李繼紅,李莎莎

(重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院 心血管內(nèi)科,重慶,404000)

慢性心力衰竭(CHF)屬心內(nèi)科常見疾病，研究[1]證實(shí)冠心病、高血壓病等疾病均可導(dǎo)致CHF。既往治療CHF患者時(shí)強(qiáng)調(diào)減輕循環(huán)負(fù)荷，嚴(yán)格限制患者活動(dòng)，但研究[2]顯示CHF患者活動(dòng)能力的減弱反而會導(dǎo)致病死率、致殘率的增高。研究[3-4]證實(shí)適當(dāng)?shù)目祻?fù)運(yùn)動(dòng)不僅能改善CHF患者的運(yùn)動(dòng)耐量，還可以降低患者的再入院率和病死率，改善患者預(yù)后。然而，目前參與康復(fù)運(yùn)動(dòng)的CHF患者仍較少，原因與個(gè)體的態(tài)度、認(rèn)知、行為等密切相關(guān)。研究[5]顯示，多數(shù)CHF患者擔(dān)憂運(yùn)動(dòng)不當(dāng)會導(dǎo)致病情加重。本研究探討CHF患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)知信行的影響因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用簡單隨機(jī)抽樣法選取2019年6月—2020年6月在重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院就診的300例CHF患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):① 符合CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]者;② 年齡≥18周歲者;③ 心功能分級≤Ⅲ級[7]者;④ 具備正常的語言溝通能力及讀寫能力者;⑤ 簽訂知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn):① 合并心、肝、腎功能不全者;② 合并呼吸困難等疾病導(dǎo)致負(fù)荷運(yùn)動(dòng)無法進(jìn)行者;③ 合并不穩(wěn)定型心絞痛者;④ 合并精神疾病的患者。剔除標(biāo)準(zhǔn):① 問卷存在規(guī)律性選項(xiàng)者;② 問卷未作答題目超過總項(xiàng)目的5%者。本研究通過文獻(xiàn)回顧總結(jié)出CHF患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)知信行影響因素有8個(gè)預(yù)測影響變量，推測研究所需樣本量大于80例，預(yù)估存在小于10%的無效問卷，最終納入300例CHF患者為研究對象。

1.2 方法

1.2.1 研究工具:① 一般資料調(diào)查表。自行設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查表，內(nèi)容包括年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、收入狀況、合并慢性病情況。② 康復(fù)運(yùn)動(dòng)調(diào)查問卷。該問卷由趙孟利[8]編制，用于調(diào)查CHF患者知識、態(tài)度和行為情況，共3個(gè)維度(運(yùn)動(dòng)知識、運(yùn)動(dòng)態(tài)度和運(yùn)動(dòng)行為)、23個(gè)條目，量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.833。運(yùn)動(dòng)知識維度滿分為24分，多項(xiàng)選擇設(shè)計(jì)，按錯(cuò)誤、部分答對、全部答對分別計(jì)0、1、2分;采用Likert 5級評分法計(jì)算運(yùn)動(dòng)態(tài)度和運(yùn)動(dòng)行為分值，滿分分別為25、30分，按“完全不同”到“非常滿意”計(jì)算分值1～5分。3個(gè)維度分值之和為康復(fù)運(yùn)動(dòng)知信行總分，分值11～79分,CHF患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)知信行隨分值升高而變好。③ 自我感受負(fù)擔(dān)量表。該量表由許少英等[9]翻譯并修訂，用于評估CHF患者自我感受負(fù)擔(dān)，共3個(gè)維度(身體負(fù)擔(dān)、情感負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān))、10個(gè)條目，量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.890。采用Likert 5級評分法計(jì)算分值，按“從不”到“總是”計(jì)算分值1～5分，各條目得分之和為總分，自我感受負(fù)擔(dān)水平隨總分升高而變高。④ 心臟病患者運(yùn)動(dòng)恐懼量表。該量表由雷夢杰等[10]翻譯并修訂，用于評估CHF患者運(yùn)動(dòng)恐懼水平，共4個(gè)維度(運(yùn)動(dòng)回避、運(yùn)動(dòng)恐懼、功能障礙、危險(xiǎn)感知)、17個(gè)條目，量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.859。采用Likert 4級評分法計(jì)算分值，按“非常不同意”到“非常同意”計(jì)算分值1～4分，共有4個(gè)條目為反向計(jì)分，總分17～68分，運(yùn)動(dòng)恐懼水平隨分值升高而變高。

