熊瑞蘋 徐靚 萬利

口腔癌指發(fā)生于口腔的惡性腫瘤，以鱗狀細胞癌為主，包括舌癌、牙齦癌等，病情進展迅速，預后較差，影響人們?nèi)粘Ｉ頪1]?？谇话┌l(fā)病機制較多，主要與患者口腔衛(wèi)生差、異物長期慢性刺激、基因變化等因素相關(guān)[2]。目前，手術(shù)是治療口腔癌的首選方式，但手術(shù)具有一定創(chuàng)傷性，難以避免會對患者外型及口腔功能造成影響，增加痛苦[3]。加之術(shù)后口腔愈合較慢，導致進食、唾液分泌量減少，口腔自凈功能下降，影響口腔清潔度，延緩康復進程。集束化護理以循證醫(yī)學為依據(jù)，為患者提供規(guī)范、優(yōu)化的醫(yī)療及護理服務(wù)，旨在維護患者身心健康[4]。鑒于此，本研究以臨床口腔癌患者為對象，探討集束化護理措施的臨床效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2020 年4 月—2021 年4 月江西省腫瘤醫(yī)院收治的口腔癌患者78 例作為研究對象，按照組間基線資料可比的原則分為對照組和觀察組，各39例。納入條件：符合《口腔頜面部腫瘤》[5]診斷標準；具有手術(shù)指征，且接受手術(shù)治療；術(shù)前未行放療、化療；精神良好，認知、語言系統(tǒng)無異常，可正常溝通交流。排除條件：病灶轉(zhuǎn)移者；免疫功能障礙；凝血功能異常；合并嚴重心腦血管疾病。對照組中男21 例，女18 例；年齡37~72 歲，平均年齡56.84±5.27 歲；病理類型：鱗狀細胞癌34 例，腺癌5 例；病灶位置：舌11 例，牙齦9 例，頰8 例，腭6 例，口底5 例。觀察組中男23 例，女16 例；年齡39~71 歲，平均年齡56.79±5.14 歲；病理類型：鱗狀細胞癌33 例，腺癌6 例；病灶位置：舌12 例，牙齦7 例，頰9 例，腭7 例，口底4 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護理，具體措施如下：術(shù)前采用集中宣教的方式告知患者口腔癌知識、手術(shù)方法、手術(shù)效果及可能發(fā)生的風險等，尊重患者自主選擇；術(shù)前多與患者溝通，予以安撫，減輕其負性情緒；術(shù)后叮囑患者戒煙戒酒，合理膳食，以纖維素豐富、優(yōu)蛋白質(zhì)食物為主，確?；颊邫C體獲得充足營養(yǎng)；定期清潔牙齒，用生理鹽水沖洗口腔，每天2 次，保持創(chuàng)面清潔，以防感染。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上，采用集束化護理，具體措施如下。

（1）成立集束化護理小組：由心理咨詢師、營養(yǎng)師、口腔?？谱o士、臨床責任護士共同組成。在患者入院時收集患者的基本情況（性別、年齡、生活狀況、職業(yè)、文化水平、心理特點、病情等），分析以往患者出現(xiàn)的問題，并以口腔癌、手術(shù)、護理、集束化等為關(guān)鍵詞采用文獻檢索、查找資料等方式尋找口腔癌術(shù)后口腔衛(wèi)生管理的最佳依據(jù)，再結(jié)合患者個體差異性，制定出切實可行的集束化護理干預措施。

