陳慧豐，姚源蓉

隨著中國老齡化程度的不斷加深，癡呆發(fā)病率逐年上升，嚴(yán)重危害著人民健康，并帶來了巨大的社會和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2020年發(fā)表的一項(xiàng)全國性橫斷面研究數(shù)據(jù)顯示，中國60歲及以上人群中約有1 507萬癡呆患者，輕度認(rèn)知功能障礙(mild cognitive impairment,MCI)的患病率約為15.5%，患者數(shù)達(dá)3 877萬人。實(shí)際上，患者在出現(xiàn)癡呆癥狀之前很長一段時間大腦就開始出現(xiàn)病理變化，這為早期診斷提供了一個窗口期。MCI是指患者認(rèn)知功能下降，但沒有影響到日常生活，是一種介于正常衰老和癡呆之間不穩(wěn)定的臨床過渡狀態(tài)。一項(xiàng)隨訪4年的隊(duì)列研究顯示，每年大約有12%的遺忘型MCI患者轉(zhuǎn)化為阿爾茨海默癥(Alzheimer's disease,AD)，但在年齡匹配的正常人群中該比例僅為1%～2%。盡管目前對于中晚期癡呆尚無有效治療手段，但在MCI階段進(jìn)行多領(lǐng)域生活方式干預(yù)、認(rèn)知訓(xùn)練或藥物治療，可以減少或者延緩MCI向癡呆的轉(zhuǎn)化。因此，早期識別MCI患者非常關(guān)鍵。

正電子發(fā)射斷層掃描(positron emission tomography,PET)或腦脊液中β-淀粉樣蛋白(Aβ)和tau蛋白的檢測在早期診斷AD時具有較好的敏感性和特異性，并且有助于發(fā)現(xiàn)MCI患者，然而PET成像的高成本和腰椎穿刺的有創(chuàng)性，使其在MCI患者篩查中的廣泛應(yīng)用受限。神經(jīng)心理學(xué)評估具有無創(chuàng)、簡便易行的特點(diǎn)。有研究顯示，神經(jīng)心理學(xué)評估的結(jié)果與認(rèn)知障礙疾病發(fā)展過程中的病理生理變化密切相關(guān)，對MCI診斷具有良好的敏感性和特異性。然而，綜合性心理評估需要專業(yè)評分人員操作，耗時較長，并不適用于大規(guī)模人群的篩查，故需要一種簡短、可靠的篩查量表用于早期發(fā)現(xiàn)MCI患者。縱觀國內(nèi)外研究，在大型流行病學(xué)調(diào)查或老年人認(rèn)知障礙早期篩查中，使用較廣泛的工具仍為簡易智力狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination,MMSE)和蒙特利爾認(rèn)知評估量表(montreal cognitive assessment,MoCA)。MMSE主要用于癡呆篩查，對MCI篩查敏感性差。MoCA對MCI敏感，但受試者的文化程度對評分影響較大，年齡較大、文化程度較低的受試者假陽性偏高?；谏鲜隽勘淼娜毕?，近年來中國學(xué)者進(jìn)行了大量探索，結(jié)合我國文化背景，針對我國人群受教育程度不均衡的特點(diǎn)，在借鑒國外成熟篩查量表的基礎(chǔ)上，編制了適用于我國MCI人群的認(rèn)知篩查的神經(jīng)心理學(xué)量表。本文對國內(nèi)常用的MCI篩查量表進(jìn)行總結(jié)(表1)，為門診和社區(qū)醫(yī)生選擇合適的認(rèn)知篩查工具提供參考。

表1 常用于中國人群的MCI篩查量表基本信息

1 簡易精神狀態(tài)檢查

中文版簡易精神狀態(tài)檢查量表(Chinese MMSE,CMMSE)于1983年開始在國內(nèi)應(yīng)用，總耗時在5～10 min，包括定向、注意與計(jì)算、即時回憶、語言、短期記憶及空間結(jié)構(gòu)等認(rèn)知領(lǐng)域的評估。目前CMMSE廣泛用于癡呆和MCI的篩查，但鑒別MCI的敏感性和特異性在不同研究中差異較大，分別為13%～97%和60%～100%不等。CMMSE在MCI篩查中的效度有待進(jìn)一步大樣本研究確認(rèn)。

2 記憶與執(zhí)行篩查量表

記憶與執(zhí)行篩查量表(memory and executive screening,MES)是專門用于MCI篩查的量表，主要涵蓋記憶與執(zhí)行功能兩個認(rèn)知域，關(guān)于記憶評估包括即刻回憶、短時延遲及長時延遲回憶?？偡?00分，其中記憶、執(zhí)行因子各占50分。Guo等探討MES對于遺忘性MCI(amnestic MCI,aMCI)的篩查能力，以75分為臨界值，識別單領(lǐng)域型aMCI的ROC曲線下面積(area under the curve,