1.2.2 調(diào)查方法:由研究小組發(fā)放調(diào)查問卷，為患者講解如何填寫問卷，由患者獨(dú)立、匿名填寫問卷，當(dāng)場回收問卷。本次調(diào)查共發(fā)放問卷320份，回收問卷305份，回收率為95.31%,回收有效問卷300份，有效回收率為93.75%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 300例CHF患者各量表得分情況

300例CHF患者的康復(fù)運(yùn)動(dòng)知信行量表中，運(yùn)動(dòng)行為維度得分最高，為(20.64±3.14)分，運(yùn)動(dòng)知識維度得分最低，為(11.62±2.36)分;自我感受負(fù)擔(dān)量表中，身體負(fù)擔(dān)維度得分最高，為(15.32±3.35)分，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)維度得分最低，為(3.21±0.93)分;運(yùn)動(dòng)恐懼量表中，危險(xiǎn)感知維度得分最高，為(12.96±2.11)分，功能障礙維度得分最低，為(9.85±2.12)分。見表1。

表1 300例CHF患者各量表得分情況

2.2 影響CHF患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)知信行的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，性別、文化程度、收入情況、合并其他慢性病是CHF患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)知信行的影響因素(P<0.01)。見表2。

表2 300例CHF患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)知信行影響因素的單因素分析

2.3 CHF患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)知信行的多重線性回歸分析

將單因素分析中的變量進(jìn)行賦值，見表3。多重線性回歸分析結(jié)果顯示,CHF患者的性別、文化程度、自我感受負(fù)擔(dān)及運(yùn)動(dòng)恐懼是影響康復(fù)運(yùn)動(dòng)知信行的主要因素(R=0.968,R2=0.936,△R2=0.935,F=717.274,P<0.001),見表4。

表3 賦值方式

表4 CHF患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)知信行的多重線性回歸分析

3 討 論

CHF患者因心臟泵血功能下降，心輸出量無法滿足全身運(yùn)動(dòng)需求，運(yùn)動(dòng)耐量較健康個(gè)體出現(xiàn)明顯降低。研究[11]證實(shí)，隨著心室舒張功能的異常變化，心室出現(xiàn)擴(kuò)張性減弱，導(dǎo)致肺毛細(xì)血管楔壓明顯升高，最終引發(fā)呼吸困難等癥狀。研究[12]顯示,CHF患者運(yùn)動(dòng)功能障礙與機(jī)體呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常改變有關(guān)，其主要機(jī)制為肺動(dòng)脈高壓引起的肺組織纖維化、膈肌功能降低、肺動(dòng)脈損傷，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)過程中肺充氣不足。既往研究[13]認(rèn)為,CHF患者應(yīng)嚴(yán)格限制運(yùn)動(dòng)并臥床休息，但多數(shù)患者長期臥床后可出現(xiàn)肌肉萎縮、肺部感染、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，增加患者病死率。多項(xiàng)研究[14-15]顯示，康復(fù)運(yùn)動(dòng)能夠?qū)HF患者的肌肉功能、植物神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生積極的影響，提高患者的運(yùn)動(dòng)能力峰值并改善患者預(yù)后。根據(jù)知信行理論[16-17],個(gè)人的活動(dòng)由認(rèn)知、態(tài)度及行為3個(gè)方面決定，其中“知”是基礎(chǔ)，“信”是動(dòng)力和態(tài)度，“行”是目的和結(jié)果，康復(fù)運(yùn)動(dòng)知信行水平不僅決定了患者是否選擇治療，也決定了患者配合治療的依從性。明確CHF患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)知信行的影響因素，并據(jù)此給予針對性的干預(yù)措施，對于提高患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療率具有積極的意義。

