沈曉樺, 盧根娣, 蔣國靜, 胡 麗, 談曉紅

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院, 1．產(chǎn)科, 2．護(hù)理部, 上海, 201203)

美國睡眠醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)調(diào)查研究[1]顯示，產(chǎn)后睡眠障礙是大部分產(chǎn)婦產(chǎn)后面臨的問題。剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩相較于陰道分娩產(chǎn)生的氣血虧虛更易引起產(chǎn)后睡眠障礙[2], 產(chǎn)后睡眠障礙會(huì)增高各種產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率，不利于產(chǎn)婦身心康復(fù)以及乳汁分泌[3], 且會(huì)增大產(chǎn)后抑郁的風(fēng)險(xiǎn)，影響產(chǎn)婦短時(shí)記憶、反應(yīng)時(shí)間、動(dòng)作技能，不利于產(chǎn)婦角色轉(zhuǎn)換，影響產(chǎn)婦對(duì)嬰兒的早期照顧，從而影響嬰兒的生長發(fā)育[4]。中醫(yī)認(rèn)為，睡眠障礙與機(jī)體陰陽失調(diào)、營衛(wèi)不和、臟腑功能失調(diào)有密切關(guān)系[5]。根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6], 剖宮產(chǎn)產(chǎn)后睡眠障礙是由于產(chǎn)后失血過多，心血不足，所思不遂，脾氣受損，氣血生化不足，導(dǎo)致血不養(yǎng)心，心神失養(yǎng)，心脾兩虛，故抑郁難眠，因此剖宮產(chǎn)后的睡眠障礙以心脾兩虛證為主。國外學(xué)者[7]報(bào)道，睡眠障礙者具有較大的心理應(yīng)激反應(yīng)和壓力。

心理應(yīng)激和心理機(jī)能與睡眠障礙、壓力可能有密不可分的關(guān)系[8]。剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦由于經(jīng)歷有創(chuàng)應(yīng)激手術(shù)，心理適應(yīng)能力較弱[9], 睡眠障礙會(huì)進(jìn)一步削弱其心理機(jī)能，加重心理應(yīng)激程度，導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)后出現(xiàn)焦慮、恐懼、悲觀等負(fù)性情緒，也會(huì)對(duì)嬰兒的情緒、認(rèn)知發(fā)展造成嚴(yán)重的負(fù)面影響[10], 嚴(yán)重的產(chǎn)后抑郁需要行抗抑郁治療，加重了產(chǎn)婦的心理壓力和家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[11]。目前，國內(nèi)外對(duì)于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦心脾兩虛證睡眠障礙和負(fù)性情緒的研究極少，基本采取常規(guī)護(hù)理措施進(jìn)行干預(yù)[12], 西醫(yī)治療通常使用鎮(zhèn)靜催眠藥物催眠，長期使用副作用大，易產(chǎn)生依賴性[13], 且藥物可能會(huì)通過乳汁影響嬰兒，并不合適哺乳的產(chǎn)婦[14], 所以尋找一種非藥物治療方法，安全有效地改善產(chǎn)后心脾兩虛證剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的睡眠障礙，緩解負(fù)性情緒，幫助其順利適應(yīng)角色轉(zhuǎn)換是非常必要的。本研究對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦應(yīng)用引陽入陰推拿方法護(hù)理，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。選取2019年6月—2021年3月就診于產(chǎn)科的心脾兩虛證睡眠障礙剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦100例為研究對(duì)象，均自愿參與本研究，采用隨機(jī)數(shù)字表法將產(chǎn)婦分為對(duì)照組和觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 單胎活產(chǎn)妊娠者; ② 無產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥者; ③ 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)評(píng)分>7分者; ④ 睡眠障礙癥狀與《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中心脾兩虛型不寐診斷標(biāo)準(zhǔn)相符，伴有失眠、多夢、易醒、頭暈、心悸、神疲、乏力、納差等癥狀者; ⑤ 焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)分以及抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)分均>50分者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 有心、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病的產(chǎn)婦; ②有精神病史、精神障礙、溝通障礙的產(chǎn)婦。對(duì)照組50例，年齡(31.60±3.66)歲; 學(xué)歷為本科20例，大專30例; 孕周(39.05±1.45)周; 產(chǎn)次為初產(chǎn)16例，經(jīng)產(chǎn)34例。觀察組50例，年齡(31.92±3.44)歲; 學(xué)歷為本科22例，大專28例; 孕周(38.97±1.63)周; 產(chǎn)次為初產(chǎn)20例，經(jīng)產(chǎn)30例。2組產(chǎn)婦年齡、學(xué)歷、孕周、產(chǎn)次、家庭成員支持等一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理措施。① 加強(qiáng)病室管理，安裝門禁限制人員流動(dòng)，為產(chǎn)婦創(chuàng)造舒適、安靜的病房環(huán)境。② 傳授產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)知識(shí)與技能，對(duì)新生兒含乳、吸吮等動(dòng)作進(jìn)行引導(dǎo)。告知產(chǎn)婦及家屬對(duì)新生兒的肢體撫摸和安慰可帶給其愉悅感和安全感，幫助產(chǎn)婦及家屬掌握基本育嬰知識(shí)，減少嬰兒夜間哭鬧次數(shù)，保證產(chǎn)婦夜間休息質(zhì)量。③ 貫徹人文關(guān)懷理念，積極主動(dòng)與產(chǎn)婦溝通交流，關(guān)注其心理狀態(tài)，耐心傾聽情感表達(dá)，幫助產(chǎn)婦正視產(chǎn)褥期，對(duì)其內(nèi)心糾結(jié)之處給予相應(yīng)的疏導(dǎo)干預(yù)。④ 鼓勵(lì)產(chǎn)婦多閱讀育兒方面的書籍，同時(shí)可以關(guān)注科室微信公眾號(hào)，學(xué)習(xí)育嬰技能，主動(dòng)與新生兒接觸，盡快適應(yīng)角色轉(zhuǎn)變。⑤ 鼓勵(lì)產(chǎn)婦尋找釋放壓力的正確途徑，確保產(chǎn)婦在此階段保持良好心態(tài)。鼓勵(lì)產(chǎn)婦做好自我心理調(diào)節(jié)，保持愉悅心情，對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行放松和自信心訓(xùn)練，提高應(yīng)對(duì)各種應(yīng)激問題的能力，并做好家屬的溝通工作，共同給予產(chǎn)婦關(guān)心和支持。

