張碧宸　張?zhí)m

【摘 要】 良性甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床中常見的一種內(nèi)分泌疾病，張?zhí)m教授認(rèn)為氣、痰、瘀互結(jié)頸前是該病發(fā)病的主要病機(jī)，在臨床中以中醫(yī)整體觀念和辨證施治為指導(dǎo)核心，治法以疏肝理氣，健脾祛痰、活血消癭為基礎(chǔ)，結(jié)合甲狀腺功能檢驗(yàn)結(jié)果與甲狀腺超聲結(jié)果，運(yùn)用逍遙散、二陳湯等經(jīng)方并結(jié)合患者兼證以辨證加減，臨床上常多獲良效。

【關(guān)鍵詞】 良性甲狀腺結(jié)節(jié);經(jīng)驗(yàn)總結(jié);張?zhí)m;痰;氣;瘀

【中圖分類號(hào)】R255 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A? 【文章編號(hào)】1007-8517（2022）07-0083-04

基金項(xiàng)目：經(jīng)方逍遙散加味治療慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎亞臨床期的多中心隨機(jī)對(duì)照臨床研究遼寧省中醫(yī)藥臨床學(xué)（專）科能力建設(shè)項(xiàng)目（LNZYXZK201904）。

作者簡(jiǎn)介：張碧宸（1996-），女，漢族，碩士研究生，研究方向?yàn)橹形麽t(yī)結(jié)合治療內(nèi)分泌疾病。E-mail：946918508@qq.com

通信作者：張?zhí)m（1962- ） ，女，漢族，博士，主任醫(yī)師、教授， 研究方向?yàn)橹形鹘Y(jié)合治療內(nèi)分泌疾病。E-mail：1466498871@qq.com

Professor Zhang Lan's Experience in Treating Benign Thyroid Nodules

ZHANG Bichen1 ZHANG Lan

1.Liaoning University of Traditional Chinese Medicine，Shenyang 110032，China;

2.Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine，Shenyang 110032，China

Abstract：Benign thyroid nodule is a common endocrine disease in clinic， professor Zhang Lan guided by the overall concept and syndrome differentiation of traditional Chinese medicine ，regarding qi， phlegm， blood stasis located at throat as the main pathogenesis， treatment with dredging liver to regulate qi， strengthening the spleen and activating blood circulation combining with thyroid function and thyroid ultrasound a results，using Xiaoyao powder and Erchen decoction， etc by combining with concurrent syndrome and syndrome differentiation to add or subtract， clinically it often obtains good effect.

Key words：Benign Thyroid Nodules; Experience Summary; Zhang Lan;Phlegm; Qi; Stagnation

隨著人們對(duì)健康的重視，生活方式和飲食結(jié)構(gòu)都發(fā)生著翻天覆地的改變，現(xiàn)代超聲診斷技術(shù)也愈加成熟。當(dāng)前，在我國(guó)僅次于糖尿病的第二大內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病就是甲狀腺疾病。其中甲狀腺結(jié)節(jié)（Thyroid nodular，TN）的高分辨率超聲檢出率已經(jīng)高達(dá)20%～76%。其中女性為 28% ～ 42% ，男性檢出率為14% ～ 29%。TN常繼發(fā)于或者伴發(fā)于自身免疫性、碘過(guò)多或碘缺乏等多種甲狀腺疾病，如橋本、亞甲炎等;也見于以結(jié)節(jié)為主的甲狀腺疾病，如結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤等。多半TN患者在初期無(wú)明顯征象，也無(wú)不適癥狀，一般通過(guò)體檢或者觸摸才可能被察覺，少數(shù)患者會(huì)因項(xiàng)前部組織壓迫而出現(xiàn)呼吸困難、咽中異物等不適癥狀就診。TN從結(jié)節(jié)數(shù)量上來(lái)看可分為單發(fā)結(jié)節(jié)和多發(fā)結(jié)節(jié)。其中多發(fā)結(jié)節(jié)較常見，以良性為主，彩超TI- RADS分級(jí)多為4a類及以下，西醫(yī)大多建議對(duì)無(wú)明顯癥狀的良性TN患者以觀察為主，部分患者結(jié)節(jié)為囊性或囊實(shí)性選用經(jīng)皮無(wú)水乙醇注射療法，部分也接受放射性I治療和手術(shù)治療。而單發(fā)的結(jié)節(jié)惡變的可能性較大，常以甲狀腺癌為主，約占單發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)的15.6%，根據(jù) TI- RADS分級(jí)來(lái)看，4b類及以上就要懷疑惡性病變，需進(jìn)一步細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查診斷，對(duì)于確診的甲狀腺癌西醫(yī)多采取手術(shù)治療。

