陳 婕 侯 進(jìn)

(上海市浦東新區(qū)新場社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 201314)

1 引言

隨著全球老齡化人口增多，老年人聽力問題日益引起關(guān)注。世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示老年人聽力殘疾率高達(dá)30%～50%[1],老年性聽力障礙患者不僅有聽力下降的臨床表現(xiàn)，在日常生活中還會產(chǎn)生情感情緒和心理狀態(tài)變化，影響生活質(zhì)量，增加家庭照料和護(hù)理負(fù)擔(dān)[2]。其發(fā)展具有漸進(jìn)性和隱匿性特點(diǎn)[3]，基層缺乏完善的健康管理經(jīng)驗(yàn)[4],導(dǎo)致患者錯(cuò)失“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)”的時(shí)機(jī)。本文探索基于區(qū)塊鏈技術(shù)的數(shù)字化老年性聽力障礙患者社區(qū)慢病管理平臺構(gòu)建路徑，為形成連續(xù)性、動(dòng)態(tài)化的老年聽力障礙預(yù)防、治療和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)提供參考。

2 社區(qū)老年聽力健康管理現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢

目前我國社區(qū)老年聽力健康管理工作存在兩個(gè)問題：一是健康管理工作內(nèi)容不完整[5]。相比于高血壓、糖尿病等慢性病老年聽力相關(guān)健康管理工作內(nèi)容存在遺漏，主要表現(xiàn)為老年患者病歷資料及聽力篩查結(jié)果缺失，診斷、治療和隨訪相關(guān)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)陳舊，系統(tǒng)無法自動(dòng)識別高危人群并給予個(gè)性化診療服務(wù)。二是傳統(tǒng)技術(shù)無法滿足醫(yī)療領(lǐng)域的需要[6]，見表1。上述問題給老年聽力健康管理工作帶來困難。完善老年聽力健康管理平臺是醫(yī)療領(lǐng)域數(shù)字化發(fā)展的必然趨勢，其中區(qū)塊鏈技術(shù)在醫(yī)療行業(yè)的應(yīng)用成為重點(diǎn)。將此技術(shù)應(yīng)用到社區(qū)健康領(lǐng)域?qū)⒔o健康管理平臺信息化發(fā)展帶來新機(jī)遇。

表1 社區(qū)健康管理現(xiàn)狀及問題

3 社區(qū)老年聽力數(shù)字化健康管理平臺構(gòu)建

3.1 平臺基本情況

根據(jù)2017年國務(wù)院辦公廳《中國防治慢性病中長期規(guī)劃(2017-2025 年)》[9]提出的“構(gòu)建自我為主、人際互助、社會支持、政府指導(dǎo)的健康管理模式”要求，參考國內(nèi)常用慢性病護(hù)理模式[10]構(gòu)建社區(qū)老年聽力數(shù)字化健康管理平臺。采用基于區(qū)塊鏈技術(shù)的連續(xù)性綜合健康管理模式，以社區(qū)為基本結(jié)構(gòu)單元、以老年性聽力障礙患者為主體、以醫(yī)聯(lián)體平臺系統(tǒng)和健康管理移動(dòng)端為支撐、以社區(qū)健康管理為主導(dǎo)構(gòu)建一體化社區(qū)慢性病管理網(wǎng)絡(luò)。數(shù)字化健康管理平臺包括兩部分：內(nèi)容構(gòu)建以及區(qū)塊鏈技術(shù)應(yīng)用構(gòu)建。內(nèi)容構(gòu)建包括數(shù)據(jù)內(nèi)容(醫(yī)療數(shù)據(jù))和應(yīng)用內(nèi)容(健康教育路徑)，明確基層醫(yī)師主要診療工作職責(zé)、時(shí)間及內(nèi)容，使患者從篩查、診治到康復(fù)訓(xùn)練等工作標(biāo)準(zhǔn)化。區(qū)塊鏈技術(shù)應(yīng)用有助于保障數(shù)據(jù)安全、促進(jìn)醫(yī)療信息共享、實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程醫(yī)療，確?；颊咴谡麄€(gè)醫(yī)療服務(wù)中得到規(guī)范治療，以期達(dá)到最佳診療效果。