本研究對CHF患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)知信行得分進(jìn)行評估，結(jié)果顯示其知信行總分為(51.65±6.61)分，與趙孟利等[18]研究數(shù)據(jù)相近，考慮原因是多數(shù)CHF患者與冠心病患者為中老年患者，都會被告知限制大量運(yùn)動(dòng)，故在疾病康復(fù)運(yùn)動(dòng)的認(rèn)知、態(tài)度及行為方面具有一定的相似之處。本研究結(jié)果顯示,CHF患者自我感受負(fù)擔(dān)總分為(29.04±6.38)分，與吳少瓊等[19]研究結(jié)果相比較低，考慮原因與納入的老年CHF患者的臨床資料存在差異有關(guān)。本研究結(jié)果顯示,CHF患者運(yùn)動(dòng)恐懼總分為(47.33±9.76)分，處于較高水平，提示CHF患者存在較強(qiáng)的運(yùn)動(dòng)抵觸心理。

本研究結(jié)果顯示,CHF患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)知信行水平受文化程度的影響，分析原因?yàn)槲幕潭容^低的患者無法完全理解醫(yī)生的指導(dǎo)及講解，誤將癥狀的緩解認(rèn)為是疾病的治愈，對于疾病預(yù)防、康復(fù)相關(guān)內(nèi)容不重視，引起疾病加重，而文化程度高的患者接受信息能力普遍更強(qiáng)，容易理解康復(fù)運(yùn)動(dòng)對疾病預(yù)后具有積極作用[20];同時(shí)，高文化水平的患者自我保健條件也更加充分，因此其知信行水平更高。男性CHF患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)知信行水平較女性患者更高，原因在于女性患者對康復(fù)運(yùn)動(dòng)相關(guān)知識和運(yùn)動(dòng)技能不夠重視，且多數(shù)女性存在主觀排斥運(yùn)動(dòng)的情況，而中老年女性患者還存在雌激素水平下降、骨質(zhì)疏松等情況，擔(dān)心運(yùn)動(dòng)會導(dǎo)致其他并發(fā)癥。CHF患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)知信行水平受運(yùn)動(dòng)恐懼的影響，原因在于患者對運(yùn)動(dòng)抱有畏懼抵觸心理，認(rèn)為運(yùn)動(dòng)存在風(fēng)險(xiǎn)，減少運(yùn)動(dòng)量可避免病情加重。因此，在實(shí)際操作過程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極鼓勵(lì)患者進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，并告知康復(fù)運(yùn)動(dòng)的好處，鼓勵(lì)患者多與好友交流，緩解對于運(yùn)動(dòng)的恐懼，提高患者知信行水平。自我感受負(fù)擔(dān)也是影響因素之一，原因在于患者的自我管理能力隨自我感受負(fù)擔(dān)加重而變差，自我管理能力水平高的患者更容易堅(jiān)持康復(fù)運(yùn)動(dòng)[21]。此外，自我感受負(fù)擔(dān)與應(yīng)對方式密切相關(guān)，高水平自我感受負(fù)擔(dān)會使患者消極應(yīng)對占優(yōu)勢，增加患者心理負(fù)擔(dān)，促進(jìn)負(fù)性情緒的產(chǎn)生。因此，在實(shí)際操作過程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)明確患者自我感受負(fù)擔(dān)水平，同時(shí)加強(qiáng)對患者疾病相關(guān)的健康指導(dǎo)，增強(qiáng)患者認(rèn)知及自我管理能力，改善患者預(yù)后。

綜上所述,CHF患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)知信行水平處于較低水平，患者的自我感受負(fù)擔(dān)水平、性別、文化程度、運(yùn)動(dòng)恐懼水平是影響康復(fù)運(yùn)動(dòng)知信行的主要因素。在臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極鑒別知信行水平較低的患者，制訂合理、科學(xué)的康復(fù)運(yùn)動(dòng)方案，改善患者預(yù)后。