李蕭兵 關(guān)艷花

新里程安鋼總醫(yī)院心內(nèi)科 (河南 安陽(yáng) 455000)

ST段抬高型心肌梗死(ST-segmentelevationmyocardia linfarction，STEMI)主要是基于冠脈斑塊損傷前提下誘發(fā)急性閉塞性血栓所致[1]，具有典型的缺血性胸痛。該病患者心肌細(xì)胞大量壞死，心肌細(xì)胞功能較差，常會(huì)伴發(fā)心力衰竭，早期診斷及治療對(duì)于其預(yù)后改善有重要意義。有研究[2-3]發(fā)現(xiàn)，即便STEMI患者入院6h內(nèi)進(jìn)行PCI治療，促使其冠狀動(dòng)脈血流恢復(fù)，仍有部分患者罹發(fā)心功能不全。因此臨床認(rèn)為尋找一種能夠早期診斷該病患者PCI術(shù)后心力衰竭的檢測(cè)方法較為關(guān)鍵。目前超敏C-反應(yīng)蛋白(highsensitivity C-reactive protein，hs-CRP)是公認(rèn)的可反映心肌梗死患者合并心力衰竭的血清標(biāo)志物，但單純檢測(cè)下的效能欠佳。為此我院近期常采用血清D二聚體(D-dlimer，D-D)、hs-CRP/前白蛋白(prealbumin，PAB)比值、微循環(huán)阻力指數(shù)(index of microcirculatory resistance，IMR)進(jìn)行輔助檢測(cè)，由于現(xiàn)階段有關(guān)于老年STEMI患者應(yīng)用上述指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)的效果研究較少，故具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選定本院于2019年2月至2021年2月期間收診的老年STEMI患者65例，按照PCI術(shù)后有無(wú)心力衰竭分為心衰組(35例)與無(wú)心衰組(30例)2組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：65例患者均由倫理委員會(huì)審核通過(guò)，且已完成知情同意書(shū)的簽署流程；具有PCI術(shù)指征，且接受PCI治療；年齡≥60歲；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝腎功能不全；合并主動(dòng)脈夾層、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形或顱內(nèi)腫瘤；存在蛛網(wǎng)膜下腔出血史或腦出血史；發(fā)病至行PCI術(shù)時(shí)間≥12h。65例患者中，女26例，男39例；年齡62～84歲，平均年齡(71.85±6.34)歲；BMI20～27kg/m2，平均BMI(23.75±2.58)kg/m2；發(fā)病至行PCI術(shù)時(shí)間3～11h，平均時(shí)間(7.56±1.22)h。

1.2 方法PCI手術(shù)結(jié)束，在術(shù)后24h內(nèi)對(duì)受試者完成空腹靜脈血采集工作，取3～5mL。隨后結(jié)合1mL枸櫞酸鈉抗凝血?jiǎng)?shí)施有效離心處理，以真空抗凝真空生化管進(jìn)行血清收集，再置入冰箱冷存。采用全自動(dòng)凝血儀(型號(hào)：ACL-ELITE；生產(chǎn)廠家：美國(guó)Beckman公司)及相應(yīng)定量試劑盒完成D-D、hs-CRP、PAB的檢測(cè)，之后依據(jù)血清hs-CRP、PAB濃度進(jìn)行hs-CRP/PAB比值計(jì)算。IMR的計(jì)算：首先以軟壓力導(dǎo)絲(0.014英寸)對(duì)冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端溫度、壓力進(jìn)行測(cè)量，于罪犯血管遠(yuǎn)端2/3位置放置壓力導(dǎo)絲頭端，做好生理鹽水沖管工作后，借助注射器于指引導(dǎo)管內(nèi)進(jìn)行室溫生理鹽水注射處理，期間通過(guò)溫度感受器(導(dǎo)絲桿上)記錄兩條溫度曲線，計(jì)算兩條曲線觸發(fā)的時(shí)間差獲得平均傳導(dǎo)時(shí)間，再依據(jù)公式冠脈口壓力×平均傳導(dǎo)時(shí)間×(狹窄遠(yuǎn)端術(shù)前壓力－冠脈動(dòng)脈楔壓)/(冠脈口壓力－冠脈動(dòng)脈楔壓)]做好IMR校正計(jì)算工作。心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)：PCI術(shù)后出現(xiàn)液體潴留所致的肺水腫及肢體水腫，同時(shí)左室射血分?jǐn)?shù)<40%。受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線繪制完成，通過(guò)excel表格計(jì)算其特異度、敏感度，尋找最大約登指數(shù)，以找出上述指標(biāo)對(duì)于老年STEMI患者PCI術(shù)后心力衰竭的最佳截?cái)嘀?，同時(shí)觀察其單獨(dú)、聯(lián)合檢測(cè)下的ROC曲線下面積(the area under the ROC curve，AUC)。

