Scohtt和Huskisson提出[8],常用來評估病人當(dāng)前或者過去24 h內(nèi)的疼痛強(qiáng)度,滿分10分，分?jǐn)?shù)越高病人疼痛越劇烈。評價疲勞狀況時病人根據(jù)自己的主觀感受在刻度上標(biāo)出自己的疲勞程度，刻度由左至右分別為0～10分。0～2分為Ⅰ級：無疲勞感，睡眠需求時間處于正常水平；3～4分為Ⅱ級：偶有疲勞感，睡眠需求時間延長3～6 h；5～6分為Ⅲ級：有困乏感，睡眠需求時間延長7～8 h；7～8分為Ⅳ級，表示疲勞乏力感，睡眠需求時間9～10 h；9～10分為Ⅴ級，表示懶言，總睡眠需求時間超過18 h。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.94，重測信度0.88～0.97。

1.3 研究方法 病人一般資料和疾病資料在術(shù)前完成填寫，手術(shù)相關(guān)資料在病人完成手術(shù)后回到病房進(jìn)行填寫，考慮到病人術(shù)后不適，病人自我效能感可在術(shù)后24 h后進(jìn)行評價，術(shù)后24 h及48 h評定病人下肢肌力，靜息痛及疲勞狀況均在術(shù)后24 h評定，調(diào)查前先向病人說明調(diào)查目的和方法，取得病人同意后進(jìn)行填寫，并當(dāng)場收回問卷。

2 結(jié)果

2.1 冠狀動脈旁路移植術(shù)病人一般資料(見表1)

表1 冠狀動脈旁路移植術(shù)后病人一般資料

2.2 冠狀動脈旁路移植術(shù)后病人早期下床情況 病人首次下床時間為(29.56±8.41)h，具體情況見表2。

表2 冠狀動脈旁路移植術(shù)后病人早期下床情況

2.3 影響冠狀動脈旁路移植術(shù)后病人早期下床活動的單因素分析(見表3)

表3 影響冠狀動脈旁路移植術(shù)后病人早期下床活動的單因素分析

2.4 自變量賦值(見表4)

表4 自變量賦值

2.5 影響冠狀動脈旁路移植術(shù)后病人早期下床活動的多因素Logistic回歸分析(見表5)

表5 影響冠狀動脈旁路移植術(shù)后病人早期下床活動的多因素Logistic回歸分析

3 討論

冠狀動脈旁路移植術(shù)是冠心病非常常見的治療方式，行冠狀動脈旁路移植術(shù)的病人在全麻下進(jìn)行氣管插管、胸骨正中切口，同時游離血管備用，可有效改善病人心肌缺血癥狀、解除或緩解心絞痛癥狀、防止心肌梗死等[9-10]。但由于手術(shù)的復(fù)雜性，給病人帶來較大的應(yīng)激障礙，不利于病人預(yù)后，因此術(shù)后盡早下床活動被認(rèn)為是促進(jìn)病人疾病康復(fù)的重要環(huán)節(jié)之一。早期下床活動的優(yōu)點(diǎn)諸多，主要為：早期下床活動可明顯改善病人冠狀動脈血流量，增加左心輸出量，改善全身血液供應(yīng)；早期下床活動還能提高病人肺部功能，改善肺通氣和肺換氣，預(yù)防肺部并發(fā)癥發(fā)生；并且，早期下床活動還有利于胃腸功能的恢復(fù)，促進(jìn)病人食欲，并減少下肢深靜脈血栓發(fā)生的可能。

國外研究顯示，98.9%冠狀動脈旁路移植術(shù)后病人可以在術(shù)后第1天于床邊或座椅上進(jìn)行主動的肢體活動，82.5%的病人術(shù)后第4天可以在病房內(nèi)獨(dú)立行走[11-13]。但在國內(nèi)人均床護(hù)比較低，護(hù)理人員人力資源不足，往往難以實現(xiàn)病人早期下床活動的護(hù)理目標(biāo)，在本研究中冠狀動脈旁路移植術(shù)后病人首次下床活動時間為(29.56±8.41)h，首次下床時間在術(shù)后24 h內(nèi)僅占8.3%(12/144)，且多數(shù)病人首次下床活動時間在30 min以內(nèi)，下床活動距離不超過10 m。與國外研究差距較大，通過統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)影響冠狀動脈旁路移植術(shù)后病人早期下床活動的相關(guān)因素有以下幾點(diǎn)。

3.1 血管橋的選擇 本研究結(jié)果顯示，選擇橈動脈或(和)乳內(nèi)動脈作為血管橋的病人平均臥床時間為(28.56±6.71)h，選擇單肢大隱靜脈、橈動脈或(和)乳內(nèi)動脈的病人平均臥床時間為(33.52±5.16)h，而選擇雙肢大隱靜脈、橈動脈或(和)乳內(nèi)動脈的病人平均臥床時間最長，需(34.11±6.55)h，說明單純采用橈動脈或(和)乳內(nèi)動脈作為血管橋進(jìn)行冠狀動脈旁路移植病人術(shù)后下床活動所需時間最短。但有研究表明，乳內(nèi)動脈會增加切口出血、切口愈合不良及術(shù)后呼吸功能受損的風(fēng)險，而橈動脈獲取較為復(fù)雜，手術(shù)失敗風(fēng)險加大[14]。因此，臨床上單獨(dú)應(yīng)用乳內(nèi)動脈或橈動脈作為血管橋較少，所以護(hù)理人員針對采用單肢或雙肢大隱靜脈或(和)乳內(nèi)動脈作為血管橋的病人需多加護(hù)理，積極對病人進(jìn)行風(fēng)險護(hù)理和功能鍛煉，爭取早期下床鍛煉。本研究結(jié)果與Labropoulos等[15]研究結(jié)論一致。