為避免良性甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)展為惡性結(jié)節(jié)，對(duì)于TN的早期預(yù)防十分必要，在治療上無(wú)論是外科手術(shù)、甲狀腺素或PEI治療等，雖然療效顯著，但都存在著并發(fā)癥和復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，而中醫(yī)學(xué)對(duì)于TN的治療顯示出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，復(fù)發(fā)率低且副作用小，傳統(tǒng)療法愈加受到患者青睞。張?zhí)m教授從醫(yī)三十余載，對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)等內(nèi)分泌疾病的治療和認(rèn)識(shí)都獨(dú)具匠心，臨床治療上從整體入手，針對(duì)TN患者的不同病情辨證施治，發(fā)揮中醫(yī)獨(dú)特的個(gè)體化診療優(yōu)勢(shì)，運(yùn)用經(jīng)方加減，既可軟堅(jiān)化結(jié)，同時(shí)還控制了結(jié)節(jié)進(jìn)一步生長(zhǎng)。研學(xué)期間侍診于旁，稇載而歸，現(xiàn)將張?zhí)m教授治療良性TN的臨證經(jīng)驗(yàn)整理于此。

1 審病求因，謹(jǐn)守病機(jī)

中醫(yī)并未對(duì)TN有明確記載，根據(jù)該病的特點(diǎn)與發(fā)病位置，將其歸屬為“癭囊”“癭瘤”“癭病”等范疇內(nèi)。張?zhí)m教授認(rèn)為，百病生于氣，引發(fā)癭病最主要的因素就是情志，而情志即為人體的精神狀態(tài)，長(zhǎng)期的憂恚氣結(jié)超過(guò)正常的承受范圍，會(huì)阻礙人體氣機(jī)升降，進(jìn)而影響津液的輸布和血液的運(yùn)行。除情志因素外，疾病的發(fā)生也稟乎母氣，與遺傳因素有關(guān)，素體稟賦足方可正氣存內(nèi)，邪不可干;稟賦不足或年老體虛，免疫力低下，都會(huì)導(dǎo)致該病的發(fā)生。其次，人與自然是和諧統(tǒng)一的，地域、飲食等因素也應(yīng)引起重視，缺少碘、不良的飲食結(jié)構(gòu)和飲食偏嗜也是十分重要的致病因素。

除以上因素外，性別因素也至關(guān)重要。本病多見于氣郁質(zhì)的女性，據(jù)流行病學(xué)研究表明，在非缺碘地區(qū)，女性的TN患病率約為男性患者的5倍，特別是35～50歲多見。從中醫(yī)角度考慮，因女子屬陰類，陰性易于凝結(jié)，又要經(jīng)歷經(jīng)、孕、產(chǎn)等復(fù)雜的生理過(guò)程而屢傷于血;另外女子又以血為本，而肝藏血，沖任與足厥陰肝經(jīng)關(guān)系密切，易受情志等因素影響而引起氣郁痰凝;另外女子以肝為先天，憂怒又易化火傷陰，陰不足，易成瘀，當(dāng)病理產(chǎn)物循經(jīng)上行發(fā)于項(xiàng)前，遂成癭。

1.1 氣郁與癭病 《難經(jīng)·八難》云：“氣者，人之根本也?！睆?zhí)m教授認(rèn)為該病以氣郁為先，一則憂思惱怒過(guò)度為始發(fā)因素，也是重要病因，肝喜調(diào)達(dá)惡抑郁，主司情志，若思慮過(guò)度、郁郁寡歡或暴怒無(wú)常，都會(huì)導(dǎo)致氣機(jī)不暢，或橫逆犯脾，則脾不升胃不降，中焦氣機(jī)升降失司，則津液不得運(yùn)化，痰濕內(nèi)生，遷延日久，凝聚于所虛之處形成結(jié)節(jié)等頑疾。另外，肝氣主動(dòng)主升，肝的疏泄調(diào)達(dá)又依賴于氣的運(yùn)行，而氣有余便是火，火易煉液為痰，循經(jīng)上行壅結(jié)于頸，發(fā)為此病;二則癭病的病位之所在正是任、督二脈之所過(guò)，足少陽(yáng)膽經(jīng)與足厥陰肝經(jīng)之所匯，氣壅導(dǎo)致痰凝，氣結(jié)導(dǎo)致血瘀，甲狀腺內(nèi)血液與津液樞機(jī)不利遂成腫塊。張介賓曰：“蓋氣有不調(diào)之處，即病本所在之地也?！敝挥袣鈾C(jī)的升降出入正常方可推動(dòng)血行，溝通臟腑，則水精四布，陰平陽(yáng)秘，病方自安。

