王姝亞 梁會(huì) 戴藝 孫常艷 金麗芬 李芹

強(qiáng)直性脊柱炎（AS）是一種累及脊柱及骶髂關(guān)節(jié)的慢性炎性疾病，且多發(fā)于男性[1]，一旦確診，將終身帶病。該病病因目前尚不明了，患者臨床表現(xiàn)不盡相同，但以不明原因的腰背痛、脊柱僵硬等為主要臨床表現(xiàn)，多數(shù)患者還會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，如關(guān)節(jié)炎、眼炎、髖關(guān)節(jié)與骶髂關(guān)節(jié)受累、肌腱端病等[2]?，F(xiàn)在AS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)國(guó)內(nèi)同行采納1984 年制訂的紐約修訂標(biāo)準(zhǔn)[3]。近幾年，隨著對(duì)AS 研究的不斷深入，尤其是生物制劑（如益賽普、依那西普、英夫利西單抗、阿達(dá)木單抗等）的使用，使AS患者的預(yù)后大為改觀。藥物治療在AS 患者的治療中占主導(dǎo)地位，但是非藥物治療也非常重要，尤其是運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)控制AS 患者疾病活動(dòng)度、維持脊柱形狀、提高患者生活質(zhì)量有積極作用。新的國(guó)際強(qiáng)直性脊柱炎評(píng)估工作組（ASAS）指南指出，運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)AS 患者治療具有重要的意義[4]。本研究將運(yùn)動(dòng)鍛煉應(yīng)用在強(qiáng)直性脊柱炎患者的護(hù)理中，觀察對(duì)患者疾病活動(dòng)度的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2020 年1 月—2021 年4 月醫(yī)院風(fēng)濕免疫科治療的強(qiáng)直性脊柱炎患者84 例為研究對(duì)象。納入條件：均符合1984 年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)（ARA）修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；無(wú)精神分裂癥、躁狂癥、抑郁癥、自閉癥等各種精神行為疾病；年齡18~60 歲；具有獨(dú)立書(shū)寫(xiě)的能力，能配合運(yùn)動(dòng)鍛煉。排除條件：6 個(gè)月內(nèi)參加過(guò)類(lèi)似的相關(guān)試驗(yàn)或康復(fù)鍛煉的研究；患有腫瘤、嚴(yán)重心肺疾病等。按照組間基本特征具有可比性的原則分為觀察組43 例和對(duì)照組41 例。觀察組中男26 例，女17 例；文化程度：初中及以下14 例，高中及以上22 例，本科及以上7 例；居住地：城市30 例，農(nóng)村13 例；婚姻狀況：已婚25例，其他18 例；是否使用生物制劑：使用23 例，未使用20 例；HLA-B27 陽(yáng)性35 例，陰性8 例。對(duì)照組中男25 例，女16 例；文化程度：初中及以下10 例，高中及以上21 例，本科及以上10 例；居住地：城市25 例，農(nóng)村16 例；婚姻狀況：已婚26例，其他15 例；是否使用生物制劑：使用26 例，未使用15 例；HLA-B27 陽(yáng)性29 例，陰性12 例。兩組患者一般臨床資料的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 普及本疾病領(lǐng)域相關(guān)知識(shí)，包括講解AS 患者的一般疾病知識(shí)，如疾病簡(jiǎn)單的相關(guān)發(fā)病機(jī)理及誘因、且不同患者（年齡、性別、民族等）出現(xiàn)的不同臨床表現(xiàn)、目前國(guó)內(nèi)外常用的藥物（比較受歡迎的生物制劑與傳統(tǒng)的抗風(fēng)濕藥等）與非藥物治療方法（中醫(yī)針灸等），同時(shí)告知患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉非常有益，像游泳、輕功、太極、快步走、瑜伽、體操等都可以嘗試，但像強(qiáng)度大的競(jìng)技（如籃球）要視個(gè)人情況而定，不可強(qiáng)求，否則會(huì)加重病情。待患者病情穩(wěn)定后（BASDAI 得分<4 分）可以進(jìn)行，對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)的健康教育。從患者住院收集一般資料開(kāi)始1 個(gè)月后，我們團(tuán)隊(duì)運(yùn)用電話、微信等電子設(shè)備，通過(guò)患者門(mén)診復(fù)診間歇與其預(yù)約時(shí)間，收集患者進(jìn)行干預(yù)后的資料，評(píng)估患者的疾病活動(dòng)情況，完成跟蹤隨訪，繼續(xù)收集患者后續(xù)的相關(guān)資料。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予患者運(yùn)動(dòng)鍛煉干預(yù)，具體方法如下。

