孫飛月 李 云

河南鄭州市第七人民醫(yī)院核磁室 (河南 鄭州 450000)

腦膠質(zhì)瘤是顱內(nèi)常見的原發(fā)性腫瘤，其年患病率在4/10萬～5/10萬，具有高復(fù)發(fā)率、高死亡率及低治愈率特點(diǎn)[1]。手術(shù)是治療腦膠質(zhì)瘤的有效手段，可在最大程度上切除腫瘤病灶，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高，常需要在術(shù)后聯(lián)合放射性治療[2]。放射治療期間常會(huì)出現(xiàn)異常強(qiáng)化病灶，類似腫瘤復(fù)發(fā)、進(jìn)展或放射性腦損傷，而且在常規(guī)影像學(xué)表現(xiàn)、平均發(fā)生時(shí)間方面無明顯差異，但治療方法、預(yù)后效果完全不盡相同，尤其是對(duì)于放射性腦損傷患者，不可再次進(jìn)行放射治療[3-4]。因此準(zhǔn)確鑒別腦膠質(zhì)瘤放射治療后的異常強(qiáng)化病灶，分辨腫瘤的復(fù)發(fā)、假性進(jìn)展和放射性腦損傷，對(duì)臨床治療、預(yù)后評(píng)估起到重要作用。磁共振成像(MRI)是術(shù)后評(píng)估病情變化的常用手段，但常規(guī)MRI圖像局限于病灶體積、形態(tài)，無法顯示殘留病灶的活性信息，無法區(qū)分治療反應(yīng)及效果[5]。因此需要應(yīng)用新的影像學(xué)方法，準(zhǔn)確鑒別放射性治療情況。磁共振波普分析技術(shù)(MRS)是一種無創(chuàng)性檢測(cè)活體組織的代謝與生化指標(biāo)的新型MRI技術(shù)，通過多種指標(biāo)對(duì)鑒別腦膠質(zhì)瘤分級(jí)或顱內(nèi)腫瘤有較高的價(jià)值[6]，但對(duì)分辨放射性治療后異常病灶具體類型，臨床報(bào)道少，故肯定了該研究的探索價(jià)值。現(xiàn)本研究就分析MRI聯(lián)合MRS在腦膠質(zhì)瘤放射治療后異常強(qiáng)化病灶的鑒別價(jià)值，旨為臨床治療及預(yù)后評(píng)估提供參考，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料采用回顧性分析法?；仡?017年1月至2021年1月期間進(jìn)行腦膠質(zhì)瘤術(shù)后放射性治療患者57例，并在放射性治療后經(jīng)影像學(xué)檢查存在異常強(qiáng)化病灶。資料來源：男性患者31例，女性患者26例；年齡范圍在18～68(48.53±6.82)歲；WHO分級(jí)：Ⅱ級(jí)18例，Ⅲ級(jí)28例，Ⅳ級(jí)11例。所有患者均在術(shù)后接受常規(guī)分割放療，放射總劑量為40～70Gy。納入標(biāo)準(zhǔn)：入組患者在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)、放射性治療前未發(fā)生腫瘤異常強(qiáng)化病灶殘留；放射性治療后首次復(fù)查并經(jīng)MRI出現(xiàn)異常強(qiáng)化病灶；患者具備完整的手術(shù)資料、放射性治療資料以及影像學(xué)檢查資料；檢查后經(jīng)手術(shù)病理或隨訪證實(shí)異常強(qiáng)化病灶類型；無MRI與MRS檢查禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：放射性治療時(shí)間不足6個(gè)月；異常病灶接近顱頂或顱底骨質(zhì)，容易影響檢查結(jié)果；存在起搏器植入；磁共振檢查禁忌證。