1.2 痰凝與癭病 古人云：“凡遍身結(jié)塊，多是痰注?！币粍t脾主中州而灌四傍，位于中焦主運(yùn)化水谷精微，人體的生命活動(dòng)的正常進(jìn)行必須依賴于脾運(yùn)化食物中的精微物質(zhì)，故脾有“后天之本”之稱。若脾的運(yùn)化、統(tǒng)血和升清功能失司，則水與食物積于體內(nèi)，水反則生濕，食反則為積，故脾也被稱為“生痰之源”。本病好發(fā)于女性，而女子易憂思傷脾或肝氣橫逆犯脾，木旺乘土，影響中焦化生氣血和運(yùn)化精微，當(dāng)水谷和經(jīng)絡(luò)氣血的運(yùn)行受阻，則助水生濕，濕濁凝聚則成痰，痰隨氣行循經(jīng)向上停于頸前，發(fā)為此病;二則肺為貯痰之器，主一身之氣，為嬌臟，津液和水谷精微的布散依靠著肺脾兩臟，只有肺脾調(diào)和，氣機(jī)方能舒暢，津液方能輸布，若兩臟不和則水濕內(nèi)停，痰飲內(nèi)生，影響脈道中血液的運(yùn)行，瘀血日久則痰再生，病理產(chǎn)物互為因果，遂生癭。

1.3 血瘀與癭病 一則該病起病較為隱匿，當(dāng)有明顯癥狀時(shí)，正邪交爭(zhēng)已日久，病久入絡(luò)，血脈瘀滯，澀而不行。朱丹溪提出“痰挾瘀血，遂成窠囊”。二則該病易遷延不愈，因氣郁日久化熱，可煎血成瘀，該病在后期多見血瘀較重，痰瘀互阻。同時(shí)還應(yīng)考慮病后期全身氣血失和，肝、脾、腎受損，或年老體弱時(shí)，正氣虧虛，氣血乏源，運(yùn)行無(wú)力，瘀血內(nèi)生，脈道虧澀，正虛則邪戀，外邪易于入侵機(jī)體，可見虛實(shí)夾雜等復(fù)雜證候。在治療過(guò)程中不可一味的化痰散結(jié)祛瘀，還應(yīng)加以扶正，才能做到以收全功。

2 臨證經(jīng)驗(yàn)

2.1 辨證分型

2.1.1 氣郁痰結(jié)型 頸前可觸及腫塊，其質(zhì)地軟無(wú)觸痛，伴心情極易波動(dòng)，呃逆、反酸、噯氣，脅肋竄痛或脹痛，倦怠乏力善太息，脘腹脹滿，便溏，舌質(zhì)暗淡，邊有齒痕，舌兩側(cè)多沫，舌苔白，脈弦。治以疏肝理氣，健脾祛痰為要，方選逍遙散加減。藥物組成：當(dāng)歸、白芍、赤芍、茯苓、香櫞、佛手、陳皮、半夏、夏枯草、浙貝母等。逍遙散中柴胡性升散，易傷陰，用香櫞、佛手代替柴胡可達(dá)疏肝理氣，和中化痰之功且不傷陰; 當(dāng)歸甘溫而潤(rùn)，補(bǔ)血，養(yǎng)血以調(diào)經(jīng);白芍性涼味苦酸，可斂陰養(yǎng)血柔肝;赤芍苦微寒，可行瘀消腫和涼血止痛;當(dāng)歸、白芍、赤芍三藥共奏柔肝行瘀解郁之功; 茯苓可健脾祛濕;夏枯草辛散苦泄，可暢利氣機(jī)，其性寒又可清泄肝火，浙貝母可宣肺氣，二者互為所用有清泄肝火、散解熱毒、散郁祛結(jié)之功。 陳皮與半夏合用可理氣疏肝，化痰除濕。