3.2 內(nèi)容構(gòu)建

3.2.1 數(shù)據(jù)內(nèi)容(醫(yī)療數(shù)據(jù))建立 數(shù)字化健康管理系統(tǒng)中醫(yī)療數(shù)據(jù)內(nèi)容主要包括病史資料和聽力計(jì)篩查結(jié)果，后續(xù)每次診療記錄以及康復(fù)訓(xùn)練隨訪內(nèi)容等信息的采集錄入，是形成數(shù)據(jù)鏈的首要步驟。根據(jù)《老年聽力損失診斷與干預(yù)專家共識(2019)》[11]指南提示，老年性聽力障礙主要以病史以及聽力計(jì)篩查作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。老年性聽力障礙[12]又稱年齡相關(guān)性聽力損失(Age Related Hearing Loss，ARHL)，是指年齡大于60歲的老年患者聽覺器官隨著年齡增長同身體其他組織器官一起所發(fā)生的緩慢進(jìn)行性聽覺性老化過程，需排除由其他原因(噪音性、耳毒性、遺傳性、炎癥性等)導(dǎo)致的聽力障礙，臨床表現(xiàn)為雙耳聽力損失。其病史采集錄入主要內(nèi)容包括：聽力下降情況(側(cè)別、時(shí)間和程度)及對日常生活的影響；言語聽力情況；年齡；家族遺傳史；耳毒性藥物使用情況；耳噪音接觸情況；耳部炎癥性疾病情況；耳部外傷史；慢性疾病如高血壓、冠心病和糖尿病史；吸煙飲酒史。聽力計(jì)的聽力損失級別參照最新的世界衛(wèi)生組織(2021年)聽力障礙分級標(biāo)準(zhǔn)[13]，見表2。將患者病歷資料和聽力篩查結(jié)果錄入系統(tǒng)，根據(jù)事先設(shè)定的診斷標(biāo)準(zhǔn)及聽力損失分級值進(jìn)行自動(dòng)匹配，判定是否符合老年性聽力障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，一旦信息匹配成功，自動(dòng)納入老年聽力健康管理平臺。

表2 WHO-2021聽力障礙分級標(biāo)準(zhǔn)(0.5、1、2、4 kHZ平均聽閥)

3.2.2 應(yīng)用內(nèi)容(健康教育路徑)制定 數(shù)字化健康管理系統(tǒng)中應(yīng)用內(nèi)容主要包括：一是創(chuàng)建數(shù)字化聽力保健知識和聽力健康教育相關(guān)內(nèi)容(長期干預(yù))，目的是在生活中盡量減少激發(fā)因素以推遲老年性聽力障礙發(fā)生，如保持良好生活作息、降低環(huán)境噪聲、控制高脂肪高糖高鹽攝入、多食用新鮮蔬菜和水果、勞逸結(jié)合、積極參加文娛活動(dòng)放松心情、加強(qiáng)體質(zhì)鍛煉、避免過度緊張和激動(dòng)情緒等。二是通過數(shù)字化健康管理系統(tǒng)綜合評估患者病情(長期干預(yù))，積極治療全身性慢性疾病(高血壓、冠心病、糖尿病等)，根據(jù)每位患者不同身體狀況及文化程度制定個(gè)性化康復(fù)指導(dǎo)及心理輔導(dǎo)方案。三是建立老年患者康復(fù)訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn)流程(干預(yù)3個(gè)月后根據(jù)情況調(diào)整)，包括有具體時(shí)間及內(nèi)容的適應(yīng)性訓(xùn)練、聽覺補(bǔ)償技能訓(xùn)練和日常生活技能訓(xùn)練的健康教育路徑，其中佩戴助聽器相關(guān)內(nèi)容主要是針對使用助聽裝置的健康指導(dǎo)[14]，見表3。

表3 標(biāo)準(zhǔn)化健康教育路徑

患者在手機(jī)移動(dòng)端系統(tǒng)提醒下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，基層醫(yī)師在移動(dòng)端按路徑設(shè)定的時(shí)間、內(nèi)容對患者及家屬進(jìn)行連續(xù)、系統(tǒng)、有針對性的健康教育指導(dǎo),雙方可以通過手機(jī)APP進(jìn)行咨詢互動(dòng)，根據(jù)反饋情況不斷修改完善相關(guān)內(nèi)容。這種個(gè)性化模式有助于促進(jìn)健康教育可持續(xù)性發(fā)展。

