湯小秋，李 宏，韓 露，喬建蘭

惡性腫瘤是繼心腦血管疾病后導致人類死亡的第二大疾病，化療是目前治療惡性腫瘤常用的手段，而經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)是化療給藥的重要途徑，然而長時間留置導管會增加病人并發(fā)癥發(fā)生率風險，導致置管失敗[1]。置管期間對病人加強健康指導，提高病人導管自我管理能力，對降低PICC置管并發(fā)癥發(fā)生率具有積極的意義[2]。基于目標為導向的護理干預是以病人為中心，以目標為導向，以結(jié)果為標準，使個人與組織能獲得最佳效果的現(xiàn)代管理方法[3]。既往已有關于目標導向護理干預能降低肺癌化療病人并發(fā)癥發(fā)生率的相關報告[4]，但關于目標導向的護理干預在化療病人PICC攜帶者中的應用尚沒有相關報告，因此本研究將探討基于目標為導向的護理干預對化療間歇期PICC攜帶者自護能力及并發(fā)癥的影響，旨在為PICC病人臨床護理提供指導?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年7月—2021年7月化療間歇期PICC攜帶者168例為研究對象。納入標準：①病人經(jīng)臨床病理診斷為惡性腫瘤；②為首次化療；③年齡≥18歲；④病人入組時意識清晰，具備良好的溝通及閱讀理解能力；⑤病人對本研究內(nèi)容知情，并愿意積極配合。排除標準：①血管畸形，不符合PICC穿刺指證；②既往血栓史；③精神疾病處于急性發(fā)作期；④合并心肝腎等臟器功能衰竭者。應用隨機雙盲法將病人分為觀察組和對照組各84例，觀察組：男44例，女40例；年齡20～68(45.22±4.56)歲；腫瘤類型：胃腸腫瘤24例，婦科腫瘤20例，乳腺腫瘤20例，食管腫瘤16例，其他4例；學歷：初中或以下20例，高中/中專28例，專科或以上36例。對照組：男43例，女41例；年齡20～70(45.98±4.85)歲；腫瘤類型：胃腸腫瘤22例，婦科腫瘤18例，乳腺腫瘤20例，食管腫瘤18例，其他6例；學歷：初中或以下22例，高中/中專26例，?？苹蛞陨?6例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組病人均經(jīng)超聲引導行塞丁格技術置入PICC，導管材料為美國巴德單腔三向瓣膜式導管，型號為4Fr。為了避免兩組病人干預過程中相互沾染，將兩組病人安排在不同的治療病區(qū)中。

