程靜娟，趙 薇，鄧巖軍

重癥監(jiān)護室(ICU)是救治和監(jiān)護重癥病人的科室，封閉式管理、疾病的傷痛以及持續(xù)的監(jiān)護、搶救，均加重了ICU病人的生理和心理應激[1]。日常工作中，ICU醫(yī)護常人員因過多關注檢查指標而忽視病人的人文關懷。文獻報告，國內(nèi)ICU護士對病人的人文關懷氛圍僅處于中等水平[2]，而忽略人文關懷引發(fā)的問題往往導致病人無法配合治療[3]，加上近年來受到新冠疫情的影響，家屬參與也在一定程度上受到限制。eCASH(early Comfort using Analgesia, minimal Sedatives and maximal Humane care)理念最早由歐洲危重癥醫(yī)學會前主席Vincent[4]于2016年提出，指使用鎮(zhèn)痛、最小化的鎮(zhèn)靜以及最大化的人文關懷達到早期舒適，使病人處于平靜、舒適和合作的狀態(tài)。eCASH理念是一個整合性和適用性強的策略，指出早期運用多模式的鎮(zhèn)痛促進舒適、最小劑量使用鎮(zhèn)靜藥物并提供以病人及家屬為中心的照護，強調(diào)人文關懷，關注病人的遠期結(jié)局。而鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目前在臨床決策者主要是醫(yī)生，ICU護士時常守護在病人身旁，在病人及家屬的人文關懷方面起到積極的作用。因此本研究旨在探索以護士為主導，基于eCASH理念最大化人文關懷集束化策略的具體實踐，以期ICU護士為病人提供人文關懷提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年3月-2021年9月本院綜合ICU收治的經(jīng)口氣管插管行機械通氣的病人97例，按隨機數(shù)字表法分為對照組48例和觀察組49例。納入標準：①年齡≥18歲。②ICU入住時間≥72 h。③病人或家屬知情同意。排除標準：①接受深鎮(zhèn)靜或肌松治療的病人。②在不使用鎮(zhèn)靜藥物的情況下，格拉斯哥昏迷評分(GCS)<8分。③研究期間轉(zhuǎn)出ICU或死亡的病人。④不愿參與本研究的病人。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準，且獲得病人或家屬知情同意并簽署同意書。兩組病人的一般資料見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 ①病人入科后護士常規(guī)行入科宣教，包括ICU用物清單、ICU探視制度、入住后飲食管理。②給病人提供舒適的治療環(huán)境。③建立良好的護患關系，及時評估病人的需求，滿足病人合理需求。④保證病人充分睡眠，及時處理病人的疼痛和不適。⑤根據(jù)新冠肺炎防控醫(yī)療機構(gòu)管理辦法，向病人及家屬做好充分解釋，暫停家屬入室探視，鼓勵視頻或電話探視。⑥早期活動，根據(jù)病人病情選擇合適的早期活動方式，并由醫(yī)生、護士共同完成。

1.2.2 觀察組 成立基于eCASH理念人文關懷集束化策略干預小組，制訂個體化實施方案。eCASH人文關懷干預小組由3名ICU醫(yī)生(主任醫(yī)生1人，主治醫(yī)生2人)、15名ICU護士(副主任護師1人，主管護師6人，護師8人)、康復治療師1人、心理醫(yī)生1人組成人文關懷干預小組，為確保小組工作的執(zhí)行力，護士長任干預小組組長，科主任負責指導干預小組活動及組員的培訓。干預組成員負責研究對象入組、個性化方案的制定、實施及數(shù)據(jù)收集。

1.2.2.1 制訂人文關懷集束化策略 ①由科主任對干預組成員集中培訓eCASH理念相關知識。②制訂清單式醫(yī)患溝通表，病人入科時對病人及家屬進行清單式宣教，防止出現(xiàn)溝通有遺漏的現(xiàn)象。③鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目標化管理，護士每2 h用鎮(zhèn)靜程度評估表(Richmond Agitation Sedation Scale,RASS)[5]對病人進行評估，使病人達到RASS評分-1～0分狀態(tài)。對于機械通氣病人，使用疼痛觀察工具法(Critical care Pain Observation Tool,CPOT)[6]進行疼痛評估。采用ICU常用的CAM-ICU[7-8]進行譫妄評分。④重視病區(qū)環(huán)境管理，幫助病人建立晝夜節(jié)律，安裝分貝儀控制病區(qū)噪聲，實現(xiàn)夜間“微光”管理，必要時給病人準備眼罩和耳塞輔助入睡。夜間22:00至次日06:00期間佩戴運動手環(huán)監(jiān)測睡眠情況。⑤優(yōu)化約束方案，使用約束決策輪對病人進行約束評估，必要時實施彈性化探視適度，最大限度減少身體約束。⑥多學科協(xié)助下開展早期活動，對入室≥48 h的病人制訂個體化早期活動方案，在康復治療師的指導下開展早期活動，并循序漸進，增強病人及家屬有效治療的信心。⑦開設科主任、護士長接待日，除了每天視頻或電話探視外，對于入住時間≥7 d的病人，由科主任或護士長分別負責解答病人家屬提出的疑問，同時向家屬了解病人平時的生活習慣、個人喜好等，便于提供類家庭化服務以滿足病人更為舒適、人性化護理需求。⑧加強病人或家屬的心理支持，對突發(fā)嚴重創(chuàng)傷或疾病預后不佳的病人及家屬，協(xié)助病人或家屬熟悉醫(yī)療政策、社會保險等信息，并盡可能調(diào)動相應的社會資源，對于病情極其嚴重或病危的病人及家屬開展臨終關懷及哀傷輔導。