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上從產(chǎn)后第1天開始為剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦進(jìn)行引陽入陰推拿治療，每天中午及下午推拿1次, 30 min/次，共治療6 d。操作前，評(píng)估產(chǎn)婦頭面部皮膚是否完整，指導(dǎo)產(chǎn)婦排空大小便，取舒適仰臥位，操作者站立于產(chǎn)婦頭頂側(cè)，調(diào)和產(chǎn)婦氣機(jī)，在舒緩柔和的背景音樂下進(jìn)行頭面部推拿。首先，引導(dǎo)產(chǎn)婦短時(shí)間內(nèi)放松肢體，進(jìn)行腹式呼吸，深吸氣并將其緩慢地傳送到丹田，使腹部自然地起伏，呼氣時(shí)慢慢吐出氣息，使機(jī)體的氣機(jī)調(diào)整到最佳狀態(tài)。然后，推拿過程中根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)五行音樂理論播放宮調(diào)音樂(《梅花三弄》《秋湖月夜》)或徽調(diào)音樂(《漢宮秋月》《花好月圓》)以健脾養(yǎng)心，滋養(yǎng)氣血。整套引陽入陰推拿分為7個(gè)步驟，操作流程中每個(gè)步驟重復(fù)30～50次，重復(fù)整個(gè)操作流程2次，持續(xù)30 min。推拿步驟如下。① 開天門: 兩拇指以一指禪自下而上交替直推，由眉心按揉至百會(huì)成一直線; ② 推坎宮: 雙手大魚際及拇指自印堂作分推至太陽穴; ③ 按壓太陽: 雙手拇指指端按揉太陽穴，形似蝴蝶飛; ④ 揉百會(huì): 雙手拇指按揉百會(huì)穴; ⑤ 勾風(fēng)池按壓安眠: 雙手中指指端自風(fēng)池勾至安眠處作按壓; ⑥ 勾廉泉: 雙手中指指端由安眠穴勾至廉泉穴; ⑦ 按承漿: 單手食指固定下頜，拇指按壓承漿穴[15]。

