曹春平，王延芳，董夢圓

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展進(jìn)程的推進(jìn)，我國居民生活水平明顯提高，營養(yǎng)過剩問題較多，糖尿病(DM)等代謝性患病人數(shù)持續(xù)增長，2015年—2017年，我國成人DM患病率已達(dá)12.2%，其中2型糖尿病(T2DM)占比較大，在DM的膳食營養(yǎng)干預(yù)管理中，一般需要控制能量的攝入，推薦15%～20%的蛋白質(zhì)占比[1]。肺結(jié)核(PTB)是一種慢性消耗性傳染病，病人常表現(xiàn)出食欲下降、胃腸吸收功能不足和營養(yǎng)不良相關(guān)癥狀，而且結(jié)核病人常出現(xiàn)的低熱癥狀也會加快病人的消耗，使其營養(yǎng)情況進(jìn)一步惡化，所以結(jié)核病人常需要補(bǔ)充大量的能量物質(zhì)[2]。由于DM病人的免疫力較差，與正常人相比，活動性PTB的發(fā)病率可增加至3倍，其中性別、體質(zhì)指數(shù)(BMI)及DM確診時間等因素對其有重要影響，肺結(jié)核合并糖尿病病人(PTB-DM)由于PTB本身的營養(yǎng)消耗問題以及DM病人的代謝紊亂等原因，常發(fā)生營養(yǎng)不良，其發(fā)病率可達(dá)60%上下，對于PTB病人的病情控制產(chǎn)生不利影響，容易造成PTB的初次治療失敗，其中蛋白質(zhì)缺乏造成的營養(yǎng)不良占比較大，所以蛋白質(zhì)相關(guān)的營養(yǎng)膳食管理對于PTB-DM的疾病控制和預(yù)后有著重要影響[3]。有證據(jù)顯示，在能量保持的基礎(chǔ)上添加1～1.5 g/(kg·d)蛋白質(zhì)攝入可以促進(jìn)疾病好轉(zhuǎn)[4]，現(xiàn)有以下實(shí)驗(yàn)探究PTB-DM病人不同蛋白質(zhì)膳食方案的干預(yù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從本科2018年8月—2020年8月接診的肺結(jié)核合并糖尿病病人中選取研究對象107例，用擲幣法將其分為對照組和觀察組，其中對照組53例，男40例，女13例；年齡18～75(55.87±11.93)歲；血糖控制方法有單純口服降糖藥20例，加用胰島素注射33例；體質(zhì)指數(shù)(BMI)16～30(22.98±3.22)kg/m2。觀察組54例，男42例，女12例；年齡18～75(56.40±12.05)歲；BMI 16～30(22.74±3.16)kg/m2；血糖控制方法有單純口服降糖藥23例，加用胰島素注射31例。兩組病人年齡、性別、病程等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①同時符合PTB和DM相關(guān)診斷[5-6]；②可以經(jīng)口進(jìn)食；③愿意配合且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重DM并發(fā)癥；②血液、免疫系統(tǒng)疾病引發(fā)的貧血等；③合并有惡性腫瘤；④因?yàn)槲改c疾病引發(fā)營養(yǎng)不良；⑤肝腎功能不全。本研究已經(jīng)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 為兩組病人進(jìn)行疾病相關(guān)知識的宣教，遵醫(yī)囑采取相應(yīng)的干預(yù)措施，為病人制定個體化營養(yǎng)膳食管理方案，必要時求助營養(yǎng)科醫(yī)師。①計(jì)算每個病人膳食的基礎(chǔ)熱量。首先計(jì)算病人標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)，40歲及以上病人為身高(cm)-105，其他病人為身高(cm)-100。然后計(jì)算BMI值，并根據(jù)下表計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重能量攝入并乘以110%為PTB-DM消耗，單位為kcal/(kg·d)(1 kcal=4.1 kJ)，病人體溫每上升1 ℃，總能量增加13%。②根據(jù)病人情況計(jì)算蛋白質(zhì)攝入量，對照組標(biāo)準(zhǔn)為1.0 g/(kg·d)，觀察組標(biāo)準(zhǔn)為1.5 g/(kg·d)。③根據(jù)上述計(jì)算結(jié)果和病人喜好制定相應(yīng)食譜。

表1 病人個體化營養(yǎng)膳食管理標(biāo)準(zhǔn) 單位：kcal/(kg·d)

1.3 觀察指標(biāo) ①糖脂代謝水平：干預(yù)前后分別抽取兩組病人清晨空腹靜脈血6 mL，測定其空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL)及高密度脂蛋白(HDL)水平，從用餐第一口食物開始計(jì)時，測定其餐后2 h血糖(2 hPBG)值。②人體測量指標(biāo)：干預(yù)前后測量兩組病人體重、三頭肌皮褶厚度(TSF)、上臂肌圍(AMC)，記錄體重丟失率=[(干預(yù)后體重-干預(yù)前體重)/干預(yù)前體重]×100%。③氧化應(yīng)激水平：兩組病人干預(yù)前后各抽取清晨空腹靜脈血5 mL，檢測其中超氧化物歧化酶(SOD)、血清維生素C(VC)、血清維生素E(VE)及丙二醛(MDA)水平。

