陳錦州 朱培欣 李建軍 王闖勝 肖賈偉

膽石癥是臨床常見急腹癥，發(fā)病急，疼痛重，部分患者伴有急性胰腺炎，外科手術(shù)、內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）是常用的治療手術(shù)，經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石也有臨床應(yīng)用，多數(shù)膽總管結(jié)石可以通過手術(shù)或內(nèi)鏡手段給予有效的治療［1］；但對于高齡、合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、膽道梗阻感染期等有手術(shù)禁忌證患者，內(nèi)鏡治療失敗的膽總管結(jié)石患者，以及不愿意采用外科手術(shù)的患者，上述治療方法面臨困難。經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流術(shù)（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）用于治療梗阻性黃疸技術(shù)成熟，對于上述患者采用經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽總管結(jié)石球囊推石技術(shù)上可行，但目前相關(guān)研究并未對其安全性、有效性給出明確回答。本研究回顧了本院2018年1月至2021年1月21例采用經(jīng)皮經(jīng)肝膽總管結(jié)石球囊推石治療的患者的臨床資料，分析該技術(shù)可行性、安全性、有效性、并發(fā)癥及其處理，為其臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

方 法

1. 基本資料

患者21 例，男13 例，女8 例，年齡55～84 歲，平均（74.38±7.15）歲。多合并基礎(chǔ)疾病，高血壓9例，冠心病7 例、肺心病5 例，糖尿病4 例，急性胰腺炎2 例，急性膽囊炎1 例，部分患者合并多種基礎(chǔ)疾病，主要癥狀包括寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸、腹痛等?；颊咝g(shù)前常規(guī)CT 平掃，顯示高密度結(jié)石位于膽總管遠(yuǎn)端，近端膽總管擴(kuò)張較明顯，肝內(nèi)膽管也擴(kuò)張，但大部分病例擴(kuò)張程度較輕。結(jié)石數(shù)目，大于3枚者5例，2 枚結(jié)石者10 例，單發(fā)結(jié)石者6 例，結(jié)石長徑9.9～29.0 mm，平均（18.78±5.30）mm。

2. 治療過程

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

（1）患者準(zhǔn)備：術(shù)前合并有心力衰竭者，首先糾正心功能，評估心功能能耐受手術(shù)后方考慮推石治療；合并胰腺炎者常規(guī)禁食、消炎、營養(yǎng)支持等治療，待腹痛癥狀減輕、血淀粉酶明顯下降后方考慮進(jìn)行推石治療。術(shù)前禁食，完善血常規(guī)、凝血、生化全套和腫瘤指標(biāo)等檢查，排除經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺禁忌證。

（2）藥品及器械準(zhǔn)備：術(shù)前30 min肌注地塞米松針10 mg，肌注氯諾昔康8 mg止痛，肌注山莨菪堿針10 mg松弛膽道平滑肌。備硫酸阿托品針（規(guī)格：2 mL∶1 mg）及鹽酸多巴胺注射液（規(guī)格：2 mL∶20 mg）、重酒石酸去甲腎上腺素注射液（規(guī)格：1 mL∶2 mg）、鹽酸利多卡因針注射液（規(guī)格：5 mL∶0.1 g）各數(shù)支。備美國COOK公司Neff Percutaneous Access Set經(jīng)皮導(dǎo)入器（包括穿刺針、導(dǎo)絲、內(nèi)鞘管、導(dǎo)入鞘管和加硬套管），8.5F引流導(dǎo)管（內(nèi)外引流型）；美國BARD公司ATLAS BOLD 12～18 mm非順應(yīng)性球囊擴(kuò)張導(dǎo)管；泥鰍導(dǎo)絲，超硬導(dǎo)絲，特硬導(dǎo)絲，5F Cobra造影導(dǎo)管等。

2.2 手術(shù)過程

（1）患者取仰臥位，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)、吸氧，劍突下及右側(cè)胸腹壁消毒、鋪巾，1%利多卡因針10 mL于擬經(jīng)皮穿刺點(diǎn)局部浸潤麻醉；超聲引導(dǎo)下用經(jīng)皮導(dǎo)入器穿刺針穿刺肝內(nèi)膽管，成功后引入導(dǎo)絲，導(dǎo)絲前端至膽總管，透視下撤出穿刺針，沿導(dǎo)絲送入內(nèi)鞘管、導(dǎo)入鞘管及加硬套管組件，保留加硬套管，撤出其他組件，經(jīng)加硬套管腔送入泥鰍導(dǎo)絲至十二指腸腔內(nèi)，撤出加硬套管后沿導(dǎo)絲引入8F 血管鞘，如果有膽道感染指標(biāo)的可先行置入8.5F 內(nèi)外引流管，引流梗阻膽汁，待炎癥指標(biāo)好轉(zhuǎn)后方考慮推石治療。