1.3 觀察指標(biāo)

收集產(chǎn)婦干預(yù)前(入院時(shí))、干預(yù)1周后(出院時(shí))PSQI評(píng)分、中醫(yī)證候積分、SAS評(píng)分以及SDS評(píng)分。PSQI量表[16]包括主觀睡眠質(zhì)量、入睡所需時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙表現(xiàn)、催眠藥物的使用、日常功能障礙7個(gè)因子，每個(gè)因子計(jì)分0～3分，總分0～21分，以7分為正常界值，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差。因產(chǎn)婦均為母乳喂養(yǎng)，不服用催眠藥物，所以催眠藥物評(píng)分不計(jì)。根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]評(píng)定產(chǎn)婦的中醫(yī)證候積分，中醫(yī)癥狀包括失眠、多夢易醒、頭暈心悸、心煩神疲、納差。0分為無癥狀, 1 分為癥狀較輕, 2分為癥狀較重, 3分為癥狀嚴(yán)重, 4分為癥狀非常嚴(yán)重，總分0～20分，得分越高，表示睡眠障礙越嚴(yán)重。采用SAS[17]以及SDS[18]對(duì)焦慮和抑郁情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表均有20個(gè)項(xiàng)目，其中正向題目按1～4分計(jì)分，反向題目按4～1分計(jì)分，總分為項(xiàng)目之和×1.25, 總分0～100分, 0～50分表示情緒穩(wěn)定, >50～60分表示輕度焦慮或抑郁, >60～70分表示中度焦慮或抑郁, 70分以上表示重度焦慮或抑郁。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用t檢驗(yàn),P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦干預(yù)后PSQI評(píng)分、中醫(yī)證候積分比較

干預(yù)前, 2組產(chǎn)婦PSQI評(píng)分、中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，觀察組產(chǎn)婦PSQI評(píng)分以及中醫(yī)證候積分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦干預(yù)后PSQI評(píng)分、中醫(yī)證候積分比較 分

2.2 2組剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦干預(yù)前后SAS、SDS比較

干預(yù)前, 2組產(chǎn)婦SAS評(píng)分和SDS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 干預(yù)后，觀察組產(chǎn)婦SAS評(píng)分和SDS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分比較 分

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦出院時(shí)PSQI得分與中醫(yī)癥狀積分均降低，睡眠障礙改善，與杭嘉敏等[19]和劉一然等[20]研究結(jié)果一致?！鹅`樞·大惑論》云: “衛(wèi)氣不得入陰，常留于陽，留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹻盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不暝矣?！逼蕦m產(chǎn)后產(chǎn)婦心脾兩虛致使?fàn)I衛(wèi)之氣循行失常，陰陽失調(diào)，陽不入陰，導(dǎo)致陽蹻脈盛而不能入眠[21]。引陽入陰推拿可刺激特定的穴位，使體內(nèi)的陽氣恢復(fù)正常流注，從而起到引陽入陰，調(diào)暢氣血，健脾養(yǎng)心，調(diào)治臟腑陰陽，安神定志，促進(jìn)睡眠的作用[22]。產(chǎn)婦出院時(shí)，護(hù)理人員可以提供引陽入陰推拿操作視頻，鼓勵(lì)家屬積極學(xué)習(xí)，如有問題可及時(shí)在科室微信公眾號(hào)咨詢，幫助產(chǎn)婦出院后繼續(xù)堅(jiān)持推拿，有利于睡眠障礙的改善。本研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦出院時(shí)SAS評(píng)分以及SDS評(píng)分降低，與李瓊瑤等[23]研究結(jié)果一致。研究[24]顯示，睡眠障礙可引起下丘腦-垂體-腎上腺軸的變化，造成腎上腺皮質(zhì)醇等激素增多，導(dǎo)致個(gè)體壓力應(yīng)對(duì)能力降低。此外，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦面臨角色轉(zhuǎn)換及育兒責(zé)任等問題，產(chǎn)后睡眠質(zhì)量差，心理機(jī)能的削弱會(huì)導(dǎo)致心理應(yīng)激強(qiáng)度增大，易產(chǎn)生負(fù)性情緒，導(dǎo)致產(chǎn)后抑郁的發(fā)生，影響其社會(huì)功能、情感職能以及精神健康。引陽入陰推拿可刺激頭面部各穴位，降低周圍感覺神經(jīng)末梢的興奮性，消除或緩解大腦緊張狀態(tài)，從而使患者皮下各級(jí)生命中樞及大腦皮層達(dá)到最佳狀態(tài)，緩解負(fù)性情緒，提高自我效能，保障母嬰身心健康。

