朱冠能,汪 洋,宋海苗,鳳爾穩(wěn)

(安徽省黃山市人民醫(yī)院 急診科,安徽 黃山,245000)

嚴(yán)重創(chuàng)傷為外界物理性、化學(xué)性、生活性等致傷因素作用于機(jī)體后引起的危及生命的廣泛或多處組織創(chuàng)傷、功能障礙，且大多患者伴有較多血液流失、嚴(yán)重缺氧、酸中毒等，傷情變化迅速，致死率高[1]。因此面對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷應(yīng)及時(shí)進(jìn)行積極、正確的處理，將患者及時(shí)送往重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)進(jìn)行救治。機(jī)械通氣是借助呼吸機(jī)對(duì)呼吸功能不全者進(jìn)行呼吸支持，報(bào)道[2]顯示，較多ICU患者需進(jìn)行機(jī)械通氣維持呼吸，機(jī)械通氣雖然對(duì)維持ICU嚴(yán)重創(chuàng)傷患者呼吸有重要意義，但也會(huì)帶來感染性休克、拔管困難、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)等一系列并發(fā)癥，其中尤以VAP較為常見。既往報(bào)道[3-4]顯示，機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP會(huì)影響預(yù)后，增大死亡風(fēng)險(xiǎn)。VAP的危險(xiǎn)因素和感染病原菌分析有助于VAP預(yù)防和治療，改善患者預(yù)后。本研究對(duì)ICU嚴(yán)重創(chuàng)傷機(jī)械通氣患者VAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素和感染病原菌進(jìn)行分析，全面探討VAP高危因素和主要病原菌，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年4月—2020年8月本院收治的142例ICU嚴(yán)重創(chuàng)傷機(jī)械通氣患者的病歷資料，其中男86例，女56例;年齡≤60歲76例，>60歲66例;基礎(chǔ)疾病≤2種77例,>2種65例;糖尿病史58例，既往慢性阻塞性肺疾病(COPD)史65例，吸煙史43例;鼻飼方式為經(jīng)鼻空腸管52例，經(jīng)鼻胃管90例;氣管切開23例;低蛋白血癥54例;使用糖皮質(zhì)激素時(shí)間≤7 d 92例,>7 d 50例;機(jī)械通氣時(shí)間≤7 d 63例,>7 d 79例;創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分(ISS)<16分84例,≥16分58例。納入標(biāo)準(zhǔn):① 臨床資料完整者;② 符合ICU嚴(yán)重創(chuàng)傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，機(jī)械通氣時(shí)間>48 h者;③ VAP診斷符合《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南(2018 年版)》[5]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)者。排除標(biāo)準(zhǔn):① 以往長期應(yīng)用呼吸機(jī)維持生命者;② 合并自身免疫性疾病者;③ 機(jī)械通氣前已發(fā)生肺部感染者;④ 合并慢性阻塞性肺疾病、肺栓塞、急性呼吸窘迫綜合征或肺腫瘤等其他肺部疾病者。根據(jù)患者是否發(fā)生VAP,將患者分為VAP組(56例)和非VAP組(86例)。

1.2 方法

1.2.1 資料收集:采用醫(yī)院自制的調(diào)查問卷對(duì)患者資料進(jìn)行收集，問卷內(nèi)容包括患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、糖尿病史、既往COPD史、吸煙史、鼻飼方式、呼吸頻率、氣管切開、低蛋白血癥(血清白蛋白<35 g/L)、使用糖皮質(zhì)激素時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ISS(進(jìn)入ICU 24 h內(nèi)最低分)等。

1.2.2 病原菌培養(yǎng)和鑒定:采集患者下呼吸道痰液，在沙保羅培養(yǎng)基培養(yǎng)，應(yīng)用法國生物ATB全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀進(jìn)行分析鑒定。質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌 ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853、近平滑念珠菌 ATCC22019。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 ICU機(jī)械通氣患者 VAP危險(xiǎn)因素分析

單因素分析結(jié)果顯示,VAP組年齡>60歲、基礎(chǔ)疾病>2種、有糖尿病史、既往有COPD史、經(jīng)鼻胃管鼻飼、低蛋白血癥、ISS≥16分患者占比高于非VAP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 ICU機(jī)械通氣患者 VAP危險(xiǎn)因素分析[n(%)]

2.2 ICU機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的多因素分析

以是否發(fā)生VAP為因變量，以單因素分析中P<0.05者作為自變量，賦值情況見表2。多因素Logistic 回歸分析顯示，年齡>60歲、糖尿病史、經(jīng)鼻胃管鼻飼、低蛋白血癥、ISS≥16分是ICU機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),見表3。

