陶 培 馮曉偉 趙燕霞

1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔綜合科 (河南 鄭州 450052)

2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院修復(fù)科 (河南 鄭州 450052)

自20世紀(jì)60年代骨結(jié)合理論及鈦種植體于臨床成功應(yīng)用以來，種植修復(fù)技術(shù)迅速發(fā)展，現(xiàn)今已要求種植手術(shù)需考慮最終美學(xué)及功能修復(fù)效果[1]。而這有賴于種植術(shù)前設(shè)計(jì)完善，然以往常規(guī)種植手術(shù)缺乏術(shù)前設(shè)計(jì)，由醫(yī)師經(jīng)目測下實(shí)施手術(shù)很難達(dá)到良好美學(xué)及功能修復(fù)效果[2]。由此，3D打印種植導(dǎo)板技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，極大彌補(bǔ)了常規(guī)種植手術(shù)局限，已于頜面外科、前牙美學(xué)區(qū)等口腔科學(xué)領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用[3]?？紤]到前牙解剖解構(gòu)復(fù)雜，相比于后牙牙槽骨更窄，在牙齒缺失后骨質(zhì)吸收更為常見，可導(dǎo)致修復(fù)效果欠佳[4]。而在如今適行的即刻種植手術(shù)中，應(yīng)用3D打印種植導(dǎo)板對種植體植入位置和角度的影響所涉研究較少，茲本文對本院收治行前牙即刻種植患者開展相關(guān)研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入本院于2018年6月至2020年6月收治的行前牙即刻種植患者58例(58顆牙)開展研究，按隨機(jī)化原則分作對照組及觀察組，各29例(29顆牙)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均為前牙，因外傷、劈裂或慢性根尖炎癥致使患牙無法保留需行前牙即刻種植患者；均于種植手術(shù)前拍攝錐形束CT(CBCT)；滿足種植手術(shù)適應(yīng)證；種植區(qū)臨近組織無明顯炎癥，未見牙齦撕裂以及牙槽骨明顯缺損；排除標(biāo)準(zhǔn)：種植體存在異常咬合；骨量缺乏；急性牙周或根尖炎癥；嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病。其中，對照組：男17例，女12例，年齡：26～53歲，均齡(40.35±6.24)歲；觀察組：男16例，女13例，年齡：27～52歲，均齡(40.27±6.18)歲。上述性別、年齡等基礎(chǔ)資料呈均一性，可行研究比對(P>0.05)。研究經(jīng)由本院倫理委員會審查執(zhí)行，納入對象及家屬均知情同意。

1.2 方法

1.2.1設(shè)備及材料 芬蘭PLANMECA公司ProMax3D數(shù)字CT、德國Sirona公司inEOS Blue三維掃描儀、深圳立信三維科技發(fā)展有限公司Modeltimes型3D打印機(jī)、Free Form Modeling 3D建模系統(tǒng)、德國Friadent公司Ankylos型種植系統(tǒng)及配套種植體、瑞士Geistlich公司Bio-Oss骨粉、Bio-Gide生物膜。