1.2.1 對照組 置管期間行常規(guī)置管護理管理，具體如下。①妥善處理體位：置管后責任護士指導病人注意觀察置管是否有打折和脫出的情況并及時進行處理。②敷料管理：置管后24 h內(nèi)給予更換敷料1次，之后每7 d需要更換1次透明敷料，在更換時，需要對穿刺點及周圍皮膚做好消毒，消毒后更換新的敷料。③沖管封管管理：每次輸液之后，需沖管1次，沖管時應用生理鹽水，采用脈沖式?jīng)_管方式，在輸注黏稠性藥物的情況下保證每8 h沖管1次，封管使用5 U/mL淡肝素鹽水。④接頭處理，保證至少每周更換1次接頭，每次更換時都要使用乙醇棉片全方位摩擦消毒接口至少15 s。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上實施基于目標導向理論的護理干預，具體措施如下。①成立PICC管理小組。小組成員包括腫瘤科護士長1人，導管室護士長1人，高年資穿刺人員3人。PICC管理小組在護理期間對病人導管管理情況進行全程督導、反饋與評價。在護理開始之前，腫瘤科護理人員均參加PICC導管護理方案知識技能培訓，培訓活動分為4次開展，每次培訓的時間為90 min，培訓開始前1 d，由組織者通過微信的形式通知護理人員培訓的地點、時間、培訓內(nèi)容與要點等，培訓活動的內(nèi)容包括PICC穿刺知識教育、示范教育與技能練習、PICC知識案例講解等，小組成員完成培訓且經(jīng)考核合格后方能對病人實施干預。②設立PICC護理目標。PICC管理小組成員基于循證理論，通過查閱國內(nèi)外相關文獻并結(jié)合本院實際情況，分析當前PICC導管留置過程中存在的問題，包括導管移位、非計劃拔管、導管相關感染、靜脈血栓等，針對病人PICC置管過程中存在的問題，制定PICC護理目標。③PICC護理目標管理內(nèi)容。提高病人自護能力的目標：病人入組時由PICC管理小組將病人拉入名為“PICC病人互助互愛群”中，PICC管理小組將導管留置過程中各項管理制度、目標、項目制成電子版本，通過微信的方式發(fā)送給病人，并指導病人留置導管期間閱讀相關內(nèi)容，對于存疑的地方可通過微信反饋給PICC管理小組成員，由小組成員詳細回答病人提出的疑問。管理小組成員每周邀請1例PICC導管維護良好(即置管期間沒有出現(xiàn)任何并發(fā)癥)的病人在微信群中分享PICC置管期間自我管理心得體會，并給予PICC導管維護良好的病人一定的獎勵，如免除病人下次導管維護費用，以提高病人導管維護積極性。降低導管移位的目標：PICC管理小組每周應用“PICC導管移位風險等級評估表”評估是否存在移位風險以及具體程度。對于評估結(jié)果顯示為高危的病人，需要在每次護士交接班時進行評估，對于中低危病人，每天評估1次即可。同時對病人做好固定處理，將敷料中心對準穿刺點，將輔料中的氣泡排干凈，一邊撕掉周圍的紙邊框，一邊按壓，直到完全固定。同時指導病人保持敷料部位清潔干燥，避免出汗過多導致敷料松脫。減少非計劃性拔管的目標：PICC管理小組成員定期在微信群中發(fā)放非計劃拔管危害的相關鏈接或視頻，并通過舉例子的方式向病人講解非計劃拔管的危害，提高病人導管管理意識。降低導管相關性感染的目標：病人每次用藥后采用預沖式?jīng)_洗器對病人進行沖管，病人需要更換敷料時，將置管側(cè)肢體抬高，采用“0°”或“180°”對置管位置進行大范圍消毒，自下而上揭除敷料，對穿刺點及周圍皮膚、外露導管部分進行消毒，采用乙醇3遍、碘伏3遍的方法螺旋式消毒，消毒范圍要大于貼膜范圍，徹底待干后貼好敷料。降低導管阻塞的目標：選用10 mL以上的注射器，采用大魚際處推注射器針栓將沖洗液3～5 mL推注進入導管，以保證有足夠的壓力沖管，采用推一下停一下的沖洗方法，促使封管液在導管內(nèi)形成小漩渦，以利于導管內(nèi)殘留藥物、血液沖洗干凈。降低靜脈血栓的目標：避免導管移位可預防靜脈血栓，針對輕度移位的情況，采用生理鹽水脈沖正位法進行處理，用注射器抽取生理鹽水并與導管連接，脈沖式推注，可將導管送回到最佳位置。針對中度移位的情況，需要采取導絲置入正位法進行處理，將導絲放入導管，讓導管隨著血流進入上腔靜脈，對于重度移位的情況需要立即拔除導管。

1.3 觀察指標 由PICC管理小組對置管病人進行隨訪，記錄兩組干預前后自護能力、置管期間并發(fā)癥、病人置管滿意度。①自護能力：采用自我護理能力測定量表(ESCA)[5]進行評價，量表包括健康知識、自我概念、自我護理技能、自我護理責任感4個維度，合計43個條目，每個條目賦值0～4分，總評分為各條目總評分相加(0～172分)，分值越高說明病人自護能力水平越高。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.833～0.876，信度系數(shù)為0.834～0.880，提示量表信效度理想。②置管期間并發(fā)癥：包括靜脈血栓、導管相關性感染、機械性靜脈炎、導管滑脫、導管阻塞。③滿意率：采用本院自擬的“PICC導管維護滿意度調(diào)查問卷”進行評價，問卷從置管健康宣教、導管維護指導、并發(fā)癥預防指導、日常生活指導條目進行評價，每個條目包括滿意、一般和不滿意3個選項，病人可根據(jù)自身感受選擇合適的選項。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.815～0.869，信度系數(shù)為0.822～0.879，提示量表信效度理想。