AUC

)為0.89，敏感性為80%，特異性為83%；72分為臨界值，識別多領(lǐng)域型aMCI的

AUC

為0.95，敏感性為87%，特異性為91%；MMSE識別單領(lǐng)域和多領(lǐng)域aMCI的臨界值相同，均為27分，

AUC

分別為0.67和0.72，敏感性均為68%，特異性分別為61%和70%。無論對單領(lǐng)域還是多領(lǐng)域型aMCI，MES的識別作用均比MMSE更強(qiáng)，診斷準(zhǔn)確性更高。許春燕等認(rèn)為蒙特利爾認(rèn)知評估基礎(chǔ)量表(montreal cognitive assessment-basic,MoCA-B)對aMCI的敏感性優(yōu)于MES，特異性二者無顯著差別，MES耗時更短，7 min內(nèi)可完成。該研究納入68例因記憶障礙就診的患者，其中48例診斷的aMCI，20例判定為正常，MoCA-B和MES識別aMCI的敏感性分別為 93.75%和 72.92%，特異性分別為75%和 85%。目前普遍認(rèn)為MES內(nèi)容簡單，耗時短，受教育水平對評分影響較小，適用于社區(qū)或門診醫(yī)生對MCI患者情景記憶及執(zhí)行功能受損狀況的篩查。

3 全科醫(yī)生認(rèn)知功能評估量表

全科醫(yī)生認(rèn)知功能評估量表(general practitioner assessment of cognition,GPCOG)分為患者部分(9分)和知情者部分(6分)，總分15分，檢測耗時3～6 min?；颊咦栽u部分包括時間定向、畫鐘、近期發(fā)生的事件、回憶姓名及地址。知情者評分部分包括患者記憶事情、記憶談話、找詞情況、理財(cái)能力、能否獨(dú)自安排服藥及出行是否需要幫助等。國內(nèi)專家就GPCOG在MCI篩查中的信度和效度做了評估。2018年朱敏捷等的研究結(jié)果顯示GPCOG鑒別MCI的AUC為0.958，以總分12分為臨界值，敏感性為91.7%，特異性為90.0%。

2021年劉亞林等報(bào)道GPCOG在社區(qū)篩查中的應(yīng)用價值，同樣以總分12分為臨界值，鑒別MCI的敏感性為 70.05%，特異性為 69.52%。上述兩項(xiàng)研究中GPCOG鑒別MCI效度差異較大。總體來說，GPCOG敏感度尚可，評分基本不受年齡及教育程度的影響，耗時較短、操作簡便，知情者部分的補(bǔ)充可提供更可靠的信息。目前，關(guān)于GPCOG對 MCI篩查效度的研究尚不充分，仍需更多臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。

4 阿登布魯克認(rèn)知檢查

阿登布魯克認(rèn)知檢查(addenbrooke′s cognitive examination-Ⅲ,ACE-Ⅲ)是ACE 的最新版本，中文版ACE-Ⅲ是在2013年ACE修訂版本的基礎(chǔ)上翻譯修訂而成。ACE-Ⅲ包含5個認(rèn)知域(注意力和定向力、記憶力、詞語流暢性、語言與視空間能力)的考察。評估時間為12～20 min，總分100分。Li 等的研究顯示在篩查MCI時ACE-Ⅲ的

AUC

明顯大于MMSE(0.88 vs 0.72)和MoCA(0.88 vs 0.76)，ACE-Ⅲ的靈敏性和特異性(75%和89%)均高于MMSE(64%和63%)和MoCA(67%和77%)。因此，在識別MCI方面ACE-Ⅲ 明顯優(yōu)于MMSE和MoCA。但總分受教育水平影響突出。Pan等的研究對被試個體受教育水平分層解決了ACE-Ⅲ的這一缺點(diǎn)，該研究將受試者按受教育年限分為1～9年、10～15年和16年及以上3組，對應(yīng)臨界值分別為72分、78分、80分，敏感性分別為81%、82%、84%，特異性分別為83%、83%、87%。該研究結(jié)果顯示，ACE-Ⅲ對MCI的識別能力優(yōu)于MMSE，與MoCA-B比較差異無顯著意義。ACE-Ⅲ 評估認(rèn)知功能域全面，篩查MCI效度優(yōu)于MMSE，與MoCA-B相當(dāng)，其缺點(diǎn)在于耗時相對較長。