（2）經(jīng)血管鞘造影明確結(jié)石位置及數(shù)目，部分病例為先行PTCD 引流，也可經(jīng)引流管造影明確結(jié)石情況（圖1E），經(jīng)血管鞘管引入5F Cobra 造影導(dǎo)管及超硬導(dǎo)絲，導(dǎo)絲、導(dǎo)管配合下將超硬導(dǎo)絲前端送至十二指腸水平部，撤出造影導(dǎo)管后沿導(dǎo)絲送入非順應(yīng)性球囊，多先選擇直徑12 mm 球囊，透視監(jiān)視下擴(kuò)張十二指腸乳頭Oddi 括約?。▓D1F），連續(xù)3 次，每次持續(xù)1 min；球囊抽癟后回撤至膽總管結(jié)石近端，充盈球囊后緩慢推送結(jié)石順膽總管腔向遠(yuǎn)端走行并通過十二指腸乳頭。

（3）若結(jié)石數(shù)目較多，應(yīng)避免一次推送所有結(jié)石，可將球囊導(dǎo)管放置于結(jié)石堆的遠(yuǎn)側(cè)端，再緩慢充盈球囊，嘗試首先推送遠(yuǎn)側(cè)端結(jié)石，盡量每次推送1枚，經(jīng)過十二指腸乳頭時用力應(yīng)緩慢，且密切關(guān)注患者生命體征，特別是心率、血壓，如果心率慢、血壓低，為膽心反射，可抽癟球囊等待心率、血壓恢復(fù)正常，也可應(yīng)用阿托品提高心率，多巴胺升血壓，避免暴力推送球囊通過十二指腸乳頭；若結(jié)石較大，通過十二指腸乳頭區(qū)困難，可更換更大球囊（大于原球囊直徑2 mm）再次擴(kuò)張十二指腸乳頭Oddi 括約肌，但球囊最大直徑不超過18 mm，再嘗試應(yīng)用球囊推送結(jié)石。若推送通過十二指腸乳頭仍困難，不可反復(fù)次數(shù)過多或暴力通過，應(yīng)停止手術(shù)，考慮其他治療手段。

（4）推石完成后造影明確有無結(jié)石殘留（圖1H），如果結(jié)石較多，一次手術(shù)結(jié)石難以全部被推送至十二指腸內(nèi)，可考慮二次手術(shù)推石。推石完成后置入8F內(nèi)外引流管持續(xù)內(nèi)外引流，減輕膽道內(nèi)壓力。

2.3 術(shù)后處理

二是加大投入力度，強(qiáng)化資金保障。在中央財(cái)政支持基礎(chǔ)上，各地在工程建設(shè)管護(hù)、技術(shù)研發(fā)、體制機(jī)制創(chuàng)新等方面不斷加大投入力度。積極發(fā)展新型水利項(xiàng)目融資模式，吸引社會資本以合資、獨(dú)資、特許經(jīng)營等方式參與水利工程建設(shè)，逐步形成政府投入為主導(dǎo)、社會力量為主體、金融部門積極支持、全民廣泛參與的多渠道、多形式地下水超采綜合治理投入機(jī)制。

（1）術(shù)后禁食3 天，醋酸奧曲肽針10 mg 皮下注射，每8小時一次，連續(xù)應(yīng)用3天。

（2）術(shù)后第3 天復(fù)查血常規(guī)、生化、血清淀粉酶等指標(biāo)，若淀粉酶正常，可流質(zhì)清淡飲食。

（3）抗感染、保肝、利膽及營養(yǎng)支持治療，密切關(guān)注引流管內(nèi)引流液量及顏色變化，有無寒戰(zhàn)、腹痛、腹脹、出血等表現(xiàn)。

（4）術(shù)后1 周經(jīng)引流管造影，如果膽總管內(nèi)仍有結(jié)石，再次按照上述步驟推石；如果膽總管內(nèi)無結(jié)石，膽管腔通暢光滑，可拔出引流管，彈簧圈封閉穿刺通道，避免針道出血；如果造影顯示膽總管內(nèi)造影劑通過仍不順暢，可關(guān)閉外引流管，保留引流管至少1個月后方考慮拔除。

2.4 術(shù)后常見并發(fā)癥及處理

（1）上腹部疼痛：充分止痛，規(guī)律應(yīng)用止痛藥物，氯諾昔康針8 mg 肌注，每12 小時一次，絕大部分患者疼痛會逐漸緩解，若疼痛程度重或無緩解，須警惕胰腺炎。

（3）胰腺炎：禁食、補(bǔ)液、抗感染，應(yīng)用生長抑素針6 mg+0.9%氯化鈉針48 mL，以2 mL/h 微量泵入，根據(jù)血尿淀粉酶情況，確定后續(xù)治療。