2.1.2 痰凝血瘀型 痰凝血瘀型的臨床表現(xiàn)有頸部?jī)蓚?cè)或一側(cè)有明顯腫塊，有疼痛感，觸之礙手，病程較長(zhǎng)，兼見有胸脅滿脹，倦怠乏力、懶言，或時(shí)有頸部異物感或有痰，咳而不解，呼氣不暢，舌質(zhì)有瘀斑或見紫暗，苔白或膩，脈弦或澀。治以祛痰散結(jié)、活血消癭為主，方選逍遙散合二陳湯加減。藥物組成：半夏、陳皮、茯苓、鹽橘核、桔梗、夏枯草、玄參、浙貝母、王不留行、三棱、莪術(shù)、牡蠣等。半夏和陳皮相互為用可燥濕化痰，體現(xiàn)了治痰先理氣，氣順則痰消之法;半夏可和胃降逆，陳皮可理氣行滯，二者都無(wú)過(guò)燥之弊，皆以陳久者良;茯苓助其化痰，可祛濕健脾;桔梗歸肺經(jīng)，性苦辛，有載藥上行之效，用作引經(jīng)藥可直達(dá)病所;鹽橘核可理氣止痛;玄參可清熱涼血和解毒散結(jié);牡蠣可清熱散結(jié)消癭。上方基礎(chǔ)上加酸棗仁、合歡皮、夜交藤、遠(yuǎn)志、茯神等可寧心除煩安神，用于兼見入睡困難，心神失養(yǎng)，醒后不得寐者;若觸之堅(jiān)硬加穿山甲、山慈菇等以軟化結(jié)節(jié)，山慈菇還有預(yù)防腫瘤的作用;血瘀較重者，張?zhí)m教授常重用王不留行、三棱、莪術(shù)等以破血通絡(luò)軟堅(jiān)。

2.2 用藥特點(diǎn) 當(dāng)歸與白芍配伍，最早見于《金匱要略》當(dāng)歸芍藥散中出現(xiàn)，以養(yǎng)血活血之功在甲狀腺結(jié)節(jié)的治療中發(fā)揮療效。當(dāng)歸性辛，甘溫且潤(rùn);白芍性涼，酸收且滋，兩者配伍動(dòng)靜相宜，即可和血止痛，又可活血以助散結(jié)。天南星、半夏與陳皮配伍，天南星與半夏二者合用化痰力量較強(qiáng)，散結(jié)之勢(shì)峻猛，張?zhí)m教授常配伍麥冬等滋陰之品以制其溫燥。半夏與陳皮合用，兩藥是“二陳湯”的主藥，取半夏之燥以燥濕健脾，取陳皮之氣香以行氣健脾，氣順則痰自消。對(duì)于病程較長(zhǎng)，結(jié)節(jié)較大的患者加以破血之藥，如三棱、紅花、莪術(shù)等，療效滿意。另外，本病從始至終應(yīng)注意氣機(jī)的條暢，對(duì)于情志不暢患者常用香櫞和佛手。對(duì)于氣郁嚴(yán)重，以柴胡和香附相配，理氣與調(diào)血并重，為氣中之血藥，氣血調(diào)和疾病乃愈。另配合桔?？奢d藥上行，直達(dá)病所。

2.3 含碘中藥的使用 從古至今，含碘中藥在癭病的治療中使用都較為靈活。含碘中藥可分為富碘中藥和少量含碘中藥。富碘中藥如海藻、昆布具有較好的軟堅(jiān)散結(jié)作用，常被用于單純的甲狀腺結(jié)節(jié)的治療，張?zhí)m教授一般用量為海藻20 g、昆布20 g 。據(jù)近代調(diào)查研究顯示攝碘量與甲狀腺疾病呈“U”型分布關(guān)系，即不可缺乏碘也不可過(guò)量攝取，故在臨床中使用富碘中藥要尤為慎重，過(guò)量易誘發(fā)甲減和橋本氏甲狀腺炎。另一類是少量含碘的藥物，如浙貝母、夏枯草、牡蠣、香附玄參等，碘不是其主要成分，還由很多蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)和多糖等成分構(gòu)成，常與其它中藥配伍使用，通過(guò)煎煮發(fā)生復(fù)雜的化學(xué)反應(yīng)，藥物與藥物之間互相佐治與協(xié)同。在治療甲亢伴結(jié)節(jié)的患者過(guò)程中，一般選用少量含碘中藥，即可“消癭”又可“平亢”，并重視疏肝解郁之法，以香櫞、佛手為基礎(chǔ)，加牡蠣、夏枯草、莪術(shù)等適量含碘中藥，以提高散結(jié)消腫臨床療效。