3.2 術(shù)后靜息疼痛 本研究結(jié)果顯示，冠狀動脈旁路移植病人術(shù)后多處于中、重度疼痛，病人術(shù)后24 h內(nèi)處于輕度疼痛臥床時間最短，為(26.59±7.31)h，而中、重度疼痛病人臥床時間依次延長，分別在(29.91±6.33)h和(34.22±5.75)h。Alizadeh-Ghavidel等[16]研究顯示，術(shù)后存在靜息痛的病人更懼怕下床活動，病人擔(dān)心下床活動會增加疼痛感，進(jìn)而更加延長了病人臥床時間。本研究結(jié)果與其相同，因此在臨床上考慮存在術(shù)后靜息痛的病人應(yīng)加強(qiáng)疼痛干預(yù)，如術(shù)前疼痛宣教、術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵、口服用藥和心理干預(yù)，優(yōu)化疼痛護(hù)理方案，促進(jìn)病人早期下床活動。

3.3 術(shù)后疲勞狀況 本研究多元線性回歸分析結(jié)果說明，術(shù)后疲勞狀況越嚴(yán)重病人術(shù)后臥床時間越長，其原因可能為疲勞加重了病人術(shù)后不適感，降低了病人下床活動的依從性，從而延長了病人首次下床活動時間。

3.4 術(shù)后首次直腿抬高時間、下肢肌力評級 本研究結(jié)果顯示，71.5%冠狀動脈旁路移植病人術(shù)后直腿抬高時間在24 h后，但術(shù)后首次直腿抬高時間在24 h以內(nèi)的病人首次下床活動時間更短，且術(shù)后下肢肌力達(dá)到4級病人術(shù)后臥床時間最短，僅為(27.16±8.35)h，提示術(shù)后首次直腿抬高時間影響病人早期下床活動時間，肌力評級越高的病人臥床時間越短。以往研究顯示，術(shù)后首次直腿抬高時間影響早期下床活動時間，可能與病人股四頭肌肌力的恢復(fù)進(jìn)程有關(guān)，即首次直腿抬高時間越早，股四頭肌肌力恢復(fù)越快，首次下床時間越早[17-18]。本研究結(jié)果與其相同，因此在臨床中，對于術(shù)后清醒病人在疾病允許的前提下應(yīng)鼓勵病人進(jìn)行床上肢體訓(xùn)練，幫助病人練習(xí)主動直腿抬高訓(xùn)練，加速股四頭肌肌力恢復(fù)，尤其是肌力恢復(fù)到4級的病人，應(yīng)鼓勵病人早期下床。

3.5 取血管肢體腫脹、肢體切口水皰 取血管部位腫脹和切口有水皰是冠狀動脈旁路移植術(shù)后常見的并發(fā)癥，其可能發(fā)生的原因有：病人存在低蛋白血癥、心腎功能不全等均可導(dǎo)致靜脈血栓的形成，或病人術(shù)后存在積液排出不暢或局部感染。并發(fā)癥的發(fā)生嚴(yán)重延長了病人治療時間、并延長了病人術(shù)后早期下床活動時間[19]。因此，臨床上應(yīng)警惕病人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，并給予抬高取血管肢體、穿彈力襪、加壓干預(yù)等針對性護(hù)理，促進(jìn)病人血液回流。

3.6 術(shù)后自我效能 目前，關(guān)于手術(shù)病人自我效能相關(guān)研究中探討了自我效能與下床活動距離、下肢活動頻率及次數(shù)的關(guān)系，即自我效能可以促進(jìn)病人早期下床活動[20]。本研究結(jié)果與其相同，在本研究中術(shù)后病人自我效能感評分越高病人術(shù)后臥床時間越短，導(dǎo)致其發(fā)生的原因可能為：自我效能可改變病人個人行為，增強(qiáng)病人應(yīng)對方式，提高病人治療信心，另外自我效能感程度較高的病人對自己完成功能訓(xùn)練的自信心較高，下肢肌力水平恢復(fù)時間更快，下床活動時間也越早。因此，在臨床護(hù)理工作中應(yīng)鼓勵病人早期下床活動，提高病人康復(fù)信心和自我效能感。

綜上所述，冠狀動脈旁路移植術(shù)后24 h內(nèi)病人早期下床活動狀況占比較少，選擇橈動脈或(和)乳內(nèi)動脈旁路移植、靜息痛程度和疲勞狀況越輕、術(shù)后首次直腿抬高時間越早、無肢體腫脹和肢體切口水皰、下肢肌力較高及自我效能水平越高的病人術(shù)后首次下床時間越早。