3.3 區(qū)塊鏈技術(shù)應(yīng)用

3.3.1 數(shù)據(jù)生成 每個(gè)區(qū)塊包括患者客觀數(shù)據(jù)及醫(yī)療數(shù)據(jù)，客觀數(shù)據(jù)包括患者姓名、年齡、身份證號、性別、家庭住址等信息；醫(yī)療數(shù)據(jù)包括患者詳細(xì)病史、就診醫(yī)院、就診時(shí)間、檢查及治療記錄，包括原始信息及后續(xù)診療更新信息。

3.3.2 數(shù)據(jù)訪問 醫(yī)患雙方訪問數(shù)據(jù)需要通過用戶管理模塊，該模塊主要包括賬戶名和密鑰設(shè)置。賬戶名是醫(yī)患雙方登入、登出的實(shí)名認(rèn)證唯一認(rèn)證碼，而密鑰是進(jìn)入系統(tǒng)的唯一識別碼。本平臺密鑰設(shè)置原則，患者設(shè)置格式為患者姓名+出生年月+6位隨機(jī)數(shù)，患者只要輸入6位隨機(jī)數(shù)即可授權(quán)查看本人病歷資料，保證隱私；醫(yī)師設(shè)置格式為醫(yī)院代碼+醫(yī)師工號+姓名+6位隨機(jī)數(shù)，只要輸入6位隨機(jī)數(shù)即可授權(quán)進(jìn)入系統(tǒng)，患者密鑰和醫(yī)師密鑰結(jié)合生成一個(gè)合法區(qū)塊并上鏈，實(shí)現(xiàn)患者唯一性，單憑醫(yī)師本人密鑰、缺少患者密鑰則無法訪問該患者數(shù)據(jù)，只有同時(shí)提供雙方密鑰，醫(yī)師才可以授權(quán)查詢患者檢查診斷治療等數(shù)據(jù)并進(jìn)行記錄、更新、共享及追溯，保證數(shù)據(jù)訪問和更新過程中的安全性。

3.3.3 數(shù)據(jù)共享 通過區(qū)塊鏈信息分散存儲到醫(yī)患雙方電腦及手機(jī)移動(dòng)端，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息人人可驗(yàn)證，提高數(shù)據(jù)儲存及共享安全性，設(shè)置共享模塊，具有數(shù)據(jù)集成、流程集成、功能集成、應(yīng)用集成等功能，高效實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)應(yīng)用系統(tǒng)互聯(lián)、信息交互，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部實(shí)現(xiàn)患者病歷數(shù)據(jù)經(jīng)授權(quán)可獲得、調(diào)用，又能通過集成將每個(gè)醫(yī)院每次醫(yī)療服務(wù)中的數(shù)據(jù)歸總匯集到臨床數(shù)據(jù)鏈。

3.3.4 數(shù)據(jù)管理 患者數(shù)據(jù)鏈根據(jù)時(shí)間進(jìn)行有序排列，以首次診療記錄為時(shí)間軸起點(diǎn)，對患者整個(gè)醫(yī)療周期各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)事件進(jìn)行梳理和分析，有助于臨床查詢及科研支持，見圖1。

3.4 管理流程

社區(qū)醫(yī)師在基層醫(yī)療服務(wù)中先為老年患者建立電子檔案，錄入基本病史及聽力篩查結(jié)果，系統(tǒng)自動(dòng)判斷符合老年性聽力障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，通過醫(yī)聯(lián)體平臺轉(zhuǎn)診給上級醫(yī)院，為患者制定個(gè)性化治療方案，同時(shí)進(jìn)行社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練?；颊卟v資料數(shù)據(jù)可供雙方實(shí)時(shí)查詢，以便進(jìn)行健康管理追蹤，可動(dòng)態(tài)了解患者健康狀況及疾病轉(zhuǎn)歸。系統(tǒng)設(shè)置定期聽力檢查提醒，一旦出現(xiàn)數(shù)據(jù)變異后會自動(dòng)提醒醫(yī)患雙方，可及時(shí)調(diào)整干預(yù)。對已儲存信息的社區(qū)目標(biāo)老人可實(shí)現(xiàn)定期篩查及復(fù)查。在醫(yī)聯(lián)體平臺上專家給予患者診治指導(dǎo)以及康復(fù)治療的隨訪情況均記錄在數(shù)據(jù)鏈上，形成互動(dòng)、連續(xù)、綜合的健康管理平臺，見圖2。