1.2 檢查方法MRI常規(guī)掃描：GESigna 1.5T超導(dǎo)型磁共振儀，以常規(guī)ST序列、快速掃描序列FSE獲取軸位、矢狀位與冠狀位的T1WI、T2WI成像，并進(jìn)行MRI增強(qiáng)掃描。T1WI成像：層厚設(shè)為7mm，層間距設(shè)為2mm，視野(FOV)設(shè)為24×24cm，矩陣設(shè)為192×256，激勵(lì)次數(shù)(NEX)為2；T2WI成像：層厚設(shè)為7mm，層間距設(shè)為2mm，F(xiàn)OV設(shè)為24×24cm，矩陣設(shè)為192×256，NEX為2，TR/TE為3000/95ms，成像時(shí)間為65s。MRS掃描：在經(jīng)MRI增強(qiáng)掃描后并選擇感興趣區(qū)，應(yīng)用單體素或多體素1Hs-MRS掃描，單體素：采用PRBOE/SV脈沖序列為激勵(lì)回波法；多體素掃描：點(diǎn)分辨波普分析序列，TR設(shè)為1000ms，TE設(shè)為35ms，層厚設(shè)為10mm。應(yīng)用飽和水抑制法采集信號(hào)，取樣時(shí)，需要避免腫瘤囊性部分進(jìn)入感興趣或者正常腦組織進(jìn)入感興趣區(qū)，并要避開頭皮、顱底骨骼、腦脊液等因素影響診斷結(jié)果。自動(dòng)完成及收集的信號(hào)、水抑制等數(shù)據(jù)信息，取波普實(shí)數(shù)部分分析，觀察N-乙酰天門冬氨酸(NAA)、膽堿復(fù)合物(CHo)、肌酸復(fù)合物(Cr)、脂質(zhì)(Lip)峰值變化，并以積分面積表示與比較。將獲取圖像傳輸?shù)紾E adw4.2工作站進(jìn)行圖像處理，由2名經(jīng)驗(yàn)豐富影像科醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行處理。

1.3 觀察指標(biāo)(1)以經(jīng)手術(shù)病理檢查或隨訪結(jié)果證實(shí)作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，比較MRI聯(lián)合MRS對(duì)腦膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)、假性進(jìn)展以及放射性腦損傷的檢出準(zhǔn)確率，放射性腦損傷：手術(shù)病理未見腫瘤細(xì)胞殘留；或經(jīng)影像學(xué)隨訪復(fù)查，病灶未增加或病灶范圍縮小，水腫程度減輕，臨床癥狀逐漸減輕。腫瘤復(fù)發(fā)：經(jīng)手術(shù)病理診斷有腫瘤細(xì)胞，或影像學(xué)定期復(fù)查發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶體積進(jìn)行性增加，臨床癥狀程度加重。(2)比較腦膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)、假性進(jìn)展以及放射性腦損傷患者的MRS代謝物Cho/Cr、Cho/NAA、NAA/Cr值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料經(jīng)(±s)表示，所有數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，采取獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采取χ2檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 鑒別診斷準(zhǔn)確率經(jīng)手術(shù)病理或隨訪證實(shí)作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，57例異常強(qiáng)化病灶患者有腫瘤復(fù)發(fā)24例，假性進(jìn)展15例，放射性腦損傷18例。MRI聯(lián)合MRS對(duì)腦膠質(zhì)瘤放射性治療后復(fù)發(fā)、假性進(jìn)展以及放射性腦損傷檢出靈敏度、特異度及準(zhǔn)確性分別為88.0%、91.67%、91.23%均高于單獨(dú)MRI技術(shù)的45.45%、62.50%、52.63%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1～表2。

表1 MRI聯(lián)合MRS鑒別診斷價(jià)值(例)

表2 MRI鑒別診斷價(jià)值(例)

2.2 影像學(xué)表現(xiàn)57例腦膠質(zhì)瘤放射性治療患者經(jīng)常規(guī)MRI檢查，T1WI信號(hào)均為低信號(hào)或混雜信號(hào)，T2WI信號(hào)為高信號(hào)，存在不同程度的占位效應(yīng)，增強(qiáng)掃描后見不規(guī)則強(qiáng)化，僅根據(jù)臨床影像無法準(zhǔn)確鑒別復(fù)發(fā)、放射性腦損傷或假性進(jìn)展，(見圖1～圖3)。經(jīng)MRS聯(lián)合MRI檢查，腦膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)患者病灶區(qū)Cho升高，NAA、Cr降低明顯，Cho/Cr、Cho/NAA比值升高。15例假性進(jìn)展患者提示病灶區(qū)Cho/Cr下降，NAA/Cr下降，并出現(xiàn)乳酸峰。18例放射性腦損傷患者提示病灶區(qū)Cho輕度降低，NAA、Cr降低明顯，Cho/NAA、Cho/Cr比值稍微升高(見圖1C、圖2C及圖3C)。