1.2.2 治療方法 患者均于種植手術(shù)前拍攝CBCT預(yù)先規(guī)劃種植體方案，明確種植體植入方位、角度，對觀察組患者制作石膏模型后使用三維掃描儀行光學(xué)掃描，將經(jīng)醫(yī)學(xué)數(shù)字成像和通信(DICOM)格式儲存的CBCT數(shù)據(jù)導(dǎo)出，于種植系統(tǒng)中對石膏模型光學(xué)掃描數(shù)據(jù)及CBCT數(shù)據(jù)進(jìn)行整合，結(jié)合患者實(shí)際情況確定最佳種植方案后導(dǎo)入3D建模系統(tǒng)中設(shè)計(jì)種植導(dǎo)管，使用3D打印機(jī)行3D打印種植導(dǎo)板制作。對照組不使用3D打印種植導(dǎo)管導(dǎo)板，行常規(guī)種植，于種植前0.15%氯已定含漱30s，常規(guī)消毒鋪巾，碧藍(lán)麻局部浸潤麻醉，由醫(yī)師目測確定植入位置及角度，使用先鋒鉆定點(diǎn)，并采用手術(shù)擴(kuò)孔鉆備洞，以保證種植體植入直徑及深度，窩洞用0.9%Nacl溶液清洗，植入種植體；觀察組在3D打印種植導(dǎo)板輔助下種植，于種植前需試戴導(dǎo)板以評估契合度，以未松動、翹起等為宜，且需將導(dǎo)板于醫(yī)用酒精中浸泡、消毒15～20min，行0.15%氯已定含漱30s，常規(guī)消毒鋪巾，碧藍(lán)麻局部浸潤麻醉，使用微創(chuàng)手法去除患牙，并于患者口中戴入導(dǎo)板，行指壓法就位固定，經(jīng)導(dǎo)板引導(dǎo)下采用先鋒鉆定點(diǎn)，定點(diǎn)完畢后側(cè)出導(dǎo)板，按種植體型號逐級備洞后并植入。而后，兩組均根據(jù)植入情況連接愈合基臺，必要時于種植體周圍間隙或骨缺損處使用GBR技術(shù)植入骨粉，以覆蓋生物膜為宜。創(chuàng)口關(guān)閉縫合，手術(shù)完成。即刻進(jìn)行CBCT掃描，將獲取CBCT數(shù)據(jù)與術(shù)前設(shè)計(jì)方案進(jìn)行配準(zhǔn)。兩組術(shù)后為避免感染，可服用阿莫西林、甲硝唑等抗生素，并含漱氯已定2周。種植手術(shù)均由同一名高年資(年限12年)醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標(biāo)比對術(shù)前規(guī)劃位置角度，計(jì)算兩組實(shí)際植入位置和角度失準(zhǔn)值進(jìn)行比較，并評估兩組術(shù)后1個月、3個月種植體周圍軟組織紅色美學(xué)(PFS)評分、主觀舒適度評分。其中，(1)實(shí)際植入位置和角度失準(zhǔn)值：包括頂部、底部、縱向及角度失準(zhǔn)值，由專門人員重復(fù)測量三次取平均值；(2)種植體周圍軟組織PFS評分：由唇側(cè)齦緣方位、牙齦質(zhì)地、牙齦顏色、軟組織形態(tài)、牙槽突外形、近中/遠(yuǎn)中牙齦乳頭高度等7變量評分，采用3級評分法(0～2分)，評分越高，美觀性越好；(3)主觀舒適度：根據(jù)異物感、壓迫感、惡性嘔吐、軟組織出血等不適癥狀進(jìn)行評估，采用3級評分法，出現(xiàn)明顯不適癥狀計(jì)0分，出現(xiàn)輕微不適癥狀計(jì)1分，未出現(xiàn)不適癥狀計(jì)2分，評分越高，主觀舒適度越佳。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法研究采用SPSS 22.0軟件作統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料以“±s”形式記錄，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以“%”形式記錄，行χ2檢驗(yàn)，若P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組實(shí)際植入位置和角度失準(zhǔn)值比較觀察組位置中頂部、底部及縱向失準(zhǔn)值及角度失準(zhǔn)值均較對照組更低(見表1)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組實(shí)際植入位置和角度失準(zhǔn)值比較

2.2 兩組種植體周圍軟組織PFS評分、主觀舒適度評分比較于術(shù)后1個月、3個月，觀察組種植體周圍軟組織PFS評分及主觀舒適度評分均高于對照組(P<0.05，見表2)。