4 思考

4.1 概述

雖然聽覺器官老化屬于自然規(guī)律，目前并無逆轉(zhuǎn)方法，但是早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)不僅能減緩老年人聽力下降速度，更能改善因言語交流困難引起的情感情緒變化甚至認(rèn)知功能障礙。老年患者一旦確診為聽力障礙后要盡早進(jìn)入社區(qū)數(shù)字化健康管理平臺以獲得有效治療。老年人基礎(chǔ)健康狀況、受教育程度及自身經(jīng)濟(jì)條件、起居環(huán)境等因素均會影響預(yù)后[15]，及時(shí)診治及干預(yù)會在很大程度上提升老年人生活質(zhì)量，對疾病轉(zhuǎn)歸具有關(guān)鍵作用。

4.2 平臺構(gòu)建進(jìn)程

4.2.1 構(gòu)建步驟 社區(qū)數(shù)字化健康管理平臺構(gòu)建分為3個(gè)階段。第1階段：新平臺初步建成。建立信息化數(shù)據(jù)鏈平臺，設(shè)計(jì)醫(yī)療共享平臺集成模塊，制定健康管理路徑程序。第2階段：新平臺穩(wěn)定運(yùn)行。完善和健全各項(xiàng)臨床工作流程，細(xì)化各項(xiàng)精細(xì)化系統(tǒng)指令。第3階段：新平臺共享借鑒，評估分析新平臺程序，制定電子化工作模板及手冊。

4.2.2 運(yùn)行效果 2020年1-12月間社區(qū)共完成348名老年患者聽力篩查及電子健康檔案建立，有84名老年性聽力障礙患者符合準(zhǔn)入條件進(jìn)入社區(qū)數(shù)字化健康管理平臺，第1、第2階段短期運(yùn)行效果達(dá)到預(yù)期，受到醫(yī)患雙方肯定。

4.3 平臺優(yōu)勢

4.3.1 技術(shù)優(yōu)勢 較傳統(tǒng)管理技術(shù)而言，區(qū)塊鏈技術(shù)具有去中心化、點(diǎn)對點(diǎn)網(wǎng)絡(luò)、不可篡改、可以追溯和集體維護(hù)等特點(diǎn)[16]，有助于逐步改變健康管理平臺技術(shù)現(xiàn)狀。應(yīng)用區(qū)塊鏈技術(shù)具有以下優(yōu)勢：分布式存儲保證信息安全，提高原始病歷資料安全性和完整性，防止數(shù)據(jù)丟失；非對稱加密保證患者隱私，在保護(hù)患者隱私同時(shí)整個(gè)醫(yī)療服務(wù)過程公開透明，所有參與的醫(yī)師都可以在獲得患者授權(quán)后在醫(yī)療信息系統(tǒng)中獲取醫(yī)療數(shù)據(jù)；聯(lián)盟鏈社區(qū)自治促進(jìn)信息共享，去中心化使醫(yī)療數(shù)據(jù)分散在多個(gè)節(jié)點(diǎn)，因此可以在保證數(shù)據(jù)安全、可靠、完整的情況下共享和交互；職能合約提高行業(yè)效率，自動(dòng)執(zhí)行相關(guān)程序流程，減少醫(yī)務(wù)人員參與環(huán)節(jié)，提高醫(yī)療效率。

4.3.2 醫(yī)療診斷優(yōu)勢 從醫(yī)務(wù)人員角度而言，平臺應(yīng)用具有以下優(yōu)勢：數(shù)字化健康管理平臺節(jié)約人力、物力，使工作更高效；醫(yī)療數(shù)據(jù)互聯(lián)互通提高社區(qū)分級診療、雙向轉(zhuǎn)診效率，避免重復(fù)檢查及醫(yī)療資源浪費(fèi)；醫(yī)療過程中醫(yī)患間信息對稱提升雙方協(xié)作及信任程度。

4.3.3 就診優(yōu)勢 從患者角度而言平臺應(yīng)用具有以下優(yōu)勢：完善的老年聽力數(shù)字化診治流程提高患者就醫(yī)積極性；高效、便捷的智慧醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提高健康管理依從性；可獲得定制的精準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)、覆蓋疾病全周期的個(gè)性化健康管理。

5 結(jié)語

在區(qū)塊鏈技術(shù)強(qiáng)有力支撐和保障下，老年聽力數(shù)字化健康管理平臺強(qiáng)調(diào)個(gè)體化、高質(zhì)量和高效率，逐步引導(dǎo)患者規(guī)范診治和全程化健康管理，值得推廣及應(yīng)用。