結(jié) 果

1. 入路選擇

左側(cè)膽管穿刺入路4例，右側(cè)17例。手術(shù)時間為35～56 min，平均（60.71±19.70）min。18 例成功完成推石，成功率85.7%（18/21），失敗3例。術(shù)后1周患者發(fā)熱、黃疸、腹痛等癥狀逐漸消失。術(shù)前合并急性胰腺炎及膽囊炎患者經(jīng)藥物支持治療，均治愈。術(shù)后患者血象逐漸恢復(fù)正常，肝功能損傷恢復(fù)正常。

2. 術(shù)后并發(fā)癥

疼痛：共8 例，其中5 例數(shù)字分級（RNS）法疼痛評分為7 分，給予氯諾昔康針效果好，另外3 例RNS 法疼痛評分為9分，疼痛科會診后給予皮下嗎啡針方取得好效果。膽道出血：共4 例，量約20～50 mL，經(jīng)采用去甲腎上腺素氯化鈉稀釋液沖洗膽道和應(yīng)用止血藥物治療，出血很快停止，血容量及血紅蛋白穩(wěn)定。胰腺炎：1 例，給予禁食、應(yīng)用生長抑素、抗感染等，血尿淀粉酶指標(biāo)很快好轉(zhuǎn)，最終恢復(fù)正常。

討 論

本組21 例癥狀性膽總管結(jié)石患者，部分合并心肺功能不全、冠心病或外科術(shù)后，難以耐受全麻手術(shù)，18 例患者通過球囊擴(kuò)張十二指腸乳頭Oddi 括約肌，繼而用球囊將膽總管結(jié)石順利推入十二指腸內(nèi)，經(jīng)腸道排出體外，且均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。因此，對于高齡、合并嚴(yán)重臟器功能不全等不能手術(shù)、不愿外科手術(shù)或內(nèi)鏡治療失敗的膽總管結(jié)石患者，經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺球囊推石治療是一種有效、安全的治療手段，且可在局麻下進(jìn)行，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快。

膽總管結(jié)石治療方法有很多，其治療經(jīng)歷了開放式膽總管探查、治療性ERCP、腹腔鏡膽總管探查（LCBDE）三個不同階段，但是這些治療多需要在全麻下進(jìn)行，或破壞Oddi 括約肌完整性，括約肌功能被破壞，并發(fā)癥多，術(shù)后患者恢復(fù)慢［2-7］。因此，對于高齡、合并基礎(chǔ)疾病多及心肺腎等臟器功能不全、全麻耐受性差的患者，采用上述方法治療，會增加患者面臨的風(fēng)險。針對這種困境，國內(nèi)外學(xué)者對膽總管結(jié)石也進(jìn)行了嘗試性治療。1983 年，Staritz 等［8］首先報(bào)道了內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張治療膽總管結(jié)石。隨著介入技術(shù)及器械的發(fā)展，經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù)廣泛應(yīng)用于梗阻性黃疸患者的減黃治療，并衍生出經(jīng)皮經(jīng)肝途徑治療膽總管結(jié)石的方法，如經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺普通大球囊擴(kuò)張十二指腸乳頭取石術(shù)、經(jīng)皮經(jīng)肝切割球囊擴(kuò)張術(shù)、經(jīng)皮經(jīng)膽囊膽總管取石術(shù)［9］等，經(jīng)皮經(jīng)肝球囊推石是在此基礎(chǔ)上發(fā)展起來的。

膽總管球囊推石的關(guān)鍵為充分地?cái)U(kuò)張十二指腸乳頭Oddi 括約肌，此處是膽總管最窄處，結(jié)石腸常嵌頓于此，導(dǎo)致膽絞痛、胰腺炎等并發(fā)癥。擴(kuò)張球囊直徑過小，擴(kuò)張后通道小，結(jié)石難以通過，擴(kuò)張球囊直徑過大易發(fā)生腸管、膽管撕裂損傷，引起腸管破裂或出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)對措施如下。①球囊擴(kuò)張直徑由小增大，首先用直徑10 mm 球囊，其后直徑可依次增加2 mm，但直徑最終不超過18 mm，大多患者球囊直徑14 mm 即可。②球囊擴(kuò)張開后停留1min，抽癟球囊后再次擴(kuò)張，連續(xù)3次。