5 蒙特利爾認(rèn)知評估基礎(chǔ)量表

MoCA已經(jīng)廣泛用于MCI篩查，2006年中國引進(jìn)并用于臨床，MoCA中文版本較多，較常使用的有北京版、廣州版、香港版和長沙版4個譯本，各版本鑒別MCI臨界值不同。MoCA對受試者文化程度要求較高，可能因文化水平較低或文盲導(dǎo)致假陽性率偏高的問題。基于上述問題，2015年Chen等引進(jìn)并翻譯修訂蒙特利爾認(rèn)知評估基礎(chǔ)量表(montreal cognitive assessment-basic,MoCA-B)中文版，總評分30分，大約需15 min完成。MoCA-B評估認(rèn)知領(lǐng)域與MoCA相同，主要有執(zhí)行功能、記憶、計(jì)算、語言、定向、抽象思維、視知覺與注意力等。不同之處主要為連線測驗(yàn)中將漢字編號改為數(shù)字序號，更易于理解指導(dǎo)語；關(guān)于視空間、結(jié)構(gòu)功能的評估刪除了畫鐘、復(fù)制立方體，改為視知覺的評估，減輕受教育水平對評分的影響；計(jì)算力方面，將100連續(xù)減7改為與日常生活相關(guān)的場景任務(wù)；關(guān)于記憶評估，MoCA-B采用更接近日常生活的詞語；此外，各部分分值也有調(diào)整，在MoCA-B中，語言流暢性占2分(原版為1分)、抽象思維占3分(原版為2分)。Chen等檢驗(yàn)MoCA-B鑒別MCI能力的研究顯示,MoCA-B不僅適于篩查低文化水平的MCI老人，同時也適用于中、高等受教育水平的老人。對于受教育年限≤6年、7～12年、>12年的老人，分別以19、22、24分為最佳臨界值，診斷MCI的敏感性分別為87.9%、92.9%、89.8%，特異性分別為81.0%、91.2%、90.9%。不同受教育群體中使用上述臨界值MoCA-B的敏感性和特異性均優(yōu)于MMSE。此外，MoCA-B與MoCA-北京版本比較，MoCA-B(

AUC

=0.95)診斷效力也明顯優(yōu)于MoCA-北京版(

AUC

=0.87)，其敏感性、特異性均在80%以上?？傊琈oCA-B包含認(rèn)知域較全，篩查MCI準(zhǔn)確性高，可用于不同受教育水平人群，其缺點(diǎn)是檢測耗時略長。

6 香港簡易認(rèn)知評估量表

香港簡易認(rèn)知評估量表(Hong Kong brief cognitive test,HKBC)是2018年由香港的專家小組開發(fā)的中文版本簡易篩查工具。HKBC包括即時回憶/注意(1分)、延遲回憶(8分)、近期記憶(2分)、定向力(5分)、額葉功能(2分)、常識(1分)、視覺空間建構(gòu)(3分)、執(zhí)行功能(4分)和語言(4分)，總分為30分，耗時約7 min。該量表關(guān)于記憶功能的評估比重較大(11/30分)，包括即刻回憶、延遲回憶、近期記憶。定向力考察包括時間和地點(diǎn)。額葉功能通過手部動作的模仿測試。常識考察為現(xiàn)任國家主席名字。視覺空間功能通過畫鐘測試進(jìn)行評估。執(zhí)行功能通過語言流暢性(1 min動物命名)測試評估。語言和語義記憶的測試方法是讓病人說出日常生活中常見物品的名字，并描述它們的功能。該量表盡量簡化用紙筆的部分，減少受教育程度對評分的影響。Chiu等以21分為臨界值區(qū)別正常人和輕度神經(jīng)認(rèn)知功能障礙患者，敏感性和特異性分別是88%和81%，臨界值不受文化程度的影響，篩查輕度神經(jīng)認(rèn)知障礙的準(zhǔn)確性優(yōu)于MMSE和MoCA。HKBC涵蓋了全面的認(rèn)知領(lǐng)域，是一個簡明有效的MCI篩查工具，受教育水平對評分影響較小。但其編制時間較短且目前研究較少，尚需進(jìn)一步積累使用經(jīng)驗(yàn)。

此外，目前國內(nèi)用于篩查MCI的量表還有8 條目癡呆篩查問卷(8-item informant interview,AD8)、畫鐘試驗(yàn)(clock drawing task,CDT)、Qmci(quick mild cognitive impairment screen)、延遲故事回憶與Mini-cog等，這些量表大多考察認(rèn)知域單一或包含較少認(rèn)知域，其評估范圍不夠全面，大多用于癡呆評估，對于MCI篩查應(yīng)用證據(jù)較少。綜合而言，雖然現(xiàn)可選擇的篩查量表較多，但針對MCI的篩查量表國內(nèi)尚無標(biāo)準(zhǔn)化常模，尚需要針對MCI篩查的大樣本、多中心臨床研究，建立標(biāo)準(zhǔn)化常模，廣泛用于認(rèn)知篩查。

綜上所述，MES對aMCI識別敏感性好，評估認(rèn)知域相對較少，可用于門診針對性篩查；ACE-Ⅲ、MoCA-B和HKBC包含認(rèn)知域全，對MCI敏感性、特異性較好，但ACE-Ⅲ、MoCA-B耗時相對較長；HKBC耗時短，診斷效率高，但該量表較新，應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)較少，尚需大樣本驗(yàn)證；MMSE、GPCOG識別MCI敏感性和特異性不高，不同研究中差異較大，尚待進(jìn)一步驗(yàn)證。選擇合適的神經(jīng)心理量表對門診患者和社區(qū)老年人進(jìn)行MCI的篩查，提高認(rèn)知障礙的知曉率和識別率，對促進(jìn)癡呆的早期診斷和早期治療具有重要意義。