劉美花

（郁南縣人民醫(yī)院產(chǎn)科，廣東 云浮 527199）

產(chǎn)后出血是產(chǎn)婦常見(jiàn)的一種危急重癥，多由產(chǎn)婦子宮收縮乏力、軟產(chǎn)道損傷、凝血功能障礙、前置胎盤或剖宮產(chǎn)等原因?qū)е?。胎兒在娩出后，子宮收縮力下降，宮底位置上升，可出現(xiàn)陰道突發(fā)性或持續(xù)性中等量出血，導(dǎo)致產(chǎn)婦出血過(guò)量引發(fā)休克，進(jìn)而發(fā)生繼發(fā)性垂體前葉功能減退甚至死亡，而嚴(yán)重子宮后段出血是造成產(chǎn)婦子宮切除的主要原因，對(duì)產(chǎn)婦生命安全及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重威脅[1]。目前臨床多采用縮宮素預(yù)防產(chǎn)后出血，宮縮素是多肽類激素子宮收縮藥物，可提高子宮節(jié)律性收縮，提升子宮張力，提高止血效果，但其藥效維持時(shí)間較短，血漿半衰期只有5 min左右，且由于產(chǎn)婦機(jī)體存在個(gè)體差異，當(dāng)宮縮素受體達(dá)到飽和狀態(tài)時(shí)，持續(xù)用藥或增加劑量對(duì)促進(jìn)子宮收縮作用無(wú)明顯增強(qiáng)效果，且可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈收縮、高血壓、心率加快等不良反應(yīng)發(fā)生[2]。米索前列醇為前列腺素E衍生物，藥物吸收快，半衰期較長(zhǎng)，有軟化纖維組織，提高子宮張力，促進(jìn)子宮收縮的作用[3]。本研究探討米索前列醇輔助宮縮對(duì)預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段出血的價(jià)值，以期為行剖宮產(chǎn)術(shù)且有產(chǎn)后出血高危因素產(chǎn)婦的治療提供幫助，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年8月至12月于郁南縣人民醫(yī)院行剖宮產(chǎn)術(shù)且有產(chǎn)后出血高危因素的100例產(chǎn)婦為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各50例。觀察組產(chǎn)婦年齡20～35歲，平均年齡（29.49±4.91）歲；初產(chǎn)婦26例，經(jīng)產(chǎn)婦24例；孕周35.6～40.2周，平均孕周（37.15±1.43）周；雙胎5例，前置胎盤14例，巨大胎兒18例，羊水過(guò)多13例。對(duì)照組產(chǎn)婦年齡20～36歲，平均年齡（28.63±4.69）歲；初產(chǎn)婦25例，經(jīng)產(chǎn)婦25例；孕周35.4～40.7周，平均孕周（37.61±2.08）周；雙胎6例，前置胎盤13例，巨大胎兒19例，羊水過(guò)多12例。兩組產(chǎn)婦一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)郁南縣人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，產(chǎn)婦及其家屬均對(duì)研究知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）》[4]中關(guān)于產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡20～40歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神疾病或傳染性疾病者；②有心、肝、腎功能障礙患者；③患惡性腫瘤及嚴(yán)重感染者；④伴有認(rèn)知功能障礙患者；⑤對(duì)本研究藥物過(guò)敏者；⑥凝血功能異常者。

1.2 治療方法 對(duì)照組產(chǎn)婦分娩后給予按摩子宮，將20 U縮宮素注射液（上海禾豐制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020850，規(guī)格：1 mL∶10 U/支）溶于500 mL濃度為5%的葡萄糖溶液中行靜脈滴注治療，治療后根據(jù)止血效果，行10 U子宮肌肉注射，每天用藥劑量不超過(guò)60 U。觀察組產(chǎn)婦在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予米索前列醇片（華潤(rùn)紫竹藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000668，規(guī)格：0.2 mg/片）治療，產(chǎn)婦分娩后，在其直腸置入0.4 mg米索前列醇，治療后根據(jù)止血效果可增加用藥劑量，總劑量不超過(guò)2 mg。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組產(chǎn)婦出血率。出血率=出血例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組產(chǎn)婦凝血功能指標(biāo)。分別抽取治療前、治療24 h后兩組產(chǎn)婦清晨空腹靜脈血5 mL，采用全自動(dòng)凝血分析儀（上海聚慕醫(yī)療器械有限公司，湘械注準(zhǔn)20192220848，型號(hào)：MRX-auto 400）測(cè)定D-二聚體（D-D）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）及凝血酶原時(shí)間（PT）。③比較兩組產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)。分別抽取治療前、治療24 h后兩組產(chǎn)婦清晨空腹靜脈血5 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)去甲腎上腺素（NE）、丙二醛（MDA）水平。試劑盒均購(gòu)于R&D Systems公司，所有操作嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。④比較兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)出血情況。在胎兒娩出、羊水吸凈、胎盤以后，使用注射器對(duì)收集的血液進(jìn)行測(cè)量，采用稱重法對(duì)擦拭敷料中血量進(jìn)行測(cè)量，計(jì)算產(chǎn)婦第三產(chǎn)程出血量，使用接血盤和干凈小單收集產(chǎn)婦在產(chǎn)后2 h、產(chǎn)后24 h的出血量；計(jì)算公式：失血量=（濕敷料的稱重-干敷料的稱重）/1.05，失血量1.05 g=1 mL血液[5]。⑤比較兩組產(chǎn)婦用藥不良反應(yīng)發(fā)生情況。包括嘔吐、惡心、腹瀉、發(fā)熱、胸悶等，總發(fā)生率=不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以（x）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組內(nèi)比較行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，不同時(shí)點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦出血率比較 觀察組產(chǎn)婦出血率為8.00%，對(duì)照組產(chǎn)婦出血率24.00%，觀察組顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.762，P=0.029）。

