劉永闖，曹秀芬，徐玉鎮(zhèn)，郁興彩，林 欽，李 岷

呼吸專科護(hù)士是經(jīng)過?？婆嘤?xùn)合格取得資質(zhì)證書的專業(yè)護(hù)士，其與一般護(hù)士相比，具備更高水平的呼吸系統(tǒng)疾病理論知識和實(shí)踐技能，能給呼吸系統(tǒng)疾病病人提供更高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)。據(jù)報(bào)告，英國呼吸?？谱o(hù)士的發(fā)展得到了英國胸科協(xié)會(British Thoracic Society,BTS)的大力支持，護(hù)士開始允許進(jìn)行自主做出臨床決策，進(jìn)行呼吸系統(tǒng)疾病病人的管理，對病人進(jìn)行隨訪并開具規(guī)定范圍的處方[1]。目前，我國對于呼吸?？谱o(hù)士的培養(yǎng)研究尚處于理論探索階段，各培訓(xùn)班培訓(xùn)內(nèi)容不統(tǒng)一，未形成規(guī)范的培養(yǎng)模式，導(dǎo)致不同地區(qū)培養(yǎng)出的呼吸?？谱o(hù)士能力參差不齊。崗位勝任力模型可以使護(hù)士的培訓(xùn)更有針對性，護(hù)士能崗匹配更有科學(xué)性[2-5]。因此，本研究將以呼吸?？谱o(hù)士崗位勝任力特征為基礎(chǔ)，結(jié)合呼吸?？谱o(hù)士崗位實(shí)際需求，構(gòu)建一套客觀、全面的呼吸專科護(hù)士崗位勝任力指標(biāo)評價(jià)體系，為呼吸專科護(hù)士的培訓(xùn)和考核提供參考工具。

1 方法

1.1 成立研究小組 研究小組共6名成員組成，其中包括4名呼吸?？谱o(hù)理專家(主任護(hù)師1人、副主任護(hù)師3人)、呼吸?？谱o(hù)士2人(均為主管護(hù)師)，且對呼吸專科護(hù)士和編制問卷方面均較為熟悉。4名護(hù)理專家負(fù)責(zé)統(tǒng)籌課題設(shè)計(jì)、運(yùn)作及與聯(lián)絡(luò)函詢專家，由2名呼吸?？谱o(hù)士查詢相關(guān)文獻(xiàn)，編制呼吸?？谱o(hù)士專家函詢表，選擇咨詢專家，發(fā)放和收集專家函詢表并進(jìn)行數(shù)據(jù)整理、錄入及分析，根據(jù)專家意見進(jìn)行指標(biāo)的篩選、修改及補(bǔ)充。

1.2 編制函詢問卷

1.2.1 查閱文獻(xiàn) 通過檢索Pubmed、EBSCO、SpringerLinker、中國知網(wǎng)、萬方等數(shù)據(jù)庫進(jìn)行查閱文獻(xiàn)，收集呼吸專科護(hù)士崗位勝任力的相關(guān)指標(biāo)內(nèi)容，檢索關(guān)鍵詞設(shè)定為“呼吸專科護(hù)士(respiratory specialty nurses)/?？谱o(hù)士或?qū)I(yè)護(hù)士(specialized nurses)/崗位勝任力(job competency model)/勝任力(competency),歸納整理檢索到的文獻(xiàn)中呼吸專科護(hù)士崗位勝任力特征。

