汪水塘,卜云芳,徐鳳英,蔡小英

(中國人民解放軍海軍第905醫(yī)院 呼吸內(nèi)科,上海,200000)

慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者因細(xì)菌或病毒感染導(dǎo)致短期內(nèi)出現(xiàn)咳嗽、氣短或喘息加重及痰量增多、痰液膿性等持續(xù)惡化癥狀，患者肺功能進(jìn)一步降低[1]。研究[2]顯示，治療后多數(shù)AECOPD 患者發(fā)生營養(yǎng)不良狀況，降低自身功能狀態(tài)及代謝功能，導(dǎo)致預(yù)后不良，因此及時(shí)給予營養(yǎng)支持對(duì)于加快患者康復(fù)具有重要價(jià)值。AECOPD的發(fā)生過程加重了肺泡細(xì)胞損傷，影響呼吸肌功能，呼吸康復(fù)訓(xùn)練可有效提高呼吸功能，改善患者肺及運(yùn)動(dòng)耐力[3]。關(guān)于AECOPD患者采用呼吸康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合營養(yǎng)支持的研究較少，本研究回顧性分析了不同干預(yù)措施對(duì)AECOPD患者肺功能、營養(yǎng)狀況及運(yùn)動(dòng)耐力的影響，探討早期呼吸康復(fù)結(jié)合營養(yǎng)支持的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用簡單隨機(jī)抽樣法選取2017年6月—2020年6月收治的96例AECOPD且營養(yǎng)不良患者為研究對(duì)象，將采用早期呼吸康復(fù)結(jié)合營養(yǎng)支持治療的44例患者納入觀察組，將采用常規(guī)治療的52例患者納入對(duì)照組,2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn):① 符合慢性阻塞性肺疾病(COPD)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]者;② 急性加重期者;③ 符合營養(yǎng)不良標(biāo)準(zhǔn)[5]者;④ 所有患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):① 患有精神疾病或意識(shí)障礙不能配合研究者;② 合并其他臟器功能衰竭者;③ 合并其他呼吸系統(tǒng)疾病者;④ 合并惡性腫瘤者。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

患者給予常規(guī)吸氧、止咳、祛痰、平喘、抗感染治療。對(duì)照組給予常規(guī)飲食干預(yù)，觀察組在此基礎(chǔ)上結(jié)合早期呼吸康復(fù)治療及營養(yǎng)支持治療。① 成立干預(yù)治療小組:小組成員由呼吸科醫(yī)生、護(hù)士及康復(fù)科醫(yī)生、營養(yǎng)師組成，所有成員均接受培訓(xùn)，考核上崗。② 健康宣教:入院向患者及其家屬講解早期康復(fù)訓(xùn)練及營養(yǎng)支持的必要性、訓(xùn)練方法及注意事項(xiàng)，使其充分認(rèn)識(shí)疾病相關(guān)知識(shí)及干預(yù)內(nèi)容，積極配合治療。③ 呼吸康復(fù):護(hù)理人員示范、指導(dǎo)并協(xié)助患者完成放松訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等所有訓(xùn)練內(nèi)容。放松訓(xùn)練:胸廓放松訓(xùn)練、肋間肌松動(dòng)訓(xùn)練,2次/d,15～20 min/次;呼吸訓(xùn)練:縮唇呼吸、腹式呼吸訓(xùn)練,2次/d,15～20 min/次;運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練:踝泵運(yùn)動(dòng)、直腿抬高運(yùn)動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)體操、步行訓(xùn)練,2組/d,10次/組，若患者訓(xùn)練過程中出現(xiàn)呼吸過快、心悸、頭暈等應(yīng)立即停止訓(xùn)練，并給予吸氧。觀察組在此基礎(chǔ)上給予營養(yǎng)支持。根據(jù)數(shù)字評(píng)分法(NRS)評(píng)估患者營養(yǎng)不良狀況，采用Harris-Benedict公式[6]算出患者每日所需補(bǔ)充的營養(yǎng)，制訂個(gè)性化飲食方案，每日服用蛋白粉3次,2組患者均干預(yù)2個(gè)月?；颊叱鲈汉箅S訪1個(gè)月，通過電話、微信等方式了解患者訓(xùn)練及營養(yǎng)補(bǔ)充情況，及時(shí)糾正不良訓(xùn)練方法，并叮囑患者家屬參與監(jiān)督。

