朱 潤，蔣圣軍，隋 韜，賈 凡

（北京市垂楊柳醫(yī)院微創(chuàng)肝膽外科，北京 100022）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)因其微創(chuàng)、效果可靠、術(shù)后恢復快等特點，已在臨床廣泛應用，并得到臨床一致認可[1]。手術(shù)可在腹腔鏡下進行相關(guān)操作，減少對局部組織的損傷，有助于達到根治效果。但該術(shù)式也對術(shù)者提出更高要求，不僅需要術(shù)者具有熟練的手術(shù)操作技巧，更需要具有一定空間感[2]。有報道顯示，腹腔鏡膽囊切除術(shù)后有發(fā)生膽管損傷的可能，這成為影響患者術(shù)后康復效果的因素。部分患者還可能發(fā)生繼發(fā)性膽汁性肝硬化、膽管狹窄等嚴重并發(fā)癥，導致不良預后的發(fā)生[3]。因而，對膽管損傷風險的相關(guān)因素進行早期篩查在指導臨床進行早期干預中具有重要價值。本研究分析膽管損傷風險的影響因素，以期為臨床干預提供依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月至2021年12月北京市垂楊柳醫(yī)院收治的1 500例腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者作為研究對象進行回顧性分析，根據(jù)是否發(fā)生膽管損傷將其分為損傷組（18例，發(fā)生膽管損傷）和未損傷組（1 482，未發(fā)生膽管損傷）。損傷組患者中男性11例，女性7例；年齡35～65歲，平均年齡（49.86±12.39）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.20～ 26.00 kg/m2，平均BMI（21.62±1.87）kg/m2；膽囊結(jié)石10例，膽囊炎8例；術(shù)前合并癥：高血壓7例，糖尿病6例。未損傷組患者中男性862例，女性620例；年齡38～64歲，平均年齡（50.21±10.66）歲；BMI 18.00～25.50 kg/m2；平均BMI（20.98±2.03）kg/m2；膽囊結(jié)石840例，膽囊炎642例；術(shù)前合并癥：高血壓578例，糖尿病489例。兩組患者性別、年齡、BMI、疾病類型及術(shù)前合并癥等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05)，組間具有可比性。本研究經(jīng)北京市垂楊柳醫(yī)院倫理委員會批準。納入標準：①符合《外科學》[4]中膽囊結(jié)石或膽囊炎的診斷標準，均在北京市垂楊柳醫(yī)院住院接受擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)；②患者臨床資料完整。排除標準：①中轉(zhuǎn)開腹病例；②妊娠或哺乳期患者；③既往有腹部手術(shù)病史者；④合并惡性腫瘤或嚴重心、肺基礎(chǔ)疾病者。

1.2 研究方法 腹腔鏡膽囊切除術(shù)參照文獻方法進行[5]，記錄圍術(shù)期膽管損傷發(fā)生情況，包括術(shù)中和術(shù)后兩種情況，術(shù)中膽管損傷：術(shù)野內(nèi)白色紗布可見黃染，膽囊管可見異常開口。術(shù)后膽管損傷：術(shù)后見黃疸、膽漏或膽汁性腹膜炎；超聲檢查可見腹腔積液，經(jīng)穿刺證實經(jīng)磁共振胰膽管造影術(shù)檢查見膽管中斷或可見造影劑進入膽管。根據(jù)是否發(fā)生膽管損傷將患者分為損傷組（發(fā)生膽管損傷）和未損傷組（未發(fā)生膽管損傷）。收集并比較兩組患者臨床特征資料和手術(shù)相關(guān)指標水平，包括膽總管長度、膽總管內(nèi)徑、膽囊三角解剖情況、膽囊管長度、膽囊結(jié)石類型、術(shù)中出血量、術(shù)中粘連及手術(shù)時間等。

1.3 觀察指標 ①統(tǒng)計膽管損傷發(fā)生情況。②腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽管損傷單因素分析。比較兩組患者膽總管長度、膽總管內(nèi)徑、膽囊三角解剖、膽囊管長度、膽囊結(jié)石類型、術(shù)中出血量、術(shù)中粘連及手術(shù)時間。③多因素Logistic分析腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽管損傷的相關(guān)因素。④分析預測模型判斷膽管損傷的價值。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以（x）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較行配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗；影響因素采用多因素Logistic分析，預測價值采用受試者工作曲線（ROC）分析，結(jié)果以曲線下面積（AUC）表示，以AUC＞0.75為準確性高。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽管損傷發(fā)生情況 1 500例患者中，共18例發(fā)生膽管損傷，發(fā)生率為1.20%。其中術(shù)中損傷6例，術(shù)后損傷12例。

2.2 腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽管損傷單因素分析 損傷組患者膽總管內(nèi)徑狹窄率、膽囊三角解剖變異率及術(shù)中粘連發(fā)生率均顯著高于未損傷組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；損傷組中膽囊管長度＜1.0 cm、手術(shù)時間≥2 h、術(shù)中出血量＞100 mL、膽結(jié)石合并積液患者占比高于未損傷組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；兩組膽總管長度正常/縮短的患者占比比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽管損傷單因素分析[例(%)]