（1）坐、立姿勢(shì)鍛煉法：患者取站立位，類(lèi)似學(xué)生軍訓(xùn)的站立標(biāo)準(zhǔn)，雙腳稍并攏，盡最大努力抬頭挺胸，兩眼平視正前方，但需量力而行，同時(shí)患者兩手自然垂放于身體兩側(cè)，必要時(shí)可以讓頭分別前屈、后仰，左、右稍微側(cè)屈，再向左向右分別旋轉(zhuǎn)，可以達(dá)到活動(dòng)頸部的目的；若患者取坐位，坐木板椅前1/3，雙手分別放在同側(cè)膝蓋上，頭部活動(dòng)同立位。

（2）脊柱矯形操：目的是活動(dòng)脊柱，患者站直，雙手放于身側(cè)，上半身向左右旋轉(zhuǎn)，或者雙手下垂夠腳尖，或者舉起雙手身體后仰。

（3）擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)：與體操運(yùn)動(dòng)類(lèi)似，患者雙手握拳，然后抬起手臂與肩部同高，再將雙手連同手臂盡可能用力分別向身體后方擴(kuò)張，此為擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)。

（4）腰及背部肌力鍛煉：患者俯臥于床上，床稍硬；或讓患者俯臥于地板上，腹下需墊一稍厚的坐墊或枕頭，告訴患者努力使自己的頭部、身體和四肢同時(shí)抬起，只是腹部不抬起?；颊呙總€(gè)動(dòng)作堅(jiān)持5 s，然后慢慢放下。每次每個(gè)動(dòng)作重復(fù)做3~5次，每天運(yùn)動(dòng)2 次，每次運(yùn)動(dòng)的時(shí)間盡量控制在20 min 左右。注意叮囑患者所有鍛煉動(dòng)作均在其可承受范圍內(nèi)，切不可強(qiáng)行拉伸。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）疾病活動(dòng)度：①?gòu)?qiáng)直性脊柱炎病情活動(dòng)指數(shù)（BASDAI）[5]。BASDAI 量表共6 個(gè)條目，每個(gè)條目按0~10 分法評(píng)分，“0”代表無(wú)影響，“10”代表影響極大。分值越高，表明疾病活動(dòng)程度越大，對(duì)患者造成的影響越大，該活動(dòng)指數(shù)分值越低越好。②強(qiáng)直性脊柱炎功能指數(shù)（BASFI）[5]。BASFI 量表共10 個(gè)條目，該量表的最后得分為此10 個(gè)條目的平均值，分?jǐn)?shù)越高表明AS 患者的障礙越明顯，對(duì)患者活動(dòng)影響越大。③強(qiáng)直性脊柱炎測(cè)量學(xué)指數(shù)（BASMI）[6]。包括5個(gè)測(cè)量指標(biāo)，分別是脊柱側(cè)彎（直立身體分別向身體兩側(cè)彎曲）、耳壁距（耳垂到墻壁的距離）、修訂的Schober、踝間距（雙踝之間的距離）和頸部旋轉(zhuǎn)度（頭分別轉(zhuǎn)向兩側(cè)）。評(píng)定方法：該指標(biāo)的評(píng)定方法有3 種，本研究采用的是11分法[6]。分?jǐn)?shù)越高表明對(duì)患者活動(dòng)影響越大。

（2）胸廓擴(kuò)張度：患者取站立位，背部靠墻，雙手自然下垂，囑患者盡最大力氣分別吸氣、呼氣，同時(shí)用皮尺以第4肋間隙（雙乳頭）連線為測(cè)量部位，記錄兩次的數(shù)值并算出差值，以厘米為單位。為減少誤差，均測(cè)量?jī)纱?，取其平均值[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”描述，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后疾病活動(dòng)度評(píng)分的比較

