王 東，李晶潔，張 文，劉 江，劉淑梅

目前，腦卒中為腦血管疾病的主要類型之一，具有較高的發(fā)病率、致殘率和病死率，幸存者可遺留程度不一的后遺癥。腦卒中后抑郁為腦卒中的常見并發(fā)癥，病人可產生過度憂慮、情緒低落等負性情緒表現(xiàn)，嚴重者可產生輕生想法[1]。臨床研究表明，腦卒中后抑郁產生的心理刺激能夠降低病人康復的主動性及積極性，影響病人軀體行動能力，導致疾病恢復障礙[2]。目前，輕中度腦卒中后抑郁的治療主要選擇單胺氧化酶抑制劑、去甲腎上腺素再攝取抑制劑、三環(huán)類藥物、5-羥色胺再攝取抑制劑等藥物，其中，氟西汀較為常用，但存在療程長、抗抑郁譜窄、副反應明顯等不足，難以取得滿意的效果[3]。近年來，研究發(fā)現(xiàn)，銀杏制劑的應用較廣泛，現(xiàn)已用于心腦血管疾病的治療[4]。銀杏二萜內酯葡胺注射液的內酯含量較多，能夠起到抗自由基、抗炎、擴張血管、增加腦血流量等作用。有研究表明，銀杏二萜內酯葡胺注射液能夠影響神經遞質的表達，對腦卒中后抑郁的治療可能起到一定作用[5]，但目前缺乏大規(guī)模、系統(tǒng)的研究報道。本研究旨在分析銀杏二萜內酯葡胺注射液聯(lián)合氟西汀治療輕中度腦卒中后抑郁的效果及安全性，為臨床治療提供指導。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2018年5月—2019年9月收治的97例輕中度腦卒中后抑郁病人，隨機分為對照組(48例)與治療組(49例)。對照組，男26例，女22例；抑郁程度：輕度7例，中度41例。治療組，男28例，女21例；抑郁程度：輕度4例，中度45例。兩組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表1。病人及家屬均簽署知情同意書，且本研究通過新疆醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 納入與排除標準 納入標準：①符合腦卒中后抑郁診斷標準[6]，≥3項以下癥狀(同時滿足以下a、b兩項中的任意1項，且時間超過7 d，a經常發(fā)生的情緒低落；b對日?；顒訜o興趣、無愉快感；c精神運動性激越或遲滯；d精力顯著減退，無原因的持續(xù)乏力感；e自我評價過低，或內疚或自責，可達到妄想程度；f反復出現(xiàn)自殺行為、或想死念想；g缺乏決斷力，或自覺思考能力明顯降低，聯(lián)想困難；h體重顯著下降或食欲不振；i失眠或早醒或睡眠過度)；②既往有缺血性腦卒中病史，大部分發(fā)生在腦卒中后12個月內；③癥狀導致有意義的痛苦或對職業(yè)、社交或其他重要功能方面的損傷；④未接受抗抑郁藥物；⑤輕中度抑郁[漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分>20分且<35分]；⑥年齡52～74歲；⑦腦卒中病程2～12個月。

排除標準：酗酒、吸毒、服藥、軀體疾病或其他重大生活事件所致的精神障礙；重度抑郁；藥物或酒精濫用；認知功能障礙；既往有精神病、抑郁癥病史。

1.3 方法 兩組均予以腦卒中常規(guī)治療，并加強心理干預及康復訓練等輔助治療。對照組給予鹽酸氟西汀膠囊(生產廠家：山西仟源醫(yī)藥集團股份有限公司，國藥準字Z20073965，規(guī)格：每粒20 mg)治療，每天晨起口服20 mg，持續(xù)治療6周。治療組在對照組基礎上給予銀杏二萜內酯葡胺注射液(生產廠家：江蘇康緣藥業(yè)股份有限公司，國藥準字Z20120024，規(guī)格：每支5 mL)治療，將5 mL銀杏二萜內酯葡胺注射液加入250 mL 0.9%氯化鈉注射液，緩慢靜脈輸注，每日1次，持續(xù)治療14 d。

1.4 觀察指標 ①于治療結束時評價臨床療效，抑郁癥狀全部或基本消失，HAMD評分<5分為治愈；抑郁癥狀部分消失，HAMD評分5～10分為顯效；抑郁癥狀有所緩解，HAMD評分10～14分為好轉；未達到以上標準為無效。治愈及顯效判定為有效[6]。②血液指標：于治療前及治療結束時采集病人空腹靜脈血，常規(guī)分離血清。采用酶聯(lián)免疫法測定血清多巴胺(DA)、去甲腎上腺素(NE)、腦源性神經營養(yǎng)因子(BDNF)水平。③HAMD評分：包含抑郁情緒、有罪感、入睡困難、睡眠不深、早醒、工作及興趣、自殺、遲滯、激越、軀體性焦慮、精神性焦慮、胃腸道癥狀、性癥狀、全身癥狀等17項條目，>7分為抑郁，分數(shù)越高提示抑郁程度越明顯[7]。④Barthel指數(shù)(BI)評分：包含穿衣、修飾、進食、洗澡、控制小便、控制大便、床椅轉移、如廁、上下樓梯、平地行走10個條目，分數(shù)越高表明日常生活能力越高[8]。⑤安全性：記錄病人不良反應發(fā)生情況。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 治療組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 單位：例(%)

