姚細(xì)丹，袁銀詩，黃嘉濤，魏曉燕

（1.揭陽市榕城區(qū)婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心婦科,廣東 揭陽 522061；2.揭陽市人民醫(yī)院急診科,廣東 揭陽 522095；3.揭陽市榕城區(qū)婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心計(jì)劃生育手術(shù)室，廣東 揭陽 522061）

瘢痕子宮是指既往行剖宮產(chǎn)手術(shù)或肌壁間肌瘤剝除術(shù)后的子宮。近年來，隨著醫(yī)療水平的不斷進(jìn)步，剖宮產(chǎn)手術(shù)日益成熟，且由于生育政策、胎兒因素、高齡產(chǎn)婦增多及孕婦對陰道分娩缺乏信心等，剖宮產(chǎn)率仍較高[1-2]。而剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮顯著增加了遠(yuǎn)期不良妊娠風(fēng)險(xiǎn)，易引發(fā)宮頸損傷、子宮破裂、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，威脅患者生命[3]。超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)是目前臨床終止瘢痕子宮妊娠的常用手段，但單純清宮術(shù)治療可能造成失血量過多，引產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)較大，結(jié)合相應(yīng)藥物，可縮短產(chǎn)程，提高引產(chǎn)成功率[4]。本研究應(yīng)用米非司酮干預(yù)后行瘢痕子宮超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)，觀察其臨床作用效果及對患者出血情況的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年2月至2021年10月揭陽市榕城區(qū)婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心收治的86例瘢痕子宮擬行超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)的患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各43例。對照組患者年齡21～36歲，平均年齡（30.27±5.13）歲；孕周3～9周，平均孕周（6.26±2.09）周；孕次2～4次，平均孕次（2.68±0.53）次；產(chǎn)次1～2次，平均產(chǎn)次（1.25±0.71）次；剖宮術(shù)至本次妊娠時(shí)間8個(gè)月～4年，平均（2.41±0.56）年；妊娠囊最大直徑1.9～4.5cm，平均（3.21±1.25）cm；術(shù)前血β亞單位人絨毛膜促性腺素（β-HCG）水平46 201～81 960 mIU/L，平均（64 105.06±1 510.89）mIU/L。觀察組患者年齡22～38歲，平均年齡（29.75±5.18）歲；孕周4～9周，平均孕周（6.05±2.18）周；孕次2～4次，平均孕次（2.64±0.51）次；產(chǎn)次1～3次，平均產(chǎn)次（1.21±0.65）次；剖宮術(shù)至本次妊娠時(shí)間6個(gè)月～4年，平均（2.25±0.53）年；妊娠囊最大直徑1.6～4.7 cm，平均（3.15±1.10）cm；術(shù)前β-HCG水平47 994～89 413 mIU/L，平均（63 951.25±1 546.32）mIU/L。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)揭陽市榕城區(qū)婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(shí)（2016)》[5]中瘢痕子宮的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)超聲等影像學(xué)技術(shù)檢查確診；②具有明確停經(jīng)史，尿妊娠試驗(yàn)陽性或β-HCG值升高確診妊娠；③符合引產(chǎn)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①生殖道畸形；②合并心、肺、腎、肝等嚴(yán)重器質(zhì)性病變；③合并凝血功能異常；④伴有急、慢性感染；⑤異位妊娠、滋養(yǎng)葉細(xì)胞腫瘤等其他疾病者；⑥既往精神病史；⑦合并手術(shù)禁忌證；⑧對本研究藥物過敏者。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均于術(shù)前完善彩超、血生化、尿常規(guī)等相關(guān)檢查，明確子宮切口愈合良好，且胎盤未在子宮切口處附著。觀察組患者采用米非司酮處理后超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)治療。術(shù)前囑患者口服米非司酮（廣州朗圣藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113480，規(guī)格：25 mg/片）50 mg/次，2次/d，連續(xù)使用2 d；術(shù)前30 min加用米索前列醇（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20084598，規(guī)格：0.2 mg/片）舌下含服0.6 mg。囑患者取膀胱截石位，行超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)。對照組患者實(shí)施超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)，術(shù)前使用米索前列醇干預(yù)，其他術(shù)前準(zhǔn)備及超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)操作均同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)情況。包括術(shù)中出血量（采取紗布稱重法測量）、手術(shù)時(shí)間、陰道出血時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間及β-HCG恢復(fù)時(shí)間（β-HCG降低至＜100 mIU/L所用的時(shí)間）。②比較兩組患者治療前后雌激素水平。抽取患者空腹靜脈血5 mL，采用全自動(dòng)生化儀（美國Beckman，型號(hào)：2CX7型）及配套試劑盒，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清雌二醇、卵泡刺激素、促黃體生成素水平。③比較兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生情況。包括胃腸道反應(yīng)、胎盤殘留、胎盤粘連、宮頸損傷及子宮穿孔。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（x）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)情況比較 觀察組患者手術(shù)時(shí)間、陰道出血時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、β-HCG恢復(fù)時(shí)間均顯著短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)情況比較（x）

2.2 兩組患者治療前后雌激素水平比較 兩組患者治療后雌二醇、卵泡刺激素、促黃體生成素水平均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，兩組患者雌二醇、卵泡刺激素、促黃體生成素水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后雌激素水平比較（x）