（2）具體實施：①心理干預及健康宣教。術(shù)前邀請心理咨詢師評估患者心理狀態(tài)，采用視頻、圖文結(jié)合、動畫等方式詳細介紹手術(shù)流程、預期效果及口腔自我護理方法，宣教時間為30~35 min，并介紹成功案例，消除患者不安心理。術(shù)后針對焦慮情緒較為明顯者，心理咨詢師分析其不安情緒產(chǎn)生的原因，予以專業(yè)心理疏導。采用微信平臺于19:00 發(fā)送調(diào)節(jié)情緒小妙招、口腔癌術(shù)后護理等文章，強化患者認知，由患者及其家屬共同學習，每日學習時間為30 min，使其學會自我調(diào)控情緒。②口腔護理?；颊哌M食完畢立即進行口腔護理，指導患者每日刷牙2 次，每次3 min，飯后口腔沖洗（1.5%過氧化氫+足量生理鹽水，沖洗時需將患者床頭抬高30°，將患者頭部偏向一側(cè)，以免誤吸嗆咳）、漱口（用康復新漱口液10 ml 含漱，時間≥5 min）；由口腔?？谱o士評估患者口腔功能損傷程度，對于口腔輕度功能損傷者，濕潤口腔和口唇每4 小時1 次；對于口腔中度功能損傷者，濕潤口腔和口唇2 小時1 次；口腔重度功能損傷者，濕潤口腔和口唇1 小時1 次。③術(shù)后營養(yǎng)干預。由營養(yǎng)師根據(jù)患者耐受程度，在術(shù)后24 h 經(jīng)鼻十二指腸營養(yǎng)管供給腸內(nèi)營養(yǎng)液，熱量500 kcal/d，蛋白質(zhì)12.5 g，術(shù)后48 h 熱量1000 kcal/d，蛋白質(zhì)32.5 g；當患者耐受腸內(nèi)營養(yǎng)支持后，逐漸停止腸外營養(yǎng)支持，繼續(xù)予以腸內(nèi)營養(yǎng)支持，熱量1800 kcal/d，蛋白質(zhì)67.5 g，同時檢測患者血糖變化。④術(shù)后早期活動。術(shù)后在頭頸部制動期間，每隔2 h 按摩1 次患者四肢，每次按摩5 min，并協(xié)助患者適當活動上肢（抬臂、屈肘、握拳等）、活動下肢（膝關(guān)節(jié)屈伸、足踝腳趾活動、緩慢抬腿等），活動時間10~15 min，之后指導患者將雙腿放于床邊、雙手支撐床上坐起等，時間15~20 min；根據(jù)患者恢復情況鼓勵患者下床活動，并逐漸從病房內(nèi)行走、走廊扶墻慢走過渡至上下樓梯等，每日活動時間30 min。兩組均干預7 d。

1.3 觀察指標

（1）口腔清潔度：干預7 d 后，采用口腔護理評估指南[6]評價患者術(shù)后口腔清潔度，共24 分，優(yōu)（8~12 分），良（13~18 分），差（19~24 分）。

（2）康復效果：包括經(jīng)口進食及住院時間。

（3）舒適度：于干預前、干預7 d 后，采用Kolcaba 舒適狀況量表（GCQ）[7]展開相關(guān)評估，量表共4 個維度，28 個項目，每個項目采用1~4 Likert Scale評分法，共包括生理（5個項目，5~20分）、心理（10 個項目，10~40 分）、環(huán)境（7 個項目，7~28 分）、社會文化（6 個項目，6~24 分）4 個維度，滿分112 分，分數(shù)越高則舒適程度越高。

（4）口腔致病菌數(shù)量：于干預前、干預7 d 后，采集患者病灶處標本，置于血瓊脂培養(yǎng)基中培養(yǎng)，48 h 后測定口腔致病菌數(shù)量。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計分析軟件，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗；等級資料的比較采用秩和檢驗；計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組口腔清潔度比較

集束化護理干預后，觀察組術(shù)后口腔清潔度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組口腔清潔度比較

2.2 兩組康復效果比較

集束化護理干預后，觀察組術(shù)后經(jīng)口進食及住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組康復效果比較（d）

2.3 兩組干預前后舒適度及口腔致病菌數(shù)量比較

護理干預前，兩組GCQ 評分及口腔致病菌數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；集束化護理干預后，觀察組GCQ 評分高于對照組，口腔致病菌數(shù)量低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組舒適度及口腔致病菌數(shù)量比較

3 討論

口腔癌的致病因素較多，且隨著飲食結(jié)構(gòu)的改變，口腔癌發(fā)生率逐年增加，已成為危害公眾健康的重要疾病[8-9]。目前，手術(shù)是治療口腔癌主要措施，由于受手術(shù)創(chuàng)面較大、手術(shù)持續(xù)時間較長等因素影響，術(shù)后切口愈合緩慢，導致患者口腔清潔度降低，易造成細菌儲留并大量繁殖，增加口腔感染風險。同時，口腔癌預后較差，多數(shù)患者對手術(shù)、疾病過于擔心，加之口腔癌手術(shù)難免影響患者飲食、面貌，易誘發(fā)焦慮、抑郁等不良情緒，給患者心理、生理帶來雙重危害，故在口腔癌手術(shù)中配合科學有效的護理干預措施至關(guān)重要。