表2 賦值表

表3 ICU機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的多因素分析

2.3 VAP患者病原菌分布情況

56例VAP患者痰液中共培養(yǎng)出病原菌69株，其中革蘭陰性菌占78.26%,革蘭陽性菌占17.39%,真菌占4.35%,主要感染病原菌為鮑曼不動(dòng)桿菌(占24.64%)、銅綠假單胞菌(占18.84%)、肺炎克雷伯菌(占15.94%)、金黃色葡萄球菌(占10.14%),見表4。

表4 VAP患者病原菌分布情況[n(%)]

3 討 論

機(jī)械通氣為救治ICU患者最常用的一種手段，能有效維持患者呼吸功能，但作為一種侵入性治療方式易導(dǎo)致VAP等并發(fā)癥，影響患者康復(fù)[6-7]。本研究納入的142例ICU機(jī)械通氣患者中,56例并發(fā)VAP,發(fā)生率為39.44%。黃敏等[8]報(bào)道顯示，機(jī)械通氣患者VAP發(fā)生率為39.22%(40/102),與本研究結(jié)果相近。劉紹先等[9]研究顯示，新生兒VAP感染的均為革蘭陰性菌。本研究分析56例患者感染病原菌顯示,56例VAP患者共培養(yǎng)出病原菌69株，其中革蘭陰性菌占78.26%,革蘭陽性菌占17.39%，真菌占4.35%,而革蘭陰性菌中主要病原菌為鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌。

本研究進(jìn)一步對(duì)VAP的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，年齡>60歲、糖尿病史、經(jīng)鼻胃管鼻飼、低蛋白血癥、ISS評(píng)分≥16分是ICU機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與其他研究結(jié)果并不完全一致，可能是樣本、危險(xiǎn)因素等控制不一致導(dǎo)致的。既往報(bào)道[10]顯示,60歲以上為ICU嚴(yán)重創(chuàng)傷機(jī)械通氣并發(fā)VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因?yàn)?0歲以上患者免疫功能較差，基礎(chǔ)疾病較多，呼吸系統(tǒng)機(jī)械屏障作用減弱，易引起痰液淤積肺部而致感染，增大并發(fā)VAP的風(fēng)險(xiǎn)。報(bào)道[11]顯示，VAP的發(fā)生與基礎(chǔ)病中的糖尿病有關(guān)，糖尿病患者機(jī)體長期處于高糖狀態(tài)，有利于肺部細(xì)菌生長繁殖，同時(shí)可導(dǎo)致白細(xì)胞變性，降低機(jī)體抵御病原菌侵入的能力，從而增大VAP發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[12]。經(jīng)鼻胃管鼻飼易刺激食管，使食管括約肌松弛，咽部分泌物增加，引起誤吸、胃內(nèi)容物反流等，增大肺部感染風(fēng)險(xiǎn)，而經(jīng)鼻空腸管會(huì)增加腸內(nèi)滲透壓和腸蠕動(dòng)速度，避免誤吸和反流[13]。因此，臨床上對(duì)于空腸功能完好者應(yīng)采用經(jīng)鼻空腸管供給營養(yǎng)。長時(shí)間機(jī)械通氣會(huì)使患者機(jī)體持續(xù)處于應(yīng)激狀態(tài)，基礎(chǔ)代謝增加，機(jī)體對(duì)白蛋白需求增加，同時(shí)ICU患者大多合并胃腸功能受損，吸收白蛋白能力降低，加上不能經(jīng)口進(jìn)食，導(dǎo)致肝臟白蛋白合成減少，發(fā)生低蛋白血癥[14]。機(jī)體為滿足日常消耗，低蛋白血癥患者只能消耗脂肪，而大量脂肪消耗會(huì)引起呼吸肌萎縮，延長機(jī)械通氣時(shí)間，升高感染病原菌風(fēng)險(xiǎn)[15]。ISS為客觀反映患者創(chuàng)傷的一項(xiàng)指標(biāo)，患者損傷越嚴(yán)重，評(píng)分越高[16]。ISS與VAP的關(guān)系報(bào)道較多,ISS為VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素已被廣泛報(bào)道。但王娜等[17]報(bào)道顯示，機(jī)械通氣時(shí)間越長，患者自主呼吸能力、咳嗽反射、自主排痰能力減弱，更易接觸空氣中的病原菌，進(jìn)而發(fā)生感染。

綜上所述，年齡>60歲、糖尿病史、鼻飼方式為經(jīng)鼻胃管、低蛋白血癥、ISS評(píng)分≥16分等為VAP的危險(xiǎn)因素，并且VAP主要感染的病原菌為革蘭陰性菌，因此臨床對(duì)于年齡>60歲、糖尿病史、鼻飼方式為經(jīng)鼻胃管、低蛋白血癥、ISS評(píng)分≥16分的患者應(yīng)予以重點(diǎn)關(guān)注，同時(shí)在條件允許的情況下鼻飼方式盡量選取經(jīng)鼻空腸管。本研究為單中心回顧性研究，納入樣本量有限，一定程度上可能影響研究結(jié)果，且未分析各病原菌耐藥情況，存在一定局限性。