圖1 腦膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)。圖1A、圖1B：MRI檢查T1、T2病灶區(qū)不均勻強(qiáng)化；圖1C：病灶區(qū)Cho升高，NAA、Cr降低，Cho/Cr、Cho/NA升高。圖2 腦膠質(zhì)瘤假性進(jìn)展：圖2A、圖2B：MRI檢查T1、T2病灶區(qū)不均勻強(qiáng)化；圖2C：MRS檢查病灶區(qū)Cho/Cr下降，NAA/Cr下降，并出現(xiàn)乳酸峰。圖3 放射性腦損傷：圖3A、圖3B：MRI檢查T1、T2病灶區(qū)不均勻強(qiáng)化；圖3C：NAA、Cr消失，Cho下降明顯。

2.3 MRS參數(shù)值比較腦膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)患者Cho/Cr、Cho/NAA高于假性進(jìn)展、放射性腦損傷組，NAA/Cr低于假性進(jìn)展、放射性腦損傷組(P<0.05)，但假性進(jìn)展組Cho/Cr、Cho/NAA、NAA/Cr與放射性腦損傷組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 不同類型患者M(jìn)RS參數(shù)值比較

3 討 論

腦膠質(zhì)瘤惡性程度高、預(yù)后差，有浸潤(rùn)性生長(zhǎng)、腫瘤與正常組織分界模糊等特性，盡管采用手術(shù)或術(shù)后放療等方法，但其預(yù)后惡性程度仍居于中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤的前位[7]。一般影響腦膠質(zhì)瘤患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸的主要原因是腦膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)、放射性治療導(dǎo)致放射性損傷，或腦膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)與放射性腦損傷共同存在[8]。另外假性進(jìn)展是腦膠質(zhì)瘤患者放射性治療后放射性腦損傷形成后的主要表現(xiàn)形式，因放射治療后患者腦組織腫瘤壞死因子(TNF)-α表達(dá)增加，引起血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)等細(xì)胞因子表達(dá)上調(diào)，以此增加腦血管通透性，并引起腦水腫、慢性炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致神經(jīng)元結(jié)構(gòu)破壞[9]。而對(duì)假性進(jìn)展、放射性腦損傷患者，一般只需要對(duì)癥處理，臨床癥狀得以控制，效果好；而對(duì)腦膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)患者，需要進(jìn)行手術(shù)或更改治療方案[10]。因此準(zhǔn)確鑒別腦膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)、假性進(jìn)展和放射性腦損傷，對(duì)臨床治療方案的選擇起到重要的參考意義。

MRI是臨床用于腦膠質(zhì)瘤術(shù)后、標(biāo)準(zhǔn)放射性治療后的常用復(fù)查手段，一般放射性腦損傷經(jīng)常規(guī)MRI檢查，T1WI為大片狀稍低信號(hào)或?yàn)榈托盘?hào)，若存在出血?jiǎng)t存在以低信號(hào)為主的混雜信號(hào)，病變存在占位效應(yīng)，其圖像表現(xiàn)形式與腫瘤復(fù)發(fā)密切相關(guān)[11]。而在MRI強(qiáng)化時(shí)，腫瘤復(fù)發(fā)強(qiáng)化主要呈腫塊樣，若存在胼胝體侵犯，或伴有跨中線的新發(fā)強(qiáng)化病灶，則為腫瘤強(qiáng)化進(jìn)展，而放射性腦損傷或假性進(jìn)展MRI強(qiáng)化呈瑞士奶酪樣或皂泡樣改變[12]。雖然采用MRI分辨腦膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)、假性進(jìn)展和放射性腦損傷，其增強(qiáng)圖像有一定差異，但是總體上MRI檢查缺乏特異性征象，使其鑒別結(jié)果不明顯。MRS是反應(yīng)活體組織病理生理代謝變化及生化變化的一種無創(chuàng)性技術(shù)[13]。由于腫瘤細(xì)胞增殖強(qiáng)、細(xì)胞代謝速度迅速，腫瘤細(xì)胞膜或細(xì)胞器均會(huì)崩解并釋放出游離的膽堿，則經(jīng)MRS檢查，腫瘤復(fù)發(fā)患者Cho峰值升高；腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，此時(shí)會(huì)破壞神經(jīng)細(xì)胞，導(dǎo)致NAA峰值降低[14]。而對(duì)假性進(jìn)展以及放射性腦損傷患者，當(dāng)腦組織出現(xiàn)放射性壞死，在MRS初期檢查時(shí)，因腦細(xì)胞破壞或炎性修復(fù)過程，均會(huì)說升高Cho峰值，降低NAA峰值，此時(shí)細(xì)胞增殖處于正常界限，其升高及降低程度不及腫瘤復(fù)發(fā)患者[15]。當(dāng)在假性進(jìn)展以及放射性腦損傷發(fā)生末期進(jìn)行MRS診斷時(shí)，除了脂質(zhì)成分無變化，其他代謝產(chǎn)物則逐漸降低。

