蘇麗梅，李秀紅，周芬，杜珺，仇杰

尿毒癥性多發(fā)性周圍神經(jīng)病是以肢體遠(yuǎn)端對稱性感覺障礙為主的神經(jīng)病變，多發(fā)生于長期慢性腎功能衰竭或血液透析的患者。臨床多慢性發(fā)病，早期主要影響感覺神經(jīng)，下肢感覺障礙較明顯。患者多感覺腿腳麻木、不適感及疼痛表現(xiàn)，活動后稍好轉(zhuǎn)。查體以感覺性共濟(jì)失調(diào)為主，腱反射減弱，嚴(yán)重者消失。病理改變表現(xiàn)為軸索變性和髓鞘脫失。常規(guī)的遠(yuǎn)端神經(jīng)電生理檢查在診斷尿毒癥性多發(fā)性周圍神經(jīng)病中有重要價(jià)值，而對尿毒癥近端神經(jīng)病研究相對較少。F波、H反射和瞬目反射是評價(jià)近端神經(jīng)功能的神經(jīng)電生理檢查方法。為進(jìn)一步證實(shí)尿毒癥近端神經(jīng)病的發(fā)病情況，本研究選擇2020年11月至2021年5月在本院血液透析中心治療的尿毒癥患者進(jìn)行神經(jīng)電生理檢查包括F波、H反射和瞬目反射，探討其在診斷尿毒癥性近端神經(jīng)病中的意義，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

尿毒癥組：32例尿毒癥患者均為在本院血液透析中心定期透析患者，其中男性15例，女性17例。檢測未造瘺側(cè)(右側(cè)31例，左側(cè)1例)正中神經(jīng)和尺神經(jīng)的F波，雙下肢脛后神經(jīng)的F波和H反射。

對照組：健康對照組為本院職工或職工家屬共17例，其中男性12例，女性5例。檢測正常對照組右側(cè)正中神經(jīng)和尺神經(jīng)的F波，雙下肢脛后神經(jīng)的F波和H反射。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬均知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(

1

)符合尿毒癥患者診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合美國國家腎臟病基金會的“腎臟病生存質(zhì)量指導(dǎo)”(K/DOQI)的第5期；(

2

)患者自愿參加并配合檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(

1

)有外傷史；(

2

)其他原因?qū)е碌倪\(yùn)動及感覺功能障礙；(

3

)糖尿病、酒精性、藥物中毒性周圍神經(jīng)病及遺傳性神經(jīng)病史。

1.2 檢查方法

進(jìn)行常規(guī)神經(jīng)傳導(dǎo)檢測及雙下肢脛后神經(jīng)F波，上肢正中神經(jīng)、尺神經(jīng)F波，脛后神經(jīng)H反射及瞬目反射檢測。F波檢測時(shí)，患者取仰臥位，上下肢放松伸直。正中神經(jīng)在手腕處刺激，拇短展肌記錄；尺神經(jīng)在尺骨小頭處刺激，小指展肌記錄，脛后神經(jīng)在內(nèi)踝后方刺激，踇展肌記錄。給予超強(qiáng)刺激，刺激量因人而異。連續(xù)刺激20次，記錄F波出現(xiàn)率和潛伏期。H反射檢測時(shí)，患者取俯臥位，兩腿自然伸直，充分放松，記錄電極置于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和外側(cè)頭形成的三角肌頂端，參考電極置于跟腱上，刺激強(qiáng)度時(shí)程1 ms，在腘窩處刺激脛神經(jīng)。刺激強(qiáng)度從零開始，逐漸增大到H波出現(xiàn)直至最大波幅，然后又逐漸消失為止，記錄H反射的潛伏期和最大波幅。瞬目反射檢測時(shí)，患者取仰臥位，閉眼，用兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)同時(shí)記錄，記錄電極分別置于眼輪匝肌下緣瞳孔正下方，參考電極置于眼角外側(cè)。刺激電極置于一側(cè)眶上切跡處，刺激時(shí)程0.1 ms，用超強(qiáng)刺激，連續(xù)刺激4次。一側(cè)刺激，兩側(cè)同時(shí)記錄到同側(cè)R1波和R2波以及對側(cè)R2′波。R1波為單個(gè)尖銳波形，R2波和R2′波是由多個(gè)波組成的多相波，選擇相互疊加后的最短潛伏期測量。記錄各波的潛伏期。

觀察指標(biāo)：F波出現(xiàn)率及潛伏期，H反射潛伏期及波幅，瞬目反射R1、R2波和R2′波潛伏期。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床基線資料比較

尿毒癥組患者與正常對照組臨床基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。結(jié)果詳見表1。

表1 尿毒癥組與正常對照組臨床基線資料比較

2.2 F波結(jié)果比較

尿毒癥組正中神經(jīng)、脛后神經(jīng)F波出現(xiàn)率與正常對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)，尿毒癥組尺神經(jīng)F波出現(xiàn)率降低(

P

<0.05)。尿毒癥組正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和脛后神經(jīng)F波潛伏期均較正常對照組延長,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。結(jié)果詳見表2。