1.2.2 擬定專家咨詢問卷 研究小組將文獻(xiàn)進(jìn)行整理、歸納、分析，初步形成4項(xiàng)一級指標(biāo)，10項(xiàng)二級指標(biāo)，49項(xiàng)三級指標(biāo)。各級指標(biāo)分別賦予分值，分值越高表示呼吸?？谱o(hù)士越需要具備此項(xiàng)能力。專家函詢問卷包含4個部分：①致專家的信，內(nèi)容包括研究目的、內(nèi)容及咨詢方法。②專家基本情況調(diào)查表。③基于洋蔥模型制訂呼吸?？谱o(hù)士的崗位勝任力評價(jià)指標(biāo)體系表，洋蔥模型將勝任素質(zhì)由內(nèi)到外概括為層層包裹的結(jié)構(gòu)，最核心的是個性/動機(jī)，然后向外依次展開為自我形象與價(jià)值觀、社會角色、態(tài)度、知識及技能。因此，初步擬定呼吸?？谱o(hù)士崗位勝任力模型指標(biāo)體系為3級：4個一級指標(biāo)，10個二級指標(biāo)，49個三級指標(biāo)，其中各級指標(biāo)重要性采用Likert 5級評分法(很不重要、不重要、一般重要、比較重要和很重要)，同時設(shè)置“是否同意”“修改意見”及“需增加項(xiàng)目” 欄。④專家自評表，包括專家的判斷依據(jù)及專家熟悉程度，其中內(nèi)容熟悉程度包含“呼吸?？谱o(hù)士”和“崗位勝任力”兩部分，內(nèi)容熟悉程度分為5級(很熟悉、比較熟悉、一般熟悉、不熟悉、很不熟悉)，判斷依據(jù)為3級(大、中、小)，包括理論分析(0.3，0.2，0.1)、工作經(jīng)驗(yàn)(0.5，0.4，0.3)、國內(nèi)外相關(guān)資料(0.1，0.1，0.1)和直觀感覺(0.1，0.1，0.1)4個部分。選取2名呼吸科專家(副主任護(hù)師)進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)，并對評價(jià)指標(biāo)語言描述進(jìn)行修飾。

1.3 專家函詢

1.3.1 函詢專家遴選 為了確保呼吸?？谱o(hù)士崗位勝任力指標(biāo)體系構(gòu)建的科學(xué)性、合理性，本研究采用Delphi法對評價(jià)指標(biāo)進(jìn)行二次專家函詢。專家入選標(biāo)準(zhǔn)：①從事呼吸疾病臨床護(hù)理或護(hù)理管理工作15年以上；②副高級以上職稱；③本科學(xué)歷及以上；④對本研究內(nèi)容熟悉并且同意參與專家函詢過程。根據(jù)Delphi法要求[6-7]，為了確保咨詢的效果，專家數(shù)量要保證在10～50人，本研究共選取咨詢專家23人。

1.3.2 專家咨詢實(shí)施 2019年7月采用微信、電子郵件的方式發(fā)送專家函詢表，并限定專家在1周內(nèi)完成并返回函詢表，第一輪專家咨詢結(jié)束后結(jié)合專家的意見進(jìn)行篩選、修改或刪除，得到第二輪專家函詢表。2輪專家咨詢結(jié)束后，指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)按照重要性賦值均值≥3.5分且變異系數(shù)≤0.25。

2 結(jié)果

2.1 專家積極性 第一輪共發(fā)放23份專家函詢表，有效回收21份，有效回收率為91.3%；第二輪共發(fā)放21份專家函詢表，有效回收21份，有效回收率為100.0%。第一輪有15名專家提出了建設(shè)性的修改意見，第二輪沒有意見提出。

2.2 專家權(quán)威性 專家權(quán)威性采用權(quán)威系數(shù)Cr表示，Cr=(Ca+Cs)/2，Ca為判斷系數(shù)，Cs為熟悉系數(shù)[8]。本研究Cr為0.959，其中Ca和Cs均值分別為0.971，0.948。

2.3 專家協(xié)調(diào)程度 兩輪咨詢各條目協(xié)調(diào)程度的變異系數(shù)分別為0.000～0.206，0.000～0.188，通過兩輪的專家函詢后，專家意見基本趨于一致，對于評價(jià)指標(biāo)的認(rèn)可一致性較高。經(jīng)過兩輪專家函詢，各級指標(biāo)肯德爾和諧系數(shù)分別為0.113～0.218，0.266～0.728，經(jīng)一致性檢驗(yàn)，均P<0.01。結(jié)果詳見表1。