1.3 觀察指標(biāo)評(píng)測(cè)兩組的D-D、hs-CRP/PAB、IMR，同時(shí)比較各指標(biāo)間的最佳截?cái)嘀导癆UC。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法由SPSS 20.0軟件處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以(±s)表現(xiàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以“%”表現(xiàn)；α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組PCI術(shù)后心力衰竭相關(guān)指標(biāo)的調(diào)查比較心衰組的D-D、hs-CRP/PAB、IMR均高于無(wú)心衰組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組PCI術(shù)后心力衰竭相關(guān)指標(biāo)的調(diào)查比較

2.2 不同指標(biāo)最佳截?cái)嘀蹬c曲線下面積的比較以D-D、hs-CRP/PAB、IMR完成對(duì)兩組患者的單、多項(xiàng)檢測(cè)，上述指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)時(shí)的最佳截?cái)嘀捣謩e為377.54μg/L、-3.16In、27.00U，見(jiàn)表2。另外，D-D、hs-CRP/PAB、IMR聯(lián)合診斷下的AUC，明顯大于其單獨(dú)檢測(cè)時(shí)的AUC，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3與圖1。

表2 不同指標(biāo)最佳截?cái)嘀档谋容^

表3 曲線下方的區(qū)域面積

圖1 不同指標(biāo)及聯(lián)合檢測(cè)的ROC曲線詳情

3 討 論

近幾年隨著人口老齡化趨勢(shì)的加重，各種心血管疾病的發(fā)生率相應(yīng)升高，其終末階段即為心力衰竭。有報(bào)道[4]發(fā)現(xiàn)西方發(fā)達(dá)國(guó)家65～70歲、70歲以上兩個(gè)老年群體的心力衰竭發(fā)生率分別為6%、10%，國(guó)內(nèi)心力衰竭患者數(shù)量亦近有400萬(wàn)。心力衰竭主要是由心臟舒張、收縮功能障礙所致[5]，往往伴隨著動(dòng)脈系統(tǒng)血液灌注不足、靜脈系統(tǒng)血液淤積，常會(huì)導(dǎo)致心臟循環(huán)障礙癥候群的產(chǎn)生，影響患者的生存質(zhì)量[6]。基于此，臨床認(rèn)為探尋STEMI患者PCI術(shù)后伴發(fā)心力衰竭的有效檢測(cè)方法具有重大意義，可用于疾病的緩解及治療。