表2 尿毒癥組與正常對照組F波出現(xiàn)率和潛伏期檢測結(jié)果比較

2.3 H反射和瞬目反射檢測結(jié)果比較

尿毒癥組H反射潛伏期較正常對照組延長，波幅較正常對照組降低，差異有顯著意義(

P

<0.01)；尿毒癥組瞬目反射R1、R2波和R2′波潛伏期均較正常對照組延長，差異有顯著意義(

P

<0.01)。結(jié)果詳見表3。

表3 尿毒癥組與正常對照組瞬目反射和H反射檢測結(jié)果比較

3 討論

慢性腎臟功能衰竭晚期特別是血液透析患者的常見并發(fā)癥是多發(fā)性周圍神經(jīng)病變，其發(fā)生原理與多巴胺系統(tǒng)功能障礙、缺鐵、持續(xù)的血液透析、鈣磷不平衡、基因以及毒素有關(guān)。有研究顯示，隨著血肌酐增高，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯加重，上下肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度隨之降低。以往對尿毒癥性周圍神經(jīng)病的研究側(cè)重于遠(yuǎn)端周圍神經(jīng)的改變，本研究側(cè)重于反映近端周圍神經(jīng)的F波、H反射和瞬目反射，觀察上述檢測指標(biāo)在尿毒癥患者中的變化情況及其功能狀態(tài)。

F波是在遠(yuǎn)端刺激運(yùn)動神經(jīng)時(shí)，沖動反向傳到脊髓前角細(xì)胞，前角細(xì)胞受刺激后沖動再順向沿著同一神經(jīng)傳導(dǎo)，到達(dá)遠(yuǎn)端記錄肌肉，產(chǎn)生動作電位即F波，其環(huán)路不論是傳入還是傳出，均為同一運(yùn)動神經(jīng)，是純運(yùn)動纖維。當(dāng)疾病損害涉及運(yùn)動神經(jīng)根，就會出現(xiàn)F波的異常。在格林巴利綜合征、糖尿病周圍神經(jīng)病變及腰骶神經(jīng)根病變等涉及神經(jīng)根損害的疾病中，F(xiàn)波可出現(xiàn)潛伏期的延長和出現(xiàn)率降低。本研究中尿毒癥組正中神經(jīng)、脛后神經(jīng)的F波的出現(xiàn)率較正常對照組降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。尺神經(jīng)的F波出現(xiàn)率較正常對照組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。尿毒癥組正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和脛后神經(jīng)的潛伏期均較正常對照組顯著延長。這說明尿毒癥患者F波的潛伏期較出現(xiàn)率敏感。有研究顯示，尿毒癥透析患者最敏感的神經(jīng)電生理參數(shù)是F波潛伏期的延長，本研究結(jié)果與之相符。H反射和F波同樣也反映周圍神經(jīng)近端的功能狀態(tài)，但傳導(dǎo)通路是完全不同的，H反射是在腘窩刺激脛神經(jīng)后，由Ia類感覺纖維傳入，經(jīng)過S1神經(jīng)根傳導(dǎo)，再由脛神經(jīng)運(yùn)動纖維傳出，從而導(dǎo)致其支配的腓腸肌收縮。H反射包括感覺和運(yùn)動纖維的全程，而F波僅有運(yùn)動軸索及神經(jīng)元興奮。本研究中尿毒癥組H反射的潛伏期較正常對照組顯著延長，最大波幅較正常對照組顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。上述檢測指標(biāo)可能由尿毒癥患者近端感覺神經(jīng)、運(yùn)動神經(jīng)病變均可影響所致。有研究指出，在腰骶神經(jīng)病變中H反射異常率可達(dá)62.22%，異常包括潛伏期的延長和波幅的降低。本研究中H反射潛伏期的延長以及波幅降低充分說明尿毒癥患者周圍神經(jīng)近端功能受損，因本研究樣本量限制，未探明其與病程的關(guān)聯(lián)。

瞬目反射是腦干反射，臨床用來評估面神經(jīng)、三叉神經(jīng)以及延髓和腦橋的功能。它的反射弧包括兩個(gè)部分，即早發(fā)反應(yīng)R1和遲發(fā)反應(yīng)R2。瞬目反射檢測是面神經(jīng)麻痹發(fā)病早期敏感的客觀指標(biāo)。有研究發(fā)現(xiàn),在急性和慢性感染性脫髓鞘性神經(jīng)病患者中瞬目反射檢出潛伏期的延長分別為66.67%和85%。本研究中尿毒癥組R1、R2波和R2′波潛伏期均較正常對照組顯著延長，說明尿毒癥患者腦干神經(jīng)存在髓鞘或軸索的損害。

尿毒癥患者廣泛存在著周圍神經(jīng)病變，臨床診斷尿毒癥性周圍神經(jīng)病和常規(guī)遠(yuǎn)端電生理診斷有差異，有些患者臨床癥狀出現(xiàn)前，神經(jīng)電生理檢測結(jié)果已經(jīng)異常，或者臨床癥狀出現(xiàn)較長時(shí)間，但神經(jīng)電生理檢測還可以正常。而F波、H反射和瞬目反射反映的是近端神經(jīng)病變，在諸多疾病特別是糖尿病中作為提示周圍神經(jīng)病早期的指標(biāo)已經(jīng)廣泛應(yīng)用。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)波、H反射和瞬目反射檢測結(jié)果在尿毒癥組與正常對照組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。故臨床應(yīng)采用常規(guī)神經(jīng)傳導(dǎo)檢測聯(lián)合F波、H反射和瞬目反射檢查，可更準(zhǔn)確、客觀地評估近端周圍神經(jīng)功能，早期發(fā)現(xiàn)無癥狀的尿毒癥周圍神經(jīng)病變患者，輔助臨床診斷和治療，其在評價(jià)尿毒癥近端神經(jīng)病及神經(jīng)損害類型中有診斷價(jià)值。