表2 兩組病人一次拔管成功率、機械通氣時間及ICU住院時間比較

表3 兩組病人深睡眠時間、譫妄發(fā)生情況比較

2 結(jié)果

3 討論

3.1 eCASH理念下人文關懷集束化策略可提高一次拔管成功率、縮短機械通氣時間和ICU住院天數(shù) 本研究結(jié)果顯示觀察組一次拔管成功率高于對照組，機械通氣時間、ICU住院時間均短于對照組。其可能的原因為：eCASH理念其首要任務是及早有效緩解疼痛，并且主張多模式的鎮(zhèn)痛，強調(diào)盡量減少阿片類藥物的使用；同時還強調(diào)淺度鎮(zhèn)靜及實施“以病人為中心”的舒適護理。這為成功拔管創(chuàng)造了良好的外部條件。此外多學科協(xié)助下的個性化早期活動方案的實施可降低ICU獲得性衰弱的風險，從而建立病人的內(nèi)在信心，對病人機體功能恢復及生活質(zhì)量的改善都有積極意義[9]。

3.2 eCASH理念下人文關懷集束化策略可改善病人夜間睡眠質(zhì)量 重癥病人常受到病情、疼痛、約束、噪聲等多種因素的刺激，使得睡眠剝奪在ICU已經(jīng)成為普遍存在的現(xiàn)象。研究表明：ICU病人的睡眠時間僅有50%是發(fā)生在夜晚，呈碎片狀，且深度睡眠僅占睡眠周期的3.6%，并伴有節(jié)律紊亂[10]。及時、有效的干預措施對預防ICU病人睡眠剝奪，改善預后起到重要作用。而深度睡眠對機體具有修復作用，能夠促進人體生理和心理等重要功能的修復[11-12]。本研究通過早期有效鎮(zhèn)痛、采用分貝儀指導量化控制噪聲，夜間采用“微光”護理減少強光刺激，懸掛時鐘、改善睡眠環(huán)境及舒適化醫(yī)療等多個方面的舉措來改善病人睡眠質(zhì)量，促進了病人康復。

3.3 eCASH理念下人文關懷集束化策略可降低譫妄的發(fā)生率 譫妄是一種急性腦功能障礙疾病，是ICU病人常見的臨床癥狀之一[13]，其發(fā)生率為23%～80%[14-15]。然而，譫妄的危害常被醫(yī)護人員、病人及家屬忽視。不及時處理譫妄可導致病情被延誤，進而增加病人對呼吸機的依賴，從而延長病人機械通氣時間，最終會增加病人住院時間并導致病死率增加等不良臨床結(jié)局[16-18]，部分病人甚至出現(xiàn)長期認知障礙、日?；顒邮軗p及生活質(zhì)量下降等長期不良后果[19]。本研究結(jié)果顯示應用eCASH理念護理可降低譫妄的發(fā)生率，可能的原因有：eCASH理念強調(diào)鎮(zhèn)靜次于鎮(zhèn)痛[4]，在充分鎮(zhèn)痛條件下以最小的鎮(zhèn)靜作用來建立病人最佳的舒適度。具體策略包括減少苯二氮卓類藥物的常規(guī)使用，采用滴定式用藥方法來達到預定的鎮(zhèn)靜程度，并動態(tài)評估、及時調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量以減少譫妄發(fā)生。此外，人文關懷集束化策略的實施可有效降低了病人發(fā)生譫妄的風險因素，這與國外研究以家庭為中心的集束化方案預防譫妄發(fā)生的研究結(jié)果相似[20-21]。

3.4 實施eCASH理念人文關懷集束化策略過程中的質(zhì)量控制 做好干預過程中的質(zhì)量控制尤為重要，本研究中，由護士長和其余6名主管護師為干預小組質(zhì)控員，對實施集束化策略的重要環(huán)節(jié)進行質(zhì)量把控，其中包括：eCASH相關知識的培訓；落實早期個性化活動方案中各階段的活動啟動、停止時機和指證及可能出現(xiàn)的突發(fā)狀況應急預案的培訓及考核；還包括在與病人家屬溝通過程中的注意事項等。在實施的過程中我們也體會到eCASH理念中所強調(diào)的各個組成部分互相影響，互為因果，所以嚴格進行有效的質(zhì)量控制，方可最大限度保證各項措施的同質(zhì)化和研究結(jié)果的準確性。

4 小結(jié)

本研究以ICU機械通氣病人為研究對象，通過eCASH理念人文關懷集束化策略的實施，有效地提高了病人一次拔管成功率、縮短了機械通氣時間和ICU住院時間，改善了ICU病人睡眠質(zhì)量，并降低了譫妄的發(fā)生率。本研究的不足之處在于沒有對ICU護理人文關懷氛圍水平進行量化，其二對病人睡眠質(zhì)量監(jiān)測手段的準確性有待提高，也是下一步研究方向。