1.3 觀察指標(biāo)

① 肺功能檢查:采用德國耶格公司Masters Screen型肺功能儀監(jiān)測(cè)患者用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣量(FEV1)及第1秒用力呼氣量與用力肺活量比值(FEV1/FVC)等肺功能指標(biāo)。② 營養(yǎng)指標(biāo)檢測(cè):分別抽取2組患者治療前后空腹外周靜脈血5 mL,3 000轉(zhuǎn)/min離心10 min,收集上清液置于-20 ℃待檢。采用免疫透射比濁法使用美國日本日立公司7600型全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PAB)、血紅蛋白(Hb)水平。③ 采用6 min步行距離(6MWD)及30 s椅子起立試驗(yàn)(30-STS)評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)耐力。6MWD:安靜及平坦地面上讓患者步行，患者依據(jù)個(gè)人體能決定行走速度，若中途出現(xiàn)心悸、氣短等不適，暫時(shí)休息或終止試驗(yàn)，結(jié)束后，取2次間斷至少30 min的6MWD的最長距離。30-STS:患者坐在椅子上，聽到開始指令后站立，之后坐下，記為1次，記錄30 s內(nèi)重復(fù)次數(shù)，次數(shù)越多，表明運(yùn)動(dòng)耐力越好。④ 癥狀評(píng)分評(píng)估:采用COPD評(píng)估測(cè)試問卷(CAT)[7]評(píng)估，問卷包含咳嗽、咳痰、胸悶、睡眠、精力、情緒和活動(dòng)能力等方面，共8個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目0～5分，滿分40分，分值越高，提示癥狀越嚴(yán)重?；颊咧委熐昂驝AT評(píng)分差值≥2分提示COPD癥狀加重或者改善。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 2組患者治療前后肺功能比較

2組治療前FVC、FEV1、FEV1/FVC水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,2組患者FVC、FEV1、FEV1/FVC水平均升高，且觀察組治療后FVC、FEV1、FEV1/FVC水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 2組患者治療前后肺功能比較

2.2 2組治療前后營養(yǎng)狀況指標(biāo)比較

2組患者治療前ALB、PAB、Hb營養(yǎng)狀況指標(biāo)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,2組患者ALB、PAB、Hb營養(yǎng)指標(biāo)水平高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組治療后ALB、PAB、Hb指標(biāo)水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 2組患者治療前后營養(yǎng)狀況指標(biāo)比較

2.3 2組患者治療前后運(yùn)動(dòng)耐力及癥狀評(píng)分比較

2組患者治療前30-STS、6MWT等運(yùn)動(dòng)耐力指標(biāo)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,2組患者30-STS、6MWT運(yùn)動(dòng)耐力指標(biāo)水平高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);治療后，觀察組30-STS、6MWT運(yùn)動(dòng)耐力指標(biāo)水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);2組患者治療前CAT評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,2組患者CAT評(píng)分低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);治療后，觀察組CAT評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者治療前后運(yùn)動(dòng)耐力及癥狀評(píng)分比較

3 討 論

COPD是具有氣流受限特征的肺部疾病，常見于中老年人群，有較高的發(fā)病率和病死率，呈逐年上升趨勢(shì)[8]。COPD發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前雖尚無逆轉(zhuǎn)病情進(jìn)展的藥物，但可進(jìn)行預(yù)防和緩解。感染是導(dǎo)致COPD發(fā)展為AECOPD的主要因素，臨床多采用平喘、止咳、祛痰、抗感染、支氣管擴(kuò)張等內(nèi)科治療方法，并輔以呼吸機(jī)氧療。治療過程中患者不能正常飲食，加上疾病帶來的疼痛感及不良情緒，胃腸吸收功能受影響，患者氣道阻力增加，肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性降低，呼吸肌負(fù)荷和機(jī)體消耗增加，加快了機(jī)體分解代謝，引發(fā)治療后營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，缺乏必要運(yùn)動(dòng)，呼吸肌萎縮，呼吸無力和耐力差，肺通氣功能減弱，對(duì)呼吸機(jī)產(chǎn)生依賴，造成停機(jī)困難，可能增高AECOPD的病死率及發(fā)作頻率，影響患者預(yù)后。研究[9]發(fā)現(xiàn),AECOPD營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為58.5%,因此盡早給予適當(dāng)干預(yù)至關(guān)重要。