臨床上，血清D-D常作為判斷機(jī)體纖溶、高凝狀態(tài)的標(biāo)志物，也是一種機(jī)體纖維蛋白水解的重要產(chǎn)物，能夠有效評(píng)估血栓性疾病的抗凝療效。研究[7]表明，22.1%～38.4%的STEMI患者的血清D-D水平相對(duì)較高，而此部分的患者預(yù)后較差。賀明軼等[8]認(rèn)為，血清D-D與心衰患者發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，能夠評(píng)估心衰患者的心功能，隨著該指標(biāo)水平的升高，患者的心功能會(huì)隨之惡化。銀劍斌等[9]的文獻(xiàn)結(jié)論也證實(shí)術(shù)前血清D-D水平能夠驗(yàn)證STEMI患者PCI術(shù)后有無(wú)心力衰竭，原因可能與心肌梗死患者一旦斑塊破裂或血管內(nèi)皮功能受損會(huì)相應(yīng)刺激其機(jī)體有關(guān)，通過(guò)啟動(dòng)外源性凝血途徑的方式生成纖維蛋白，再經(jīng)纖溶酶進(jìn)一步降解為D-D。這與本研究結(jié)論基本一致，血清D-D單獨(dú)檢測(cè)STEMI患者PCI術(shù)后心力衰竭的AUC較大，能夠表明指標(biāo)的效能水平較佳，不過(guò)上述文獻(xiàn)中血清D-D的最佳截?cái)嘀禐?98.81μg/L，與本文結(jié)果存在略微差異，可能與選擇偏倚、納入標(biāo)準(zhǔn)不同等因素影響存在關(guān)聯(lián)。

陳文靜等[10]發(fā)現(xiàn)老年AMI患者行PCI術(shù)后院內(nèi)心衰的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一即為hs-CRP，該指標(biāo)可引起動(dòng)脈粥樣損傷，其水平變化與AMI的疾病進(jìn)展息息相關(guān)，但單獨(dú)檢測(cè)時(shí)效果一般。PAB是一種由肝臟細(xì)胞產(chǎn)生的時(shí)相反應(yīng)蛋白，可促進(jìn)淋巴細(xì)胞的分化、增殖，反映患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，提示機(jī)體受到嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)的損傷范圍。有報(bào)道[11]稱hs-CRP/PAB是心肌梗死患者發(fā)生心力衰竭的影響因素，隨著該值的增加，發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越大，可提示心肌梗死患者的病情嚴(yán)重程度。本研究發(fā)現(xiàn)hs-CRP/PAB單獨(dú)檢測(cè)時(shí)的AUC為0.839，結(jié)論與上述報(bào)道大致相同，可證實(shí)該值的效能。IMR是一種近幾年常用于評(píng)估微循環(huán)狀態(tài)的有創(chuàng)參數(shù)[12]，具有定量、易獲取、可重復(fù)等特點(diǎn)，不受心外膜血管狹窄病變及血流動(dòng)力學(xué)的影響[13]。以往已有許多研究表明該指標(biāo)在評(píng)估STEMI病情方面的臨床價(jià)值，但對(duì)于能否預(yù)測(cè)該病PCI術(shù)后有無(wú)心力衰竭的內(nèi)容較少[14]，僅在小規(guī)模研究中被驗(yàn)證與心力衰竭、全因死亡獨(dú)立相關(guān)。而經(jīng)本研究發(fā)現(xiàn)，IMR可用于STMEI患者PCI術(shù)后心力衰竭的檢測(cè)，且整體效能較高。此外，本文發(fā)現(xiàn)上述指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)的AUC明顯大于各自單一檢測(cè)的AUC(P<0.05)，原因可能與聯(lián)合檢測(cè)時(shí)能夠避免相關(guān)因素的干擾有關(guān)[15]，這也提示臨床應(yīng)通過(guò)聯(lián)合檢測(cè)的方式對(duì)STMEI患者進(jìn)行疾病預(yù)測(cè)，以確保其術(shù)后安全。

綜上所得，針對(duì)老年STEMI患者采用D-D、hs-CRP/PAB、IMR進(jìn)行聯(lián)合檢測(cè)，能夠預(yù)測(cè)其PCI術(shù)后有無(wú)發(fā)生心力衰竭，以便進(jìn)行精準(zhǔn)治療，改善患者預(yù)后。不過(guò)本文仍存在樣本量較小、隨訪時(shí)間短、臨床信息有限等缺陷，有待后期進(jìn)一步進(jìn)行深入研究。