2.2 兩組產(chǎn)婦治療前后凝血功能指標(biāo)比較 治療后兩組產(chǎn)婦D-D、APTT、PT水平低于治療前，但兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦治療前后凝血功能指標(biāo)比較（x）

2.3 兩組產(chǎn)婦治療前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 兩組產(chǎn)婦治療前NE、MDA水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組產(chǎn)婦治療后NE、MDA水平顯著低于治療前，且觀察組顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)婦治療前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（x）

2.4 兩組產(chǎn)婦第三產(chǎn)程、產(chǎn)后2 h、產(chǎn)后24 h的出血量比較 觀察組產(chǎn)婦第三產(chǎn)程、產(chǎn)后2 h、產(chǎn)后24 h的出血量顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h、24 h兩組出血量顯著少于第三產(chǎn)程，產(chǎn)后24 h出血量顯著少于產(chǎn)后2 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組產(chǎn)婦第三產(chǎn)程、產(chǎn)后2 h、產(chǎn)后24 h的出血量比較（mL，x）

2.5 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)比較 兩組產(chǎn)婦用藥后不良反應(yīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)比較[例(%)]

3 討論

近年來(lái)，隨著生活水平及醫(yī)療技術(shù)的提高，剖宮產(chǎn)率逐年上升，對(duì)輔助難產(chǎn)、巨大兒生產(chǎn)具有積極的意義，但剖宮產(chǎn)極易引發(fā)一系列并發(fā)癥。由于子宮下段肌纖維較薄、彈性較差，缺乏收縮力，對(duì)血管壓迫力度不足，無(wú)法形成有效壓迫，導(dǎo)致胎盤無(wú)法完全剝離，開(kāi)放的血竇不能有效閉合，且子宮下段血供豐富，產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)術(shù)中極易發(fā)生子宮下段出血的情況[6]。若不能及時(shí)有效控制出血，可導(dǎo)致失血性休克、腦垂體前葉功能減退等并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至需行子宮切除術(shù)，導(dǎo)致喪失生育能力，影響產(chǎn)婦內(nèi)分泌及卵巢血液供應(yīng)，引發(fā)絕經(jīng)期綜合征器官衰竭，威脅產(chǎn)婦生命[7]。因此，選擇及時(shí)有效的治療方法具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦出血率顯著低于對(duì)照組，提示米索前列醇輔助宮縮對(duì)預(yù)防子宮下段出血有顯著療效。米索前列醇是一種前列腺素E1衍生物，機(jī)體可快速吸收，0.5 h后收縮子宮平滑肌作用達(dá)到峰值，可快速有效提高產(chǎn)婦血液中前列腺素水平，而此時(shí)子宮在宮縮素作用下處于強(qiáng)效收縮狀態(tài)，可降低產(chǎn)后出血發(fā)生率，且術(shù)后經(jīng)直腸置入米索前列醇，可直達(dá)作用部位，避免肝臟、腸胃等降解，直接快速通過(guò)血液循環(huán)促進(jìn)子宮收縮，預(yù)防產(chǎn)后大出血[8]。同時(shí)，縮宮素能促進(jìn)子宮釋放前列腺素，前列腺素可提高生物活性，促進(jìn)腦垂體分泌縮宮素，延長(zhǎng)藥效，兩者共同作用于子宮肌細(xì)胞，相互協(xié)調(diào)，提升子宮平滑肌張力，增高子宮內(nèi)壓，達(dá)到止血效果[9]。

本研究結(jié)果顯示，兩組產(chǎn)婦治療前后D-D、APTT、PT水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；且治療后觀察組產(chǎn)婦NE、MDA水平顯著低于治療前及對(duì)照組，第三產(chǎn)程、產(chǎn)后2 h、產(chǎn)后24 h的出血量顯著低于對(duì)照組，產(chǎn)后2 h、24 h兩組產(chǎn)婦出血量顯著少于第三產(chǎn)程，產(chǎn)后24 h出血量顯著少于產(chǎn)后2 h，提示米索前列醇輔助宮縮對(duì)預(yù)防子宮下段出血，可有效抑制產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)，減少產(chǎn)婦出血量。米索前列醇可抑制膠原合成，提高子宮纖維細(xì)胞刺激作用及平滑肌對(duì)宮縮劑的敏感性，加快宮頸膠原裂解，進(jìn)而軟化宮頸，提升宮頸機(jī)械性擴(kuò)張能力，加速胎盤從子宮內(nèi)充分剝離，促使胎盤排出，同時(shí)還能快速閉合子宮中開(kāi)放的血竇，縮短第三產(chǎn)程時(shí)間，有效降低產(chǎn)婦產(chǎn)中及產(chǎn)后出血量[10]。另外米索前列醇吸收后，通過(guò)轉(zhuǎn)化成為具有生物活性的米索前列醇酸，可增強(qiáng)生物活性，調(diào)節(jié)鈣離子濃度，促進(jìn)肌動(dòng)和肌球蛋白絲的相對(duì)滑動(dòng)，引起血管收縮，減少出血量，且米索前列醇還可促進(jìn)血小板大量生成聚集，有效止血[11]。

綜上，米索前列醇輔助宮縮用于預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段出血，可有效降低產(chǎn)婦出血率，抑制產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)，減少產(chǎn)婦出血量，且無(wú)明顯不良反應(yīng)，值得臨床推廣。