李亮

老年急性闌尾炎是指60 歲以上的老年人發(fā)生的闌尾急性炎癥病變。因老年人機(jī)體和器官生理功能減退,闌尾黏膜下淋巴組織退化,防御功能下降,對(duì)疼痛反應(yīng)較遲鈍,往往就診晚,闌尾病變較嚴(yán)重,并發(fā)癥多,所以老年急性闌尾炎應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)治療。而對(duì)于老年急性闌尾炎手術(shù)方式,已普遍認(rèn)為腹腔鏡闌尾切除術(shù)優(yōu)于開腹闌尾切除術(shù)［1］。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展,單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床,對(duì)于老年人單孔腹腔鏡是否安全有效且更加微創(chuàng)等特點(diǎn)仍存在爭(zhēng)議,本研究對(duì)本院采取單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡患者的臨床資料進(jìn)行分析,探討單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)對(duì)于老年患者的可行性,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2019 年6 月～2020 年12 月收治的110 例老年急性闌尾炎患者的臨床資料,根據(jù)手術(shù)方法不同分為單孔組和傳統(tǒng)組,每組55 例。單孔組男20 例,女35 例；年齡60～86 歲,平均年齡(66.89±7.08)歲；單純性36 例,復(fù)雜性19 例。傳統(tǒng)組男21 例,女34 例；年齡60～87 歲,平均年齡(67.25±6.91)歲；單純性37 例,復(fù)雜性18 例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n,)

表1 兩組患者一般資料比較(n,)

注：兩組比較,P＞0.05

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 單孔組 患者采用單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)。氣管插管全身麻醉(全麻)后取臍下弧形切口約1.5 cm,依次切開腹壁各層,直視下放置多孔道穿刺套管,置入腹腔鏡和操作器械,探查腹腔、尋找闌尾,超聲刀分離闌尾系膜至闌尾根部,Hemolock 夾閉闌尾動(dòng)脈、闌尾根部,超聲刀切斷闌尾并燒灼闌尾殘端,標(biāo)本自臍部切口處取出。

1.2.2 傳統(tǒng)組 患者采用傳統(tǒng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)。氣管插管全麻后取臍下弧形切口約1 cm,氣腹針建立氣腹,置入10 mm Trocar,探查腹腔,分別于右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)及反麥?zhǔn)宵c(diǎn)切開長約0.5 cm 和1 cm,置入Trocar,尋找并提起闌尾,超聲刀分離闌尾系膜至闌尾根部,Hemolock 夾閉闌尾動(dòng)脈、闌尾根部,超聲刀切斷闌尾并燒灼闌尾殘端,標(biāo)本置入取物袋自反麥?zhǔn)宵c(diǎn)切口處取出。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后抗生素使用時(shí)間,中轉(zhuǎn)開腹、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況,不同類型急性闌尾炎手術(shù)時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后抗生素使用時(shí)間比較 兩組術(shù)中出血量、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后抗生素使用時(shí)間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；單孔組手術(shù)時(shí)間長于傳統(tǒng)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后抗生素使用時(shí)間比較()

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后抗生素使用時(shí)間比較()

注：與傳統(tǒng)組比較,aP＜0.05

2.2 兩組中轉(zhuǎn)開腹、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 傳統(tǒng)組無中轉(zhuǎn)開腹患者；單孔組3 例因闌尾位置、腹腔感染較重等因素,2 例右下腹增加一個(gè)操作孔、1 例改為傳統(tǒng)三孔手術(shù),均順利完成手術(shù),無中轉(zhuǎn)開腹患者。單孔組1 例(1.82%)術(shù)后出現(xiàn)右下腹膿腫,經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺引流后治愈；傳統(tǒng)組術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.3 兩組不同類型急性闌尾炎手術(shù)時(shí)間比較 單孔組與傳統(tǒng)組單純性急性闌尾炎的手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.323,P=0.748＞0.05)；單孔組復(fù)雜性急性闌尾炎的手術(shù)時(shí)間長于傳統(tǒng)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.326,P=0.002＜0.05)。見表3。

表3 兩組不同類型急性闌尾炎手術(shù)時(shí)間比較(,min)

表3 兩組不同類型急性闌尾炎手術(shù)時(shí)間比較(,min)