表1 2輪咨詢專家意見的協(xié)調(diào)程度

2.4 專家咨詢修改意見 經(jīng)過兩輪的專家咨詢，依據(jù)指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)、專家意見，研究小組討論共修改了19個指標(biāo)，刪除了11個指標(biāo)，合并了3個指標(biāo)，增加了3個指標(biāo)。①一級指標(biāo)修訂內(nèi)容。有專家認(rèn)為二級指標(biāo)“特征與品質(zhì)”不能體現(xiàn)職業(yè)的相關(guān)性，為此將其修改為“職業(yè)態(tài)度與品質(zhì)”以突顯職業(yè)相關(guān)品質(zhì)。②二級指標(biāo)修訂內(nèi)容。根據(jù)專家建議，將“?？葡嚓P(guān)知識”修改為“專業(yè)知識”“醫(yī)學(xué)相關(guān)知識”內(nèi)容太廣泛，修改為“專業(yè)相關(guān)知識”“評判性思維與推斷能力”修改為“風(fēng)險(xiǎn)控制能力”；隨著呼吸康復(fù)廣泛關(guān)注，有研究指出呼吸康復(fù)是慢性呼吸疾病最具有成本效益的干預(yù)措施之一，且與藥物干預(yù)相比更有經(jīng)濟(jì)效益[9-10]，因此增加“呼吸康復(fù)技術(shù)”二級指標(biāo)；專家認(rèn)為“管理能力”和“教學(xué)能力”不屬于專業(yè)發(fā)展范疇，因此將調(diào)整到“專業(yè)技能”的范疇。③三級指標(biāo)修訂內(nèi)容。由于增加二級指標(biāo)“呼吸康復(fù)技術(shù)”，因此增加相應(yīng)的2個三級指標(biāo)“呼吸功能康復(fù)評定技術(shù)”和“呼吸功能康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)”；將“護(hù)理倫理學(xué)知識”和“醫(yī)學(xué)法律相關(guān)知識”合并為“醫(yī)學(xué)倫理及法律知識”“應(yīng)急能力”和“急救能力”合并為“應(yīng)急與急救能力”“職業(yè)生涯定向”和“自我規(guī)劃”合并為“職業(yè)定向及規(guī)劃”；有專家提出有些指標(biāo)是護(hù)士工作中的一項(xiàng)內(nèi)容而不是能力要求，因此刪除了“呼吸系統(tǒng)常見疾病相關(guān)知識”“基礎(chǔ)護(hù)理相關(guān)知識”“預(yù)防保健知識”“職業(yè)禮儀”“儀器使用技術(shù)”“健康宣教能力”“時間管理”“共情能力”和“人際關(guān)系管理”9個三級指標(biāo)；有專家提出“心理彈性”與“職業(yè)韌性”存在重合，因此刪除“心理彈性”“組織承諾”不屬于“個性特征”范疇，因此將其刪除；“管理能力”下增加一項(xiàng)“質(zhì)量管理”和“呼吸慢性病管理”2個三級指標(biāo)；其余均為文字表達(dá)修改。研究小組最終確立了呼吸專科護(hù)士崗位勝任力評價(jià)指標(biāo)體系，包括4個一級指標(biāo)、11個二級指標(biāo)、37個三級指標(biāo)，具體詳見表2。

表2 呼吸專科護(hù)士崗位勝任力評價(jià)指標(biāo)體系各指標(biāo)重要性評價(jià)

(續(xù)表)

3 討論

3.1 呼吸?？谱o(hù)士崗位勝任力評價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建具有科學(xué)性 本研究中兩輪專家函詢問卷有效回收率分別為91.3%和100.0%，說明專家對本研究參與的積極性較高，且本研究選取的23名專家來自不同省市，在地域上有一定的代表性；專家在呼吸領(lǐng)域工作均為15年以上，且主要的工作領(lǐng)域包括臨床護(hù)理、護(hù)理管理、護(hù)理教育等，專業(yè)領(lǐng)域較廣，工作經(jīng)驗(yàn)較豐富；同時，函詢專家中均為副高級及以上職稱，專家的權(quán)威系數(shù)為0.959，說明本研究具有較高的權(quán)威性。另外，協(xié)調(diào)性分析結(jié)果顯示，所有指標(biāo)變異系數(shù)和肯德爾和諧系數(shù)均在可接受范圍，說明專家意見一致性程度較好，專家函詢結(jié)果可信度較高。