2.3 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生率為6.98%，顯著低于對照組的23.26%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

瘢痕子宮主要由于既往剖宮產(chǎn)史所致，子宮瘢痕涉及子宮肌層、子宮內(nèi)膜，可影響子宮收縮，并對胎盤遷移產(chǎn)生一定影響[6]。研究顯示，瘢痕處子宮平滑肌須較長時(shí)間恢復(fù)，時(shí)間過短切口處子宮肌肉未得到完整恢復(fù)，易出現(xiàn)危險(xiǎn)[7]。瘢痕子宮早期終止妊娠并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，如宮頸損傷、子宮破裂、大出血等[8]。為探討減少瘢痕子宮妊娠終止妊娠時(shí)出血量的有效治療方案，本研究于清宮術(shù)前應(yīng)用米非司酮干預(yù)，觀察其臨床應(yīng)用價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量顯著少于對照組，陰道出血時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、β-HCG恢復(fù)時(shí)間均顯著短于對照組，兩組患者治療前后雌激素水平均無明顯變化，提示米非司酮用于瘢痕子宮超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)可有效減少術(shù)中出血量，促進(jìn)患者術(shù)后早期恢復(fù)。清宮術(shù)前應(yīng)用藥物可促進(jìn)宮頸成熟，使宮頸變薄變軟，并使之?dāng)U張，從而加快產(chǎn)程，促進(jìn)胚胎娩出[9]。米非司酮是受體水平拮抗孕激素藥，為一種強(qiáng)抗孕激素，可與孕酮受體及糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合，對子宮內(nèi)膜孕酮受體的親和力高于黃體酮，可促進(jìn)滋養(yǎng)細(xì)胞凋亡壞死，使胎盤和子宮壁更容易剝離，在妊娠中期的作用更加明顯，且由于蛻膜壞死，釋放內(nèi)源性前列腺素促進(jìn)子宮收縮和宮頸軟化成熟，加強(qiáng)妊娠子宮對前列腺素的敏感性，從而發(fā)揮終止妊娠作用[10]。另外，米索前列醇為人工合成的前列腺素類似物，促使宮頸結(jié)締組織產(chǎn)生多種蛋白酶，刺激宮頸纖維組織軟化膠原降解，還可引發(fā)子宮平滑肌收縮，同時(shí)米索前列醇在妊娠的不同時(shí)機(jī)應(yīng)用均可促進(jìn)宮頸成熟以及擴(kuò)張，兩者聯(lián)合使用可強(qiáng)化米索前列醇對子宮的收縮作用。另外，米非司酮的應(yīng)用有效避免了清宮術(shù)過度刮宮而損傷內(nèi)膜，進(jìn)而減少術(shù)中出血，促進(jìn)恢復(fù)。李瑛等[11]研究顯示，剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮患者采取米非司酮引產(chǎn)，可顯著縮短引產(chǎn)時(shí)間、減少出血量，提高引產(chǎn)成功率，與本研究結(jié)果相似。

此外，本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生率為6.98%，顯著低于對照組的23.26%，提示應(yīng)用米非司酮具有良好的安全性。但有研究顯示，應(yīng)用米非司酮后患者胃腸道反應(yīng)發(fā)生率較高，與其對胃腸道有一定程度的作用有關(guān)，臨床應(yīng)注意采取相應(yīng)措施予以防范[12]。而本研究未見應(yīng)用米非司酮組患者胃腸道反應(yīng)發(fā)生率有明顯升高，原因可能為本研究過程中密切關(guān)注患者反應(yīng)，并予以積極的針對性措施預(yù)防不良反應(yīng)發(fā)生。另有研究顯示，米非司酮還具有軟化和擴(kuò)張子宮頸的功效，可顯著提高完全流產(chǎn)率[13]。超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)前應(yīng)用米非司酮?dú)⑴?，可使妊娠絨毛組織及蛻膜變性，使之釋放內(nèi)源性前列腺素，促進(jìn)黃體萎縮，從而使孕囊壞死，最終造成流產(chǎn)，引發(fā)產(chǎn)程。該作用有利于清宮術(shù)操作時(shí)剝脫妊娠物附著部位，易于完整清除妊娠絨毛，避免刮傷子宮內(nèi)膜，利于患者術(shù)后早期恢復(fù)，降低不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生率。同時(shí)，于術(shù)前應(yīng)用米非司酮干預(yù)，可有效避免清宮術(shù)中不慎操作影響子宮正常組織，損傷宮頸，且減少胎盤粘連，利于完全引產(chǎn)，避免妊娠組織殘留，顯著降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，瘢痕子宮患者服用米非司酮后行超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)可有效減少術(shù)中出血量，有利于患者術(shù)后早期恢復(fù)，并降低不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。但需要注意的是，由于個(gè)體差異，并非所有患者都適于清宮術(shù)前藥物預(yù)處理，還需結(jié)合患者時(shí)機(jī)情況選擇個(gè)性化治療方案。另外，本研究未對患者遠(yuǎn)期妊娠情況進(jìn)行隨訪調(diào)查，故米非司酮對患者的遠(yuǎn)期療效及再次妊娠的影響尚不明確，有待今后進(jìn)行進(jìn)一步的深入隨訪調(diào)查研究。