楊敏儀 潘曉丹 馮群妍

口腔癌為好發(fā)于牙齦、頜骨、上頜竇等部位的常見頭頸部惡性腫瘤[1]。相關(guān)研究表明，原發(fā)腫瘤大小、腫瘤分化/部位、臨床分期等特征為影響患者生活質(zhì)量的因素。手術(shù)切除為治療中晚期口腔癌患者的主要治療方式[2]，但存在術(shù)后合并多種嚴重并發(fā)癥、切除不徹底等風(fēng)險，且因腫瘤占位引發(fā)的進食困難現(xiàn)象，更增加了人體能量消耗。由此帶來的直接損傷和應(yīng)激反應(yīng)以及術(shù)后接受的調(diào)強化療產(chǎn)生的負面影響，致使大多數(shù)患者存在營養(yǎng)不良，導(dǎo)致患者出現(xiàn)傷口愈合不良、營養(yǎng)不良癥狀加重現(xiàn)象增大了放療中斷和延遲率發(fā)生風(fēng)險出現(xiàn)肺功能障礙，降低機體對放療的敏感性等，影響放療效果與術(shù)后康復(fù)狀況[3-4]。此外，營養(yǎng)不良更增添了患者心理精神壓力和經(jīng)濟負擔(dān)，不利于患者營養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能的改善恢復(fù)。為避免形成惡性循環(huán)，本研究探討留置鼻胃管營養(yǎng)干預(yù)對口腔癌術(shù)后調(diào)強放療患者免疫功能、營養(yǎng)狀態(tài)及生命質(zhì)量的影響，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019 年2 月—2021 年2 月醫(yī)院107 例口腔癌術(shù)后調(diào)強放療患者作為研究對象。納入條件：經(jīng)臨床病理檢查且確診為《口腔科學(xué)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)；術(shù)后采取調(diào)強放療；預(yù)計未來的生存期＞6 個月。排除條件：近期接受免疫增強劑治療者；伴有駝背等身體畸形者；原有消化道疾病患者；合并其他惡性腫瘤；臨床資料不全者。按照組間匹配的原則分為對照組49 例和觀察組58 例。對照組中男17 例，女32 例；年齡39~78 歲，平均63.82±12.14 歲；疾病分類：鱗狀細胞癌22 例，原位癌9 例，頰癌5例，唾液腺癌13 例；國際抗癌聯(lián)盟TNM 臨床分期：Ⅰ期4 例，Ⅱ期11 例，Ⅲ期19 例，Ⅳ期15 例；分化程度：高分化27 例，中分化14 例，低分化8 例。觀察組中男23 例，女35 例；年齡36~80 歲，平均67.01±10.93 歲；疾病分類：鱗狀細胞癌29 例，原位癌12 例，頰癌9 例，唾液腺癌8 例；UICC TNM臨床分期：Ⅰ期10 例，Ⅱ期12 例，Ⅲ期15 例，Ⅳ期21 例；分化程度：高分化33 例，中分化16 例，低分化9 例。兩組患者性別、年齡、疾病分類等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)?；颊邔Ρ狙芯恐椴⒑炇鹜鈺?。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 術(shù)前為患者及家屬發(fā)放口腔癌發(fā)病機制、手術(shù)治療方案等相關(guān)的疾病健康教育手冊，做好各種管道護理，遵醫(yī)囑在日常膳食的基礎(chǔ)上添加腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，給予心理疏導(dǎo)以降低其焦躁、抑郁等負面心理。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上實施留置鼻胃管營養(yǎng)干預(yù)，具體操作流程如下。

（1）成立護理干預(yù)小組：由統(tǒng)一參與留置鼻胃管營養(yǎng)干預(yù)專題培訓(xùn)講座的?？浦魅吾t(yī)師、主管護師、護士長及營養(yǎng)支持藥師各1 名，以及高資質(zhì)的3 名?？谱o士共同成立護理小組。在共同查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻研究后，由主管護師負責(zé)培訓(xùn)結(jié)束后對小組成員進行護理知識技能的模擬情景與操作考核，并協(xié)同營養(yǎng)支持藥師制定護理計劃大綱，調(diào)控護理人員工作分配；護士長則主動協(xié)助上級完成各項工作進展，嚴格把控干預(yù)期間的情況反饋；醫(yī)藥師負責(zé)根據(jù)不同患者個體情況制訂個體化營養(yǎng)支持方案；?？谱o士整理患者人口學(xué)及臨床學(xué)資料。護理期間可定期展開會議討論，組內(nèi)成員分別根據(jù)自身專業(yè)水平提出想法與建議，以確保護理的動態(tài)及有效性。