3.2 呼吸?？谱o(hù)士崗位勝任力評價(jià)指標(biāo)內(nèi)容分析 本研究基于已有的文獻(xiàn)構(gòu)建的知識體系全面覆蓋了呼吸?？谱o(hù)士在工作中所必需的知識和能力要求，相較以往關(guān)于呼吸專科護(hù)士的知識和技能的要求，本研究在參考專家意見和相關(guān)文獻(xiàn)[1,11-12]的基礎(chǔ)上，增加了對呼吸?？谱o(hù)士呼吸慢性病肺康復(fù)相關(guān)知識、技能及管理的評估，重視呼吸?？谱o(hù)士對慢性病管理水平。最終，本研究確定理論知識、專業(yè)技能、職業(yè)態(tài)度與特征和專業(yè)發(fā)展4個一級指標(biāo)，完整的涵蓋了呼吸專科護(hù)士應(yīng)該具備的勝任素質(zhì)。這與洋蔥模型理論基本相符[13-14]，洋蔥理論認(rèn)為個人的勝任素質(zhì)由內(nèi)而外是層層包裹的結(jié)構(gòu)，最核心部分是動機(jī)，然后向外分別為個性、自我形象與價(jià)值觀、態(tài)度、知識、技能。越向外層，是越容易培養(yǎng)和評價(jià)的顯性勝任力，越向內(nèi)層是越不容易改變和發(fā)展的隱性勝任力。

本研究結(jié)果顯示，呼吸專科護(hù)士崗位勝任力4個一級指標(biāo)的權(quán)重分別為0.437(專業(yè)技能)>0.312(專業(yè)發(fā)展能力)>0.188(職業(yè)態(tài)度與特征)>0.063(理論知識)，提示專業(yè)技能是評價(jià)呼吸?？谱o(hù)士崗位勝任力的重要內(nèi)容，這與以往專科護(hù)士調(diào)查研究結(jié)果基本一致[15-16]。這與臨床工作的性質(zhì)有密切關(guān)系，呼吸科老年病人較多，病情復(fù)雜，護(hù)士需要及時發(fā)現(xiàn)病情變化并能立即給予正確的處理，將風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率降至最低，保證病人安全；同時，呼吸慢性病管理水平普遍偏低，亟需提高呼吸科護(hù)士呼吸慢性病的管理能力，這對呼吸專科護(hù)士專業(yè)技能也提出了較高的要求。研究結(jié)果還顯示，專家對顯性勝任力權(quán)重與隱形勝任力的權(quán)重占比均為50%，說明專業(yè)發(fā)展能力、職業(yè)態(tài)度與特征隱性勝任力與專業(yè)技能、理論知識顯性勝任力具有同等重要性，專業(yè)技能和理論知識是“基準(zhǔn)勝任力特征”，是呼吸專科護(hù)士必須具備的素質(zhì)；而職業(yè)素養(yǎng)、個性特征、科研創(chuàng)新和職業(yè)規(guī)劃是“鑒別勝任力”，是呼吸?？谱o(hù)士顯性勝任力產(chǎn)生效能的內(nèi)在動力，其決定了護(hù)士在工作崗位上長遠(yuǎn)的表現(xiàn)[17]。呼吸專科護(hù)士崗位勝任力模型可以明確優(yōu)秀護(hù)士所具備的勝任素質(zhì)，為護(hù)士明確了努力的方向，有利于護(hù)士崗位勝任素質(zhì)的提高。對于呼吸?？谱o(hù)士的培訓(xùn)來講，目前培訓(xùn)內(nèi)容大多以專業(yè)技能培訓(xùn)為主，對內(nèi)在的職業(yè)素養(yǎng)、個性特征以及科研創(chuàng)新上的關(guān)注還需加強(qiáng)。

4 小結(jié)

本研究初步構(gòu)建出呼吸?？谱o(hù)士崗位勝任力指標(biāo)體系，包括理論知識、專業(yè)技能、職業(yè)態(tài)度與特征、專業(yè)發(fā)展4個一級指標(biāo)，11個二級指標(biāo)，37個三級指標(biāo)，涵蓋了該崗位護(hù)士所需要的勝任素質(zhì)，為開展呼吸?？谱o(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)及考核提供客觀的量化依據(jù)。本研究模型指標(biāo)涵蓋全面、細(xì)致，貼近臨床應(yīng)用，具有較強(qiáng)的可操作性，但是目前僅處于初級階段，下一步將通過臨床應(yīng)用研究驗(yàn)證其適用性和科學(xué)性，并對不足之處進(jìn)行修正。