3 醫(yī)案舉隅

患者，女，41歲，2019年6月初診。主訴：頸部不適半年，加重1周。現(xiàn)病史：患者近一周因情緒不佳出現(xiàn)頸部不適，為求中醫(yī)治療來(lái)診。癥見：頸前不適伴有胸悶善太息，常自覺乏力，口中泛苦，二便正常，查體：舌質(zhì)暗，苔薄白有沫，脈弦滑。理化檢查：FT3、FT4，TSH，TGAb、TPOAb正常，甲狀腺超聲示：右葉甲狀腺1.1 cm×0.7 cm低回聲結(jié)節(jié)，左葉甲狀腺部分低回聲可見液性暗區(qū)，多個(gè)低回聲區(qū)，大者1.4 cm×1.0 cm。左葉甲狀腺結(jié)節(jié)（TI-RADS 4a級(jí)），余雙葉甲狀腺結(jié)節(jié)（TI-RADS 3級(jí)）。中醫(yī)診斷：癭?。ㄌ禋怵鼋蛔瑁?西醫(yī)診斷：甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)。擬方：當(dāng)歸15 g，白芍20 g，赤芍15 g，香櫞15 g，佛手15 g，夏枯草20 g，玄參20 g，桔梗15 g，鹽橘核20 g，浙貝母30 g，莪術(shù)15 g，王不留行15 g，延胡索20 g，昆布15 g，海藻15 g，陳皮15 g，姜半夏10 g。14劑，日1劑。2019年7月二診，患者頸部脹滿不適感減輕，口苦消失，睡眠欠佳，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈弦。一診方去延胡索20 g，加炒棗仁25 g、合歡皮25 g、夜交藤20 g。28劑，日1劑。2020年2月三診，理化檢查：甲狀腺超聲示：甲狀腺結(jié)節(jié)（TI-RADS 3級(jí)），右葉、左葉分別可見0.28 cm×0.22 cm、0.41 cm×0.38 cm低回聲結(jié)節(jié)。自述睡眠改善，咽中有痰，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)。二診方去海藻、昆布，加連翹15 g、桔梗15 g。14劑，日1劑。日后隨訪未再?gòu)?fù)發(fā)。

按語(yǔ)：本患者為氣郁體質(zhì)，初診辨證為痰氣互結(jié)，瘀血內(nèi)阻，所以治以化痰散結(jié)，活血化瘀，而選用逍遙散、消瘰丸合二陳湯加減。選用消瘰丸原方中浙貝母化痰散結(jié)解瘀，玄參滋陰降火、潤(rùn)燥軟堅(jiān)，兩藥合用既能清熱散結(jié)，亦兼有養(yǎng)陰之效，加以夏枯草、桔梗、鹽橘核、莪術(shù)、王不留行等，可增強(qiáng)清熱散結(jié)之效。另外，選用逍遙散原方中當(dāng)歸和白芍相配以柔肝行瘀解郁，加香櫞、佛手以加強(qiáng)疏肝理氣之效。二診加合歡皮、酸棗仁合用以解郁安神、養(yǎng)心益肝以緩解失眠。海藻、昆布性寒，為防損傷正氣，一般不予長(zhǎng)期服用。

4 結(jié)語(yǔ)

目前在TN的治療上，L-T4抑制治療、酒精介入療法（PEI）、熱消融治療、核素碘治療、手術(shù)切除等西醫(yī)療法上都有各自不利之處，已不能滿足患者需求，而中醫(yī)藥治療以獨(dú)特的辨證論治的優(yōu)勢(shì)，已被越來(lái)越多的甲狀腺結(jié)節(jié)患者所認(rèn)可。張?zhí)m教授對(duì)該病有著多年的臨床實(shí)踐與研究，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查，將辨證與辨病相結(jié)合，根據(jù)病情發(fā)展的不同階段，謹(jǐn)守病機(jī)以“郁”為首，后產(chǎn)生病理產(chǎn)物痰、氣、瘀互結(jié)頸前，運(yùn)用理氣化痰、活血化瘀等法，以逍遙散、二陳湯等經(jīng)方為基礎(chǔ)靈活加減，辯證求因，一人一方，在臨床上常能取得滿意的療效。不僅減輕臨床癥狀、延緩結(jié)節(jié)生長(zhǎng)，還讓患者免于西醫(yī)手術(shù)之苦，避免手術(shù)的并發(fā)癥和部分副作用，并能有效地從根本上避免結(jié)節(jié)的產(chǎn)生同時(shí)也預(yù)防結(jié)節(jié)的復(fù)發(fā)。

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[14]滕曉春，滕笛，單忠艷，等.碘攝入量增加對(duì)甲狀腺疾病影響的五年前瞻性流行病學(xué)研究[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2006（6）：512-517.

（收稿日期：2021-08-06 編輯：黃麗君）