營養(yǎng)支持可保證患者營養(yǎng)元素?cái)z入，調(diào)整營養(yǎng)失衡狀態(tài)，包括強(qiáng)化食品營養(yǎng)、科學(xué)飲食方案、腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)支持等方式，腸外營養(yǎng)支持是危重患者早期營養(yǎng)支持的主要方式，而腸內(nèi)營養(yǎng)能夠促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，改善血液供應(yīng)，恢復(fù)胃腸消化吸收功能，同時(shí)營養(yǎng)支持具有成本低、操作簡便、安全有效等特點(diǎn)[10]。營養(yǎng)支持有利于改善胃腸道消化吸收功能障礙，促進(jìn)營養(yǎng)吸收，提高機(jī)體免疫功能，促進(jìn)肌纖維再生，抑制肌細(xì)胞凋亡，使呼吸肌和肢體肌肉力量增加，緩解呼吸肌疲勞，改善肺功能，促進(jìn)患者康復(fù)，減少并發(fā)癥和降低病死率，但AECOPD患者單獨(dú)采取營養(yǎng)支持效果欠佳[11]。AECOPD患者呼吸多淺而短促，氣道管腔閉塞，通氣量減少，氣體交換能力降低，從而肺功能及運(yùn)動(dòng)耐力降低[12]。早期呼吸康復(fù)通過呼吸訓(xùn)練改善患者呼吸方式，促進(jìn)呼吸過程中呼吸肌的參與，可有效提高肺通氣功能，促進(jìn)肺泡氣體交換，提高肺供氧能力，同時(shí)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可改善呼吸肌收縮力，防止呼吸肌萎縮，增強(qiáng)患者體力，提高患者運(yùn)動(dòng)耐力[13]。學(xué)者[14-15]發(fā)現(xiàn)，常規(guī)治療方案聯(lián)合呼吸康復(fù)治療COPD患者的效果更加顯著。FVC、FEV1、FEV1/FVC是反映肺功能的指標(biāo)，水平越高，肺功能越好。本研究結(jié)果顯示,2組患者FVC、FEV1、FEV1/FVC升高，觀察組以上指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，提示早期呼吸康復(fù)結(jié)合營養(yǎng)支持能有效改善患者肺功能。ALB、PAB、TRF、Hb是反映營養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)，其水平越高，表示營養(yǎng)狀況越好。本研究結(jié)果顯示,2組患者ALB、PAB、TRF、Hb升高，觀察組以上指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，提示早期呼吸康復(fù)結(jié)合營養(yǎng)支持能有效改善患者營養(yǎng)狀況。30-STS、6MWT能直觀反映患者運(yùn)動(dòng)耐力情況，其數(shù)值越高，患者運(yùn)動(dòng)耐力越好。本研究結(jié)果顯示,2組患者30-STS、6MWT升高，觀察組以上指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，提示早期呼吸康復(fù)結(jié)合營養(yǎng)支持能有效改善患者運(yùn)動(dòng)耐力。

綜上所述，采取早期康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合營養(yǎng)支持對(duì)AECOPD患者進(jìn)行干預(yù)，肺功能指標(biāo)水平更優(yōu)，營養(yǎng)狀況更佳，運(yùn)動(dòng)耐力更好，能顯著改善AECOPD患者預(yù)后，緩解臨床癥狀，值得臨床推廣。本研究未對(duì)患者心理狀態(tài)進(jìn)行干預(yù)，而心理因素也是影響患者預(yù)后的一個(gè)重要因素，后期研究將進(jìn)一步分析其對(duì)AECOPD的影響。