表2 兩組種植體周圍軟組織PFS評分、主觀舒適度評分比較

3 討 論

即刻種植手術(shù)是指患牙拔除后，于牙窩內(nèi)即刻將人工種植體植入，因治療周期短，創(chuàng)傷輕微，療效確切，給無須進(jìn)行延期種植手術(shù)牙齒疾病患者帶來了福音[5]。而于前牙即刻種植過程中，受不規(guī)則牙槽嵴、牙槽窩等復(fù)雜結(jié)構(gòu)、骨密度不均等自身因素制約，手術(shù)難度更高，可較大影響種植體植入位置和角度[6]。

本文旨在探討前牙即刻種植患者應(yīng)用3D打印種植導(dǎo)板臨床效果。由結(jié)果顯示：相比于對照組，觀察組在頂部、底部及縱向位置失準(zhǔn)值及角度失準(zhǔn)值均更低。據(jù)此表明3D打印種植導(dǎo)板可降低位置及角度偏差，提升手術(shù)精度。具體原因在于術(shù)前通過CBCT分析種植區(qū)解剖結(jié)構(gòu)，可直觀了解患者前牙術(shù)區(qū)骨密度及骨量，明確上下咬合關(guān)系及牙合關(guān)系，再經(jīng)3D建模軟件完善術(shù)前設(shè)計(jì)，可準(zhǔn)確預(yù)估種植體植入固位及修復(fù)效果，并根據(jù)患者自身情況個體化打印3D種植導(dǎo)板，可使理想手術(shù)效果達(dá)到[7]。而由D'haese等[8]、路萌萌等[9]指出，CBCT拍攝、模型制備、3D導(dǎo)板制作、3D打印精度等系統(tǒng)誤差及患者骨密度、吸煙、術(shù)者操作等操作誤差均可導(dǎo)致種植體實(shí)際植入位置和角度與預(yù)先規(guī)劃虛擬種植體有所偏差，本文結(jié)果中頂部、底部及縱向位置及角度均有失準(zhǔn)，但都在可接受范圍內(nèi)，且與Kalaivani等[10]研究證實(shí)使用3D種植體植入可降低牙頂、心尖位置失準(zhǔn)度(均<2mm)及角度失準(zhǔn)度(<5°)有較大相關(guān)性。由于手術(shù)需采用先鋒鉆定位，部分骨質(zhì)較疏松患者難以準(zhǔn)確定位，且前牙區(qū)應(yīng)力較為集中，行種植體植入時若唇傾角度過大，牙冠與鄰牙形態(tài)不協(xié)調(diào)，若唇側(cè)骨壁薄細(xì)，可發(fā)生骨吸收導(dǎo)致牙齦縮減，可一定程度影響美觀度[11]。且種植體植入后，部分患者可產(chǎn)生異物感、壓迫感等不適癥狀，主觀舒適度不佳。而由本文結(jié)果顯示：于術(shù)后1個月、3個月，觀察組PFS評分、主觀舒適度評分較對照組均更高。表明3D打印種植導(dǎo)板下前牙即刻種植手術(shù)可獲有良好美觀度及舒適性。原因系3D打印種植導(dǎo)板于術(shù)前充分考慮種植體空間吻合效果，保留足夠牙槽骨厚度有關(guān)[12]。這與陳振宇等[13]通過37例牙列缺損(50顆牙)患者分析3D打印種植導(dǎo)板組PFS評分高于傳統(tǒng)治療組，以及Schnutenhaus等[2]認(rèn)為3D打印種植導(dǎo)板技術(shù)可改善患者牙齒美觀性呈一定類似性。而本文納入研究對象病例僅58例，屬小樣本隨機(jī)對照研究，此為不足，尚待大樣本研究作進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述：前牙即刻種植患者應(yīng)用3D打印種植導(dǎo)板行種植體植入，頂部、底部、縱向位置及角度失準(zhǔn)值降低，可提升種植體植入精度，且PFS、主觀舒適度評分上升，種植體植入美觀性及舒適度均有提高，應(yīng)用價值較高。