表3 兩組病人干預(yù)前后人體測量指標(biāo)比較

2 結(jié)果

3 討論

與單純的的PTB和DM病人相比，PTB-DM病人在治療過程中的營養(yǎng)風(fēng)險增加，更容易導(dǎo)致營養(yǎng)不良和藥物損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，使得抗結(jié)核治療的預(yù)后變差，不利于病人病情的干預(yù)和管理[7]。PTB和DM可以相互影響，其中不同嚴(yán)重程度的DM病人中PTB患病率最高可達(dá)36%，PTB病人中也有16%左右并發(fā)有DM[8-9]。其中DM病人由于糖和脂肪代謝紊亂，使體內(nèi)能量過剩并降低組織抵抗力，使體內(nèi)環(huán)境更利于結(jié)核桿菌生存，而且DM病人免疫功能下降，更易感染，此外DM的微血管和周圍神經(jīng)病變使肺部環(huán)境變差，更易導(dǎo)致結(jié)核病發(fā)生，而PTB病人的感染癥狀會加重胰島細(xì)胞負(fù)擔(dān)并且使胰高血糖素水平上升，加重DM病人病情，而且諸多抗結(jié)核藥物容易引起腎功能損傷，促進(jìn)糖代謝紊亂[10]。所以兩病共同治療的基礎(chǔ)是營養(yǎng)干預(yù)，控制食物總體熱量并調(diào)整蛋白質(zhì)等物質(zhì)的比例可以同時滿足兩者的營養(yǎng)需求，有利于病人的恢復(fù)[11]。

DM病人由于糖代謝紊亂等因素的影響，會導(dǎo)致包括糖脂代謝在內(nèi)一系列內(nèi)分泌物過程的異常，而PTB病人的感染等情況又會加重此過程，使得病人血糖和血脂水平上升，但是PTB病人消耗性疾病的特點(diǎn)，血脂水平上升不如血糖水平明顯[12-13]。在PTB的病理過程中，由于發(fā)熱感染情況的發(fā)生，蛋白質(zhì)為主的營養(yǎng)物質(zhì)的消耗量顯著增加，在臨床上常用體重、TSF、AMC等相關(guān)指標(biāo)用作評價PTB病人的治療效果[14-15]。干預(yù)后觀察組體重、TSF、AMC、體重丟失率均優(yōu)于對照組，提示經(jīng)基礎(chǔ)熱量+1.5 g/(kg·d)的蛋白質(zhì)攝入量可有效降低病人體重下降情況，改善營養(yǎng)狀態(tài)。PTB病人因機(jī)體呈高分解代謝特點(diǎn)，大量瘦體組織遭受分解，蛋白質(zhì)供能達(dá)到總能量消耗的15%以上甚至高達(dá)25%～30%，極易出現(xiàn)負(fù)氮平衡。據(jù)報告在PTB病人中，有38%病人并發(fā)低蛋白血癥，蛋白質(zhì)分解的主要終產(chǎn)物是尿素氮(BUN)，當(dāng)機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)時，蛋白質(zhì)分解增加，BUN合成增多，血漿BUN水平可增高，其變化可直接反映機(jī)體蛋白質(zhì)代謝情況[16]。通過基礎(chǔ)熱量+1.5 g/(kg·d)的蛋白質(zhì)攝入量干預(yù)可以有效增加神經(jīng)肽Y和飽食激素等物質(zhì)的分泌，促使病人減少包括果糖在內(nèi)其他食物的攝入，可快速補(bǔ)充機(jī)體所消耗的蛋白質(zhì)，有效緩解蛋白質(zhì)進(jìn)行性分解過程，減低體重丟失程度，糾正營養(yǎng)不良事件的發(fā)生[17]。

在PTB病人的病灶中，由于結(jié)核分枝桿菌的作用，往往會產(chǎn)生過量的氧化自由基超出人體自身的調(diào)節(jié)能力，發(fā)生氧化應(yīng)激反應(yīng)[18-19]。其中PTB-DM病人胰島功能受損，使得線粒體偶聯(lián)反應(yīng)大量增加，調(diào)劑能力減弱，氧化應(yīng)激水平更甚，造成體內(nèi)VC、VE等抗氧化物質(zhì)減少，MDA等反應(yīng)產(chǎn)物增加，此外病人營養(yǎng)水平降低也會導(dǎo)致包括SOD抗氧化酶和氨基酸產(chǎn)物水平的降低[18-19]。觀察組病人干預(yù)后MDA水平較干預(yù)前降低，VE、VC和SOD水平均較干預(yù)前升高，且干預(yù)后觀察組各項(xiàng)指標(biāo)水平變化幅度大于對照組(P<0.05)。高熱量、高優(yōu)質(zhì)蛋白飲食一方面可以有效緩解病人營養(yǎng)狀況，增加SOD等抗氧化酶的合成，增強(qiáng)抗氧化反應(yīng)，另一方面，蛋白質(zhì)等物質(zhì)的足量補(bǔ)充可以改善體內(nèi)無氧代謝情況，減少氧化自由基的產(chǎn)生，進(jìn)而降低MDA等氧化應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)物水平，使VC和VE水平回升。

綜上所述，基礎(chǔ)熱量+1.5 g/(kg·d)蛋白質(zhì)膳食方案可以有效改善PTB-DM病人的糖脂代謝水平，恢復(fù)病人營養(yǎng)不良狀態(tài)，降低氧化應(yīng)激水平，臨床療效佳。