（2）測量留置鼻胃管適宜長度：逐一核對患者身份信息后將其置于平臥位，綜合個體體質(zhì)量和鼻尖至肚臍水平距離得出數(shù)值，并根據(jù)性別使用不同圖表將鼻至臍的距離數(shù)值和體質(zhì)量的點以直線相連，連線與中間胃管長度的直線交叉，交叉點即為置管長度的GWNUF 測量法[5]，算出鼻胃管的置管長度并置管。由置管專科護士與臨床醫(yī)師共同聽診以初步確認胃管是否在位，若胃管尖端與側(cè)孔未完全進入胃內(nèi)，即調(diào)整鼻胃管位置直至全部進入胃內(nèi)，期間注意做好胃管時間及長度標(biāo)識。

（3）營養(yǎng)方案構(gòu)建：在查閱相關(guān)文獻與理論探究結(jié)果的基礎(chǔ)上，擬定包含評估營養(yǎng)風(fēng)險、營養(yǎng)支持路徑、多途徑預(yù)防、可行性定期評估、供給能量目標(biāo)等層面架構(gòu)的營養(yǎng)干預(yù)方案。且參照營養(yǎng)支持療法相關(guān)藥學(xué)監(jiān)護模式中指出的機體對營養(yǎng)需求，據(jù)患者疾病轉(zhuǎn)歸情況評估器官功能等匯總意見采取合理性修改，最終制訂可實施性的營養(yǎng)供給方案，見表1。

表1 留置鼻胃管營養(yǎng)干預(yù)計劃

（4）經(jīng)口進食評估：選取洼田飲水試驗、標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評價量表（SSA）和安德森吞咽困難量表（MDADI）和功能性口服攝入量表（FOIS）等工具[6-9]，篩查患者因意識狀態(tài)、頭頸部及軀干運動、呼吸運動、氣管切開、吞咽功能、口腔/心理狀態(tài)，以及社會支持等個體不同影響經(jīng)口進食因素。結(jié)合半結(jié)構(gòu)的質(zhì)性訪談結(jié)果，據(jù)個體患者的生理（經(jīng)口進食的不適應(yīng)性）、安全（經(jīng)口進食安全感缺乏）、愛與歸屬（渴望來自家庭的情感支持與理解）、尊重（渴望自尊和被尊重）、自我實現(xiàn)（渴望信息支持）等方面的不同需求。在查閱相關(guān)文獻的基礎(chǔ)上循證德爾菲專家函詢后，制定包含21 個條目池的早期經(jīng)口進食能力評估量表，幫助患者早日實現(xiàn)經(jīng)口進食以改善營養(yǎng)狀態(tài)不良現(xiàn)象，為口腔癌術(shù)后調(diào)強放療患者預(yù)后結(jié)局提供參考依據(jù)，見表2。

表2 早期經(jīng)口進食能力評估量表

續(xù)表

1.3 觀察指標(biāo)

（1）免疫功能 ：采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）檢測兩組患者干預(yù)前后的糖類抗原19-9（CA19-9）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）及血清中癌胚抗原（CEA）的表達水平，各指標(biāo)恢復(fù)越好表示護理效果越好。

（2）營養(yǎng)狀態(tài)：分別與干預(yù)前后抽取患者空腹靜脈血，分離血清，并采用全自動生化分析儀，以免疫透射比濁法測定其血紅蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白及白蛋白，各指標(biāo)恢復(fù)越好表示護理效果越好。

（3）生活質(zhì)量：選取生活質(zhì)量測定量表[10]（QLQ-C30），該量表共有39 項條目，本研究選取其中情緒功能、軀體功能、角色功能及認知功能4 個維度對兩組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量進行評分比較，各項維度均以100 為滿分制，分值越高說明患者生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間率比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗；等級資料的比較用Wilcoxon 秩和檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者免疫功能指標(biāo)比較

干預(yù)前，兩組患者各項免疫功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，觀察組患者的各項免疫功能指標(biāo)均降低，并且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者免疫功能比較

2.2 兩組患者營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)比較

干預(yù)前，兩組患者各項營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，觀察組患者血紅蛋白、前白蛋白、白蛋白水平明顯升高，轉(zhuǎn)鐵蛋白水平降低；其中血紅蛋白、前白蛋白、白蛋白水平觀察組高于對照組，而轉(zhuǎn)鐵蛋白水平觀察組低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)比較

2.3 兩組患者生活質(zhì)量指標(biāo)比較

干預(yù)前，兩組患者各項生活質(zhì)量指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，觀察組患者的各項生活質(zhì)量指標(biāo)均明顯升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者QLQ-C30 比較（分）