注：與傳統(tǒng)組同類型比較,aP＜0.05

3 討論

老年人的各個(gè)臟器呈弱化狀態(tài),免疫力和抵抗力均較低,出現(xiàn)急性闌尾炎容易導(dǎo)致闌尾穿孔甚至出現(xiàn)膿毒血癥,并可加重老年患者原有的基礎(chǔ)疾病,稍有不慎便會(huì)危及患者生命［1,2］,所以老年急性闌尾炎患者一經(jīng)確診要積極進(jìn)行手術(shù)治療。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展與成熟,“經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡外科”及“單孔腹腔鏡手術(shù)”逐步應(yīng)用于臨床。2007 年5 月首例經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)成功實(shí)施,隨著單孔腹腔鏡技術(shù)不斷發(fā)展及術(shù)者技術(shù)不斷成熟,單孔腹腔鏡的應(yīng)用逐漸增多。單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比,減少了穿刺孔的數(shù)量,微創(chuàng)效果更加明顯［3,4］,但由于觀察孔及操作孔均位于臍孔,視野顯露欠佳；另外由于3 個(gè)套管之間的距離小,手術(shù)操作時(shí)器械間互相干擾,即所謂的“筷子效應(yīng)”［5］,對(duì)術(shù)者的要求較高。

1997 年美國幾乎涵蓋20%社區(qū)醫(yī)院的病例資料顯示,腹腔鏡闌尾切除術(shù)比傳統(tǒng)開腹闌尾切除術(shù)手術(shù)部位感染、術(shù)后并發(fā)癥和住院時(shí)間明顯降低。美國4 萬余例闌尾手術(shù)資料顯示,腹腔鏡闌尾切除術(shù)效果優(yōu)于傳統(tǒng)開腹闌尾切除術(shù),尤其對(duì)于復(fù)雜性急性闌尾炎患者更具優(yōu)勢(shì),術(shù)后并發(fā)癥、再入院情況、重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(ICU)時(shí)間、住院時(shí)間和費(fèi)用少于傳統(tǒng)開腹闌尾切除術(shù)［6］。腹腔鏡闌尾切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、患者滿意度高等優(yōu)點(diǎn),本研究中單孔組在術(shù)中出血量、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后抗生素使用時(shí)間上與傳統(tǒng)組無明顯差異。這與Liao 等［7］報(bào)道一致。單孔組手術(shù)時(shí)間長于傳統(tǒng)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。對(duì)于單純性急性闌尾炎患者,兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；但對(duì)于復(fù)雜性急性闌尾炎患者,單孔組手術(shù)時(shí)間長于傳統(tǒng)組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),考慮與復(fù)雜性急性闌尾炎局部粘連重、膿液滲出多、單孔操作受限等因素有關(guān),這與Xue 等［8］、陳文哲［9］的報(bào)道一致。陳生等［10］認(rèn)為,對(duì)術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔大量積膿需沖洗或置管引流者、有腹部手術(shù)史腹腔粘連無法顯露闌尾者、闌尾處于腹膜后位無法顯露者不能一味追求單孔,應(yīng)從安全角度考慮,適當(dāng)增加操作孔。本研究中單孔組有2 例增加了右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)5 mm 操作孔,另外1 例更改為傳統(tǒng)3 孔,所有患者均順利完成手術(shù),無中轉(zhuǎn)開腹病例。

本研究中未常規(guī)放置引流管,對(duì)于膿液局限于右下腹或盆腔時(shí)可用吸引器吸凈膿液,對(duì)于膿液范圍較廣者可采用少量多次原則沖洗并吸凈膿液、紗布擦拭,避免膿液播散。世界急診外科學(xué)會(huì)(WSES)指南［11］反對(duì)放置引流,對(duì)于復(fù)雜性急性闌尾炎術(shù)后是否放置引流,其術(shù)后腹腔膿腫和切口感染的發(fā)生率并無顯著差異,但會(huì)增加住院時(shí)間。同樣,Güler 等［12］認(rèn)為,放置引流會(huì)導(dǎo)致傷口感染率增加,增加住院時(shí)間。對(duì)于腹腔感染重、闌尾殘端處理不滿意者確實(shí)需要放置引流者不應(yīng)自臍孔處引流,有報(bào)道稱［13］臍孔放置引流容易導(dǎo)致臍疝的發(fā)生,需要右下腹重新打孔放置引流。本研究中單孔組術(shù)后出現(xiàn)1 例右下腹膿腫患者,經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺引流后治愈,兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

綜上所述,單孔腹腔鏡治療老年單純性急性闌尾炎同樣具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、出血少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn),且更加美觀；單孔腹腔鏡治療老年復(fù)雜性急性闌尾炎同樣安全有效,但手術(shù)時(shí)間長。