本研究中，腦膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)患者Cho/Cr、Cho/NAA高于假性進(jìn)展、放射性腦損傷組，NAA/Cr低于假性進(jìn)展、放射性腦損傷組(P<0.05)，但假性進(jìn)展組Cho/Cr、Cho/NAA、NAA/Cr與于放射性腦損傷組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果提示了腦膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)患者經(jīng)MRS檢查，Cho/Cr、Cho/NAA比值明顯升高，NAA/Cr降低。其原因是腦膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)與假性進(jìn)展、放射性腦損傷患者均存在神經(jīng)元損害，導(dǎo)致NAA峰值下降，但因腫瘤細(xì)胞存在明顯的浸潤(rùn)、侵犯情況，對(duì)神經(jīng)元破壞明顯，故使NAA峰值下降顯著。同時(shí)復(fù)發(fā)患者腫瘤細(xì)胞增殖明顯，使Cho、Cr升高加劇，且高于假性進(jìn)展、放射性腦損傷患者。而由于假性進(jìn)展、放射性腦損傷均存在腦組織損傷及炎性修復(fù)過程，故此兩者M(jìn)RS參數(shù)比值比較無顯著差異。本研究中，MRI聯(lián)合MRS對(duì)腦膠質(zhì)瘤放射性治療后復(fù)發(fā)、假性進(jìn)展以及放射性腦損傷檢出靈敏度、特異度及準(zhǔn)確性分別為88.0%、91.67%、91.23%均高于單獨(dú)MRI技術(shù)的45.45%、62.50%、52.63%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果證實(shí)了采用MRS聯(lián)合MRI技術(shù)對(duì)腦膠質(zhì)瘤放射性治療后復(fù)發(fā)、假性進(jìn)展以及放射性腦損傷有較高的鑒別價(jià)值。據(jù)Gao W等[16]報(bào)道，MRS對(duì)腦膠質(zhì)瘤患者的診斷中，其參數(shù)Cho/Cr 比值與微染色體維持蛋白2(MCM2) 表達(dá)相關(guān)的細(xì)胞增殖活性和預(yù)后有顯著相關(guān)性，可作為區(qū)分腦膠質(zhì)瘤患者術(shù)后生存期的主要標(biāo)志物。Aslan K等[17]報(bào)道指出Cho/Cr、Cho/NAA和 NAA/Cr 參數(shù)的 AUC 值在瘤周區(qū)域中區(qū)分腫瘤周圍區(qū)域的孤立性腦轉(zhuǎn)移與腦膠質(zhì)瘤分別是 0.848、0.821、0.822以及0.851、0.903 和 0.784，診斷準(zhǔn)確率為 97%。因此結(jié)合多研究可以發(fā)現(xiàn)MRS技術(shù)在腦膠質(zhì)瘤的診斷、區(qū)分鑒別起到重要意義。

綜上所述，磁共振成像聯(lián)合磁共振波普分析技術(shù)對(duì)腦膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)、假性進(jìn)展和放射性腦損傷患者有較高的鑒別診斷價(jià)值，為臨床診治提供重要的參考依據(jù)，可作為一種理想的鑒別腦膠質(zhì)瘤患者治療效果及預(yù)后評(píng)估的重要技術(shù)。但該研究尚有一定缺陷，原始研究設(shè)計(jì)上的缺陷、回顧性研究等，均需要以后采用更加完善的研究探討其應(yīng)用價(jià)值。