3 討論

口腔癌是發(fā)生口腔上皮黏膜病變在口腔頜面部常見的惡性腫瘤之一[11]，在以手術(shù)治療為主的同時，通常采取聯(lián)合放射/化學(xué)治療為輔的綜合序列治療模式，其中調(diào)強適形放射治療技術(shù)相較于常規(guī)放療技術(shù)，以劑量、精度、療效高且損傷低的明顯優(yōu)勢已廣泛應(yīng)用于臨床。相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示[12]，因口腔與吞咽過程關(guān)系密切，口腔癌患者更易引發(fā)肺炎、誤吸及營養(yǎng)不良等不良現(xiàn)象，致獲得性吞咽障礙患者需通過留置鼻飼管進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。然而即使早期對患者實行腸內(nèi)營養(yǎng)，仍有44%~88%患者在放化療期間出現(xiàn)營養(yǎng)不良癥狀，其中大多數(shù)甚至伴有重度營養(yǎng)不良而影響放療計劃的如期實施。有研究表明[13]，營養(yǎng)不良是口腔癌患者術(shù)后并發(fā)癥的獨立危險因素之一，且實施放療前就已存在營養(yǎng)不良的患者產(chǎn)生肌無力、感染、治療反應(yīng)差等諸多并發(fā)癥的風(fēng)險，導(dǎo)致療效降低而影響預(yù)后生命質(zhì)量。

留置鼻胃管是為伴有吞咽障礙的患者獲取所需藥物、熱量及營養(yǎng)的有效重要途徑[14]，目前臨床大多采用通過胃內(nèi)注氣聽氣過水聲來判斷管端處是否于胃內(nèi)的手法，容易因鼻胃管置入長度過長而出現(xiàn)胃管反折或纏繞，引發(fā)胃管異位、氣胸、反流和食管穿孔等不必要的風(fēng)險與不適，同時增添臨床護理人員的工作量，故合理的鼻胃管置管長度與位置對患者治療及并發(fā)癥的預(yù)防至關(guān)重要[15]。目前臨床開展的藥學(xué)監(jiān)護大多側(cè)重于營養(yǎng)支持治療方面，卻很少有研究制定完整的臨床營養(yǎng)藥學(xué)監(jiān)護流程，加上藥師的?？苹澳芰λ刭|(zhì)參差不齊無法滿足臨床及患者的個體需求。因此，合格的營養(yǎng)支持藥師不僅需具備藥物治療學(xué)臨床相關(guān)知識，而且需要作出優(yōu)化患者藥物治療等相關(guān)結(jié)果的決策[16]，故本研究在成立專業(yè)護理干預(yù)小組后，擬訂包含評估營養(yǎng)風(fēng)險、營養(yǎng)支持路徑、多途徑預(yù)防、可行性定期評估、供給能量目標(biāo)等層面架構(gòu)的營養(yǎng)干預(yù)方案。良好的意識狀態(tài)是人體完成各種吞咽能力、咳嗽反應(yīng)等條件反射活動的必要條件，因此，本研究還制訂了包含經(jīng)口進食前狀態(tài)、口腔狀態(tài)、經(jīng)口進食時和社會狀態(tài)該4 項維度，21 個條目池的早期經(jīng)口進食能力評估量表，以多方位的精準(zhǔn)評估，盡早發(fā)現(xiàn)并處理存在的問題，幫助患者提高早期經(jīng)口進食的能力[17]。經(jīng)研究結(jié)果證實，干預(yù)后，觀察組患者的各項免疫功能指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組；于對照組比較觀察組患者的營養(yǎng)狀態(tài)明顯改善；觀察組患者的生活質(zhì)量有效提高。

不同患者的身高、體質(zhì)量與胃的形態(tài)等均有關(guān)系，通過測量留置鼻胃管適宜長度，以緩解患者臨床諸多不適癥狀，同時確保無論取何種體位均可有效吸出胃液，避免留置胃管過淺或過深而無法吸出胃液，防止出現(xiàn)胃管打折現(xiàn)象[18]。營養(yǎng)不良是因人體出現(xiàn)碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)等熱量的長期攝入不足，引發(fā)進行性消瘦、水腫、低蛋白血癥等慢性營養(yǎng)缺乏，且伴有內(nèi)源脂肪下降，而留置鼻胃管患者咽喉部在長期的壓迫下引發(fā)該部位的水腫和刺激性疼痛，致使患者經(jīng)口進食疼痛[19]。口腔結(jié)構(gòu)的改變導(dǎo)致其出現(xiàn)吞咽功能和張口受限，而以往臨床遵循的過渡式飲食原則造成的能量攝入不足，不利于患者術(shù)后與放療期間機體恢復(fù)，本研究通過營養(yǎng)風(fēng)險篩查與營養(yǎng)狀況分級，據(jù)個體情況采取不同的營養(yǎng)支持路徑和多途徑預(yù)防，并實施可行性定期評估便于醫(yī)師評價處理，進而制定有效的個體供給營養(yǎng)能量目標(biāo)[20]。

綜上所述，對口腔癌術(shù)后調(diào)強放療患者實施留置鼻胃管營養(yǎng)干預(yù)，可有效改善其營養(yǎng)狀態(tài)，促進免疫功能的提升以促進預(yù)后生活質(zhì)量。