單位：分

表2 兩組病人置管并發(fā)癥比較 單位：例(%)

表3 兩組病人對PICC置管滿意情況比較 單位：例(%)

2 結(jié)果

3 討論

3.1 基于目標導向理論的護理干預可提高PICC置管病人自護能力 既往PICC病人帶管出院后由于缺乏專人指導，導致病人自護能力較低，影響病人導管維護質(zhì)量及效果[6]。本研究為了提高PICC病人自護能力，降低病人留置導管期間相關并發(fā)癥，通過成立PICC導管管理小組對病人實施以目標為導向的護理干預，結(jié)果顯示，觀察組干預后自我護理能力總評分及相關維度評分較對照組顯著提高(P<0.05)，說明基于目標導向理論的護理干預可提高PICC置管病人自護能力。分析可能由于PICC管理小組對病人實施全程的追蹤及管理，確保病人出院后仍能獲得導管維護相關知識指導，從而提高病人導管維護技能[7-8]。另外，通過建立微信管理平臺，讓PICC置管病人能利用平臺相互交流，提高了病人導管維護意識，促使病人主動參與PICC導管管理，因此提高了病人導管維護技能[9-10]。

3.2 基于目標導向理論的護理干預可降低PICC置管病人并發(fā)癥 靜脈血栓、導管相關性感染、機械性靜脈炎、導管滑脫、導管阻塞是PICC置管病人常見的并發(fā)癥及不良事件，并發(fā)癥及不良事件的發(fā)生不僅增加病人痛苦，影響病人導管留置時間，而且會增加醫(yī)療糾紛，影響病人對護理服務工作的滿意度[11-12]?；谀繕藢虻膶Ч茏o理通過查閱文獻及結(jié)合本院實際情況確定了PICC置管病人可能發(fā)生的問題與風險程度，確定護理目標，并實施一系列預見性護理[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組置管期間靜脈血栓、導管相關性感染、機械性靜脈炎、導管滑脫、導管阻塞等發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，說明基于目標導向理論的護理干預可降低PICC置管病人并發(fā)癥。分析可能由于基于目標導向理論的護理干預應用導管預警評估病人導管發(fā)生移位的風險，全面掌握病人狀態(tài)并劃分風險等級，設立風險人群護理目標，為病人提供標準化護理措施，確保護理措施的同質(zhì)性，控制導管移位的風險，有效預防機械性靜脈炎的發(fā)生[14-15]。此外，PICC管理小組根據(jù)病人的風險級別實施每個環(huán)節(jié)的護理，預見性地掌握導管留置期間可能發(fā)生的并發(fā)癥及不良事件，及時采取積極的預防管理措施，及時識別導管留置過程中可能出現(xiàn)的高危情況，從而有效降低導管留置過程中可能出現(xiàn)的問題，保證了導管留置安全性[16]。

3.3 基于目標導向理論的護理干預可提高PICC置管病人滿意度 本研究結(jié)果顯示，觀察組PICC置管滿意率高于對照組(P<0.05)，說明基于目標導向理論的護理干預可提高PICC病人對導管留置的滿意度?？紤]可能由于基于目標導向理論的護理干預通過成立微信群，讓PICC病人利用微信群相互交流導管維護心得體會，提高了病人導管維護知識技能，從而有效預防相關并發(fā)癥發(fā)生[16]。另外，通過PICC管理小組對病人進行PICC導管維護知識宣教，使病人從健康宣教中獲得自己想要了解的知識，滿足信息需求[18]。病人對信息認知的不準確、不全面，是導致PICC并發(fā)癥發(fā)生的主要原因，信息需求得到滿足，病人自護能力得到有效提高，有效減少了導管留置相關并發(fā)癥，提高了導管留置效果，提高了病人滿意度[19]。

4 小結(jié)

基于目標為導向的護理干預能有效提高化療間歇期PICC攜帶者自護能力，降低病人置管期間并發(fā)癥，提高病人導管留置滿意度。不足之處為本研究屬于單中心研究，樣本量較少，病人類型較多，研究結(jié)果是否具有普適性，在日后還需要擴大樣本量進一步探討。