清代醫(yī)學(xué)家吳澄提出，產(chǎn)后不寐皆因產(chǎn)后失血引起的心血不足，心失所養(yǎng)，心神不安所致?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，剖宮產(chǎn)產(chǎn)后睡眠障礙是由于產(chǎn)后失血過多，心血不足，所思不遂，脾氣受損，氣血生化不足導(dǎo)致血不養(yǎng)心，心神失養(yǎng)，證屬心脾兩虛型之不寐[25]。產(chǎn)婦出現(xiàn)的失眠、多夢易醒是由心脾兩虛、營血不足不能奉養(yǎng)心神，神不安舍導(dǎo)致; 頭暈心悸癥狀是由于氣血虧虛不能上奉于腦，清陽不升; 神疲乏力癥狀是由于氣血虛弱; 食納差是因?yàn)槠⑹Ы∵\(yùn)。引陽入陰推拿通過“開天門”起勢，開諸陽經(jīng)脈，旺盛氣血。按揉“太陽穴”可解除疲勞，促進(jìn)入睡; 按揉“百會(huì)穴”可通達(dá)陰陽脈絡(luò)，鎮(zhèn)靜安神，調(diào)節(jié)陰陽平衡; 勾“風(fēng)池穴”可疏導(dǎo)足少陽以及陽維脈之陽氣，主治失眠; 勾“廉泉穴”按壓“承漿穴”可收引陰液，使氣血冷卻，陰氣漸盛，進(jìn)入睡眠[26]。整套推拿治療能夠加速產(chǎn)婦氣的調(diào)整，進(jìn)而暢通產(chǎn)婦氣血，濡養(yǎng)臟腑，從而補(bǔ)益心脾，養(yǎng)血安神，改善剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦心脾兩虛證之不寐的癥狀。

研究[27]證明，心理應(yīng)激和心理機(jī)能在睡眠質(zhì)量與壓力之間具有中介效應(yīng)，占總效應(yīng)的40.41%, 睡眠質(zhì)量通過改變心理彈性和心理應(yīng)激間接改變壓力感受。心理機(jī)能是緩沖壓力的關(guān)鍵機(jī)制，而心理應(yīng)激可增大壓力，兩者是睡眠質(zhì)量差導(dǎo)致壓力增高的中介變量。引陽入陰推拿契合傳統(tǒng)中醫(yī)的病機(jī)理論及經(jīng)絡(luò)腧穴理論，疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)暢氣機(jī)、擴(kuò)張毛細(xì)血管能夠改善微循環(huán)，促進(jìn)組織新陳代謝，調(diào)整大腦皮層興奮與抑制的平衡，改善植物神經(jīng)紊亂，在改善產(chǎn)婦睡眠質(zhì)量的同時(shí)緩沖壓力，提高心理機(jī)能以及應(yīng)對(duì)應(yīng)激源刺激的能力，對(duì)穩(wěn)定情緒產(chǎn)生積極的影響，從而緩解負(fù)性情緒。

剖宮產(chǎn)后心脾兩虛證睡眠障礙會(huì)直接影響產(chǎn)婦身心健康和新生兒的生長發(fā)育、認(rèn)知功能和智力發(fā)育，所以積極改善剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦心脾兩虛證產(chǎn)后睡眠障礙對(duì)個(gè)人、家庭和社會(huì)都有著不可忽視的意義。

綜上所述，引陽入陰推拿作為一種安全、方便、有效、非藥物治療的中醫(yī)治療技術(shù)，不但可以溫通經(jīng)脈，調(diào)暢氣血，調(diào)治臟腑陰陽，安神定志，健脾養(yǎng)心，改善失眠、多夢易醒、頭暈心悸、神疲乏力、食納差等睡眠障礙癥狀，而且能夠幫助產(chǎn)婦提高心理機(jī)能，增強(qiáng)心理防御能力，提高產(chǎn)婦生存質(zhì)量，有利于家庭與社會(huì)和諧穩(wěn)定。