常規(guī)護理多根據(jù)以往經(jīng)驗采取普適性護理措施，缺乏規(guī)范性、針對性，且難以充分去除口腔內(nèi)血跡及傷口其他分泌物，不利于切口愈合[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后口腔清潔度及GCQ 評分高于對照組，經(jīng)口進食及住院時間短于對照組，口腔致病菌數(shù)量低于對照組。表明集束化護理在改善口腔癌手術(shù)患者術(shù)后口腔清潔度、減少口腔致病菌數(shù)量、提高舒適度、縮短經(jīng)口進食及住院時間方面具有較高的應(yīng)用價值。劉英[11]等研究結(jié)果指出，集束化干預應(yīng)用于口腔癌患者中可緩解其術(shù)后負性情緒，改善口腔環(huán)境，進而提高生活質(zhì)量，與本研究結(jié)果具有一致性。集束化護理集合一系列有循證基礎(chǔ)的護理干預措施，從單純的關(guān)注疾病逐漸向關(guān)注患者心理、軀體舒適過渡，以達到改善預后的目的。集束化護理結(jié)合文獻、資料、患者個體差異性，制定以循證為基礎(chǔ)的護理措施，并對小組成員進行培訓、考核，提高其專業(yè)能力與素養(yǎng)，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)，以提高護理質(zhì)量。集束化護理采用針對性心理疏導，能夠緩解患者不安、焦慮等負性情緒，引導患者以良好的心態(tài)面對手術(shù)，再配合多形式宣教能夠促使患者正確認識手術(shù)和口腔癌疾病，提高其對口腔護理的重視，從而保證各項護理措施有效落實，為患者術(shù)后恢復奠定良好基礎(chǔ)?？谇话┦中g(shù)患者因手術(shù)原因自身口腔清潔度降低，若僅采用生理鹽水沖洗，難以有效去除口腔內(nèi)血跡及傷口分泌物，易導致口腔清洗不徹底，造成細菌在口腔中大量繁殖，增加感染風險，影響切口愈合。因此，本研究實施集束化護理，根據(jù)患者口腔功能損傷程度展開針對性口腔護理，通過規(guī)范口腔沖洗操作流程，并由口腔?？谱o士評估患者口腔功能損傷程度，依據(jù)評估結(jié)果及時調(diào)整口腔護理液種類和適當增加口腔沖洗次數(shù)，有助于徹底清洗口腔，維持口腔內(nèi)正常衛(wèi)生環(huán)境，降低口腔致病菌數(shù)量，提高口腔局部清潔度?？谇话┗颊哂捎谛g(shù)后口腔功能受限，難以正常進食，易發(fā)生營養(yǎng)不良，影響預后[12]。集束化護理措施以循證醫(yī)學為理念，術(shù)后選用鼻飼飲食，根據(jù)患者耐受性逐漸增加營養(yǎng)液劑量，滿足患者不同階段營養(yǎng)需求，提高舒適度，促進各功能恢復，利于其盡早出院。實施集束化護理，在患者術(shù)后早期指導其從上下肢活動、床上坐起等逐漸過度至下床活動、慢走、上下樓梯等，可提高患者機體免疫力、抵抗力，促使其盡快恢復正常生活，進而加快患者術(shù)后恢復進程。但本研究仍存有納入樣本量較少、觀察時間較短等局限性，可能導致研究不夠可靠、準確，對此臨床仍需完善試驗設(shè)計，增加樣本量，延長觀察時間，以進一步證實集束化護理對口腔癌患者的影響，為臨床護理的實施提供可靠依據(jù)。

綜上所述，集束化護理應(yīng)用于口腔癌患者中效果良好，能夠減少口腔致病菌數(shù)量，改善術(shù)后口腔清潔度，提高患者舒適度，從而促進患者機體恢復，具有較高的臨床應(yīng)用價值。