另一技術(shù)要點(diǎn)是球囊推送力要能由體外經(jīng)肝經(jīng)膽道傳送，特別是推送結(jié)石通過壺腹部時，由于球囊前端受阻，可能會導(dǎo)致球囊與桿部折屈，部分病例存在推送力回傳至肝臟，引起球囊桿部牽拉或彎曲向身體頭側(cè)方向撐頂肝內(nèi)膽管，嚴(yán)重刺激膽總管或肝內(nèi)膽管，極易誘發(fā)膽心反射，對有心臟基礎(chǔ)疾病患者尤為危險，或損傷膽管黏膜，導(dǎo)致膽管大出血。應(yīng)對措施：①經(jīng)皮、經(jīng)肝穿刺時盡量選擇朝向肝門方向針道，避免針道方向朝向頭側(cè)方向，導(dǎo)致針道與穿刺的膽管走形夾角大，熟練應(yīng)用超聲可有助于選擇針道方向；②選用超硬導(dǎo)絲支撐球囊導(dǎo)管，如超硬導(dǎo)絲支撐力仍不能滿足要求，可考慮應(yīng)用特硬導(dǎo)絲以增強(qiáng)球囊推送力。有研究主張應(yīng)用順應(yīng)性球囊推石［9］，可減少推石過程中膽道損傷，本研究經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為順應(yīng)性球囊前推力不足，反復(fù)多次推送反而增加結(jié)石損傷膽管黏膜風(fēng)險。另外，對于推送結(jié)石通過十二指腸乳頭困難者，反復(fù)推送嘗試次數(shù)并沒有共識，多由術(shù)者根據(jù)患者身體耐受情況及自己經(jīng)驗(yàn)掌握。

分析治療失敗病例，其中1 例結(jié)石直徑約11.5 mm，推送至壺腹部時難以通過，且患者疼痛不適明顯，難以忍受，反復(fù)嘗試3 次后，放棄嘗試，術(shù)后分析CT 檢查及DSA 膽道造影，考慮與患者結(jié)石形態(tài)不規(guī)整有關(guān)，通過壺腹部時阻力大，對膽管刺激性更強(qiáng)。1例結(jié)石直徑大，長徑29.0 cm，反復(fù)擴(kuò)張十二指腸乳頭，結(jié)石仍難以通過；1 例患者心肺功能差，術(shù)中出現(xiàn)呼吸困難、喘，放棄推石，給予引流管置入內(nèi)外引流。因此對于結(jié)石直徑較大，或形態(tài)不規(guī)整、不光滑的結(jié)石，選擇球囊推石治療需謹(jǐn)慎。

患者術(shù)后并發(fā)癥大部分為疼痛，與術(shù)中膽道刺激有關(guān)，給予花生四烯酸類止痛藥物均能有效止痛，如常規(guī)止痛藥物效果差，應(yīng)警惕胰腺炎風(fēng)險，血尿淀粉酶檢查及CT 檢查均可明確病情，本組病例有1 例并發(fā)胰腺炎，考慮與推送結(jié)石過程中通過十二指腸乳頭困難，反復(fù)嘗試，導(dǎo)致胰管開口損傷或膽汁、造影劑逆流入胰管內(nèi)有關(guān)，只要術(shù)后膽總管壺腹部梗阻解除，藥物治療胰腺炎效果良好。對于合并膽道出血，多為推石過程中膽管壁黏膜損傷，給予甲腎上腺素氯化鈉稀釋液沖洗效果好。

術(shù)后常規(guī)放置引流管行膽道減壓，因推石過程中膽道損傷難以完全避免［10］，故術(shù)后膽道引流、減壓有助于損傷黏膜恢復(fù)，減少感染及誘發(fā)胰腺炎概率。

本組早期幾乎全部為基礎(chǔ)疾病多或術(shù)后患者，普外科不愿意手術(shù)患者，后期隨著治療經(jīng)驗(yàn)的積累，技術(shù)熟練度的提高，一些年齡較輕、無基礎(chǔ)疾病的患者也愿意選擇該術(shù)式，其適應(yīng)證得到延伸，希望隨著技術(shù)及器械的發(fā)展，該技術(shù)能為越來越多的患者服務(wù)。

任何技術(shù)都有局限性，本方法也是，并且該技術(shù)應(yīng)用臨床時間不長，對于大結(jié)石（大于25 mm）、不規(guī)整結(jié)石選用該技術(shù)需謹(jǐn)慎，另外術(shù)中操作需輕柔，不能暴力操作，導(dǎo)致微創(chuàng)變成重創(chuàng)。目前推石所用球囊、導(dǎo)絲均不是專為推石設(shè)計(jì)，存在不足，如果球囊前端鈍形設(shè)計(jì)而不是錐形設(shè)計(jì)，或者雙球囊設(shè)計(jì)，前端為順應(yīng)性球囊，后端為非順應(yīng)性球囊等等，這也是我們努力的方向，協(xié)助器械研發(fā)，解決臨床面臨的難題，為患者解除病痛。

總之，對于高齡、基礎(chǔ)病多、臟器功能差、不能耐受全麻等的膽總管結(jié)石患者，應(yīng)用經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺路徑，球囊推送結(jié)石，技術(shù)可行，安全有效，并發(fā)癥可控，是膽管結(jié)石的有效微創(chuàng)治療方法。