2.3 腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽管損傷多因素Logistic分析 對可能影響患者發(fā)生膽管損傷的相關(guān)因素賦值，見表2，將賦值后的指標納入多因素Logistic分析模型，結(jié)果顯示，膽囊三角解剖情況、膽囊結(jié)石類型及術(shù)中粘連是腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍術(shù)期發(fā)生膽管損傷風險的獨立危險因素，膽囊管長度是降低膽管損傷風險的保護因素（P＜0.05），見表3。

表2 腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽管損傷相關(guān)因素賦值

表3 腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽管損傷多因素Logistic分析

2.4 預測模型判斷膽管損傷的ROC分析 根據(jù)多因素Logistic分析結(jié)果，建立預測模型Y=0.527X2-0.465X3+1.365X4+1.501X6，根據(jù)賦值計算Y值，再以計算結(jié)果為依據(jù)繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，其AUC為0.782（SE=0.105，95%CI=0.576～0.988，P=0.026），敏感度為0.833，特異度為0.750，見圖1。

圖1 預測模型判斷膽管損傷準確性的ROC曲線

3 討論

膽管損傷是腹腔鏡膽管切除術(shù)術(shù)后的嚴重并發(fā)癥，雖然隨著腹腔鏡技術(shù)的進步和醫(yī)師操作熟練程度的提高，膽管損傷發(fā)生率有下降趨勢[6]，但臨床仍存在偶發(fā)病例，一旦發(fā)生而未及時處理，可導致嚴重后果，成為患者圍術(shù)期死亡的重要原因。既往已有關(guān)于膽管損傷相關(guān)危險因素的報道，但對于各臨床因素的認識尚存爭議[7]。為進一步豐富有關(guān)膽管損傷因素的認識，深入探討分析各因素的臨床價值，本研究采用多因素分析法進行探討。

本研究結(jié)果顯示，膽囊三角的解剖形態(tài)、膽囊管長度、膽囊結(jié)石類型及術(shù)中粘連均與膽管損傷密切相關(guān)。熟悉膽囊三角的解剖位置有助于順利完成手術(shù)操作，而對于存在解剖形態(tài)異常者，則應引起注意，尤其是對于結(jié)石崁頓患者，其解剖結(jié)構(gòu)更加復雜，可能存在異常行走的肝動脈血管，增加術(shù)中辨別血管組織的難度和膽管損傷風險[8]。本研究顯示，膽囊管長度是降低膽管損傷風險的保護因素，與張瑞波等[9]結(jié)果一致。膽囊管長度延長為腹腔鏡手術(shù)操作提供了更廣闊操作空間，有助于辨別病變位置與鄰近組織的解剖關(guān)系，從而有助于避免對膽管的損傷。

此外，有研究還發(fā)現(xiàn)，對于合并積液的患者更易發(fā)生膽管損傷，這可能是因積液的存在干擾手術(shù)視野，影響術(shù)者操作，增加了意外損傷膽管的概率[10]。術(shù)中粘連是增加膽管損傷風險的重要原因。腹腔鏡可在立體空間下進行手術(shù)操作，但對于存在膽囊粘連，尤其是重度粘連的患者，手術(shù)切除剝離難度增加，同時也使破壞膽管組織的概率升高。劉桂杰等[11]還認為術(shù)中粘連的形成與炎性反應有關(guān)，二者可能存在相互影響的疊加效應，增加出血和積液，影響術(shù)野和操作，造成膽管損傷。但本研究發(fā)現(xiàn)，單一術(shù)中出血并非獨立危險因素，這可能是因近年來術(shù)者對術(shù)中出血的重視程度提高和及時處理有關(guān)。臨床還有報道認為，肥胖和老年男性也是增加膽管損傷風險的獨立因素[12]，與本研究不符，這可能與樣本量納入差異有關(guān)，老年男性對疼痛的閾值較低，對手術(shù)耐受性和配合度較低，而肥胖患者的手術(shù)空間小，膽囊三角的脂肪堆積可能影響術(shù)者視野，對手術(shù)操作作出錯誤判斷，延長手術(shù)時間，進而增加膽管損傷發(fā)生率[13-14]。因而，對于肥胖患者，在進行膽管切除術(shù)時，應注意鑒別，防止誤判。本研究根據(jù)多因素分析結(jié)果建立預測模型，結(jié)果顯示，該模型判斷膽管損傷風險的敏感度和特異度分別達0.833和0.750，提示該模型具有較高準確性，這對于指導臨床具有重要價值。

綜上，膽囊切除術(shù)后膽管損傷與膽囊三角的解剖形態(tài)、膽囊管長度、膽囊結(jié)石類型及術(shù)中粘連相關(guān)，綜合上述因素建立預測模型有助于提高判斷膽管損傷風險的準確性。