2.2 兩組治療前后血清DA、NE、BDNF水平比較 治療前，兩組血清DA、NE、BDNF水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組血清DA、NE、BDNF水平均較治療前升高，且治療組高于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后血清DA、NE、BDNF水平比較(±s)

2.3 兩組治療前后HAMD評分及BI指數(shù)比較 治療前，兩組HAMD評分及BI指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組HAMD評分均較治療前下降，BI指數(shù)均較治療前升高，治療組改善程度大于對照組(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后HAMD評分及BI指數(shù)比較(±s) 單位：分

2.4 兩組不良反應發(fā)生情況比較 兩組不良反應總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表5。

表5 兩組不良反應發(fā)生情況比較 單位：例(%)

3 討 論

近年來，隨著臨床診療技術的不斷進步，腦卒中的死亡率明顯降低，但有研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中所致的功能缺損能夠導致病人精神障礙，其中，抑郁是與腦卒中事件相關的主要情感障礙性疾病[9]。相關研究報道，腦卒中后抑郁不僅影響病人心理健康狀態(tài)，且可影響認知功能及神經功能的恢復，增加腦血管疾病的死亡風險[10-11]。氟西汀為目前輕中度腦卒中后抑郁的主要治療藥物，盡管其可快速緩解病人癥狀，但療程長、不良反應較多。

近年來，中醫(yī)藥在輕中度腦卒中后抑郁治療中取得了較好的效果[12]。銀杏葉包含多糖、生物堿、酚類等多種功能活性成分，有較多藥理作用。銀杏二萜內酯葡胺屬中成藥，為銀杏葉重要的生物活性成分，具有抗血小板活化因子作用，能夠恢復腦組織正常功能，又可增加腦部血流量，改善腦營養(yǎng)作用[13-14]。銀杏二萜內酯葡胺能夠增加腦中乙酰膽堿周轉率，從而改善抑郁情緒。有研究證實，銀杏二萜內酯葡胺可增加紋狀體多巴胺濃度，進一步改善病人精神癥狀[15]。動物實驗報道，小鼠服用銀杏制劑后大腦額葉等部位的單胺類介質濃度明顯增加，并提出銀杏制劑可能有精神藥理學活性[16]。Liu等[17]研究表明，銀杏制劑能夠提高抗抑郁藥物的效果，并減少藥物的副反應。本研究結果顯示，銀杏二萜內酯葡胺聯(lián)合鹽酸氟西汀治療有效率明顯高于鹽酸氟西汀單獨治療，表明銀杏二萜內酯葡胺聯(lián)合鹽 酸氟西汀治療腦卒中后抑郁療效較好。

腦卒中后抑郁的發(fā)病機制較復雜，研究指出，腦卒中后腦內特定部位受損能夠導致機體神經肽類、神經遞質等濃度變化，引起器質性情感障礙[18-19]。多巴胺為兒茶酚胺類物質，其作為神經遞質，可調節(jié)錐體外系活動，也可參與精神活動及視覺信息的調控，目前研究已證實多巴胺功能下降在抑郁癥發(fā)生中有重要作用[20]。NE為單胺類神經遞質，有中樞神經興奮及抑制作用，能夠參與機體學習、記憶及情緒等高級神經活動[21]。臨床研究認為，NE缺乏能夠降低神經興奮性，增加抑郁的發(fā)生風險[22]。BDNF為神經營養(yǎng)因子，其可為多巴胺能、5-羥色胺能等神經元提供重要的營養(yǎng)及支持作用，BDNF水平和認知、情感障礙相關。腦卒中及慢性刺激均可影響B(tài)DNF的表達。動物實驗發(fā)現(xiàn)，慢性應激型抑郁小鼠體內BDNF水平明顯降低[23]。有研究發(fā)現(xiàn)，提高BDNF水平能夠增強神經重塑作用，提高抗抑郁藥物的療效[24]。本研究結果顯示，兩組治療后DA、NE及BDNF水平均較治療前升高，且銀杏二萜內酯葡胺聯(lián)合氟西汀治療較單純鹽酸氟西汀治療升高更明顯，提示在鹽酸氟西汀治療基礎上聯(lián)合應用銀杏二萜內酯葡胺可提高腦內單胺類神經遞質及神經遞質活性，從而起到抗抑郁作用，改善病人抑郁癥狀。HAMD量表為臨床評價機體抑郁狀態(tài)的常用量表，其操作簡便，能夠直觀地反映抑郁病人的主觀感受。有研究表明，HAMD量表和神經遞質表達有較強的相關性[25]。本研究結果顯示，銀杏二萜內酯葡胺聯(lián)合鹽酸氟西汀治療后HAMD評分降低、BI指數(shù)升高較單純鹽酸氟西汀治療更明顯，提示銀杏二萜內酯葡胺聯(lián)合鹽酸氟西汀治療能夠減輕病人抑郁程度，提高病人日常生活能力，從而改善抑郁癥狀。治療期間兩組僅有少數(shù)病人發(fā)生皮疹、惡心、失眠、頭痛等副反應，提示銀杏二萜內酯葡胺注射液并未增加藥物不良反應，安全性較好。

銀杏二萜內酯葡胺注射液聯(lián)合氟西汀治療能夠提高輕中度腦卒中后抑郁病人的臨床療效，降低血清神經遞質水平，改善病人抑郁程度及日常生活能力。但本研究存在觀察指標不夠全面、樣本量有限等局限性，因此，銀杏二萜內酯葡胺注射液對輕中度腦卒中后抑郁的遠期效果和安全性仍有待大規(guī)模、大樣本的長期研究論證。