兩組患者護(hù)理干預(yù)前BASDAI、BASFI、BASMI評(píng)分的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;護(hù)理干預(yù)2 個(gè)月后，兩組BASDAI、BASFI、BASMI 評(píng)分均降低，其中觀察組BASDAI、BASFI 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而兩組BASMI 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后疾病活動(dòng)度評(píng)分的比較（分）

2.2 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后胸廓擴(kuò)張度水平的比較

兩組患者干預(yù)前胸廓擴(kuò)張度水平的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；護(hù)理干預(yù)2 個(gè)月后，觀察組胸廓擴(kuò)張度水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后胸廓擴(kuò)張度水平的比較(cm)

3 討論

在臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員常通過(guò)詢(xún)問(wèn)患者的病史、主訴等主觀資料，查看化驗(yàn)單和各種影像學(xué)報(bào)告等客觀資料評(píng)估患者疾病的基本情況。對(duì)AS 患者采集詳細(xì)的疾病信息成為判斷AS 疾病活動(dòng)度的關(guān)鍵[7]。有研究表明，評(píng)價(jià)AS 患者病情的重要工具包括BASDAI 和BASFI[8]等，本研究我們采用BASDAI、BASFI、BASMI 與胸廓擴(kuò)張度一起來(lái)測(cè)定AS 患者的疾病活動(dòng)情況，觀察運(yùn)動(dòng)鍛煉干預(yù)是否能降低其活動(dòng)度。

本研究結(jié)果表明，運(yùn)動(dòng)鍛煉干預(yù)后，觀察組患者BASDAI、BASFI、BASMI 得分均低于對(duì)照組。表明運(yùn)動(dòng)鍛煉是促進(jìn)AS 患者康復(fù)的重要方式。有研究表明，鍛煉可以降低AS 患者的BASDAI、BASFI、BASMI 得分[9-10]。我們發(fā)現(xiàn)在有氧運(yùn)動(dòng)鍛煉組中，除BASMI 之外的所有參數(shù)都取得了改善，因此，若在個(gè)人運(yùn)動(dòng)處方中加入有氧運(yùn)動(dòng)，可以降低AS 患者的疾病活動(dòng)度[11]。我們發(fā)現(xiàn)，通過(guò)長(zhǎng)達(dá)2 個(gè)月的家庭鍛煉與有氧運(yùn)動(dòng)相結(jié)合的方式對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，觀察組患者的BASFI 得分下降較對(duì)照組明顯[12]。成菊蘭等[13]通過(guò)對(duì)觀察組進(jìn)行漸進(jìn)性關(guān)節(jié)功能鍛煉，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組AS 患者能保持良好的脊柱關(guān)節(jié)活動(dòng)度，維護(hù)AS 患者關(guān)節(jié)功能情況，阻止了關(guān)節(jié)畸形的發(fā)生，且BASDAI，BASFI 均低于干預(yù)前。

近期有Meta 分析顯示，運(yùn)動(dòng)鍛煉可改善疼痛、功能和疾病活動(dòng)度[14]，但后期需要大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。在國(guó)外，水中運(yùn)動(dòng)如游泳、SPA、泡溫泉等在疾病早期被推薦給AS 患者，研究表明[15]，水中鍛煉或水上運(yùn)動(dòng)能降低AS 患者的BASDAI、BASFI、BASMI 得分，最終降低AS 患者的疾病活動(dòng)度，與本研究結(jié)果一致。但在國(guó)內(nèi)由于各種條件的限制并未開(kāi)展，這可能與國(guó)內(nèi)AS 患者所處的環(huán)境、經(jīng)濟(jì)情況和家庭因素有關(guān)。但水中運(yùn)動(dòng)患者需要保暖，否則會(huì)加重患者的病情。有研究發(fā)現(xiàn)，水療法可以減少AS 患者的疾病活動(dòng)度和疼痛程度[16]。

AS 患者的胸廓擴(kuò)張度能反映脊柱的功能狀態(tài)和肺部情況。本研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)干預(yù)能有效提高AS患者的胸廓擴(kuò)張度水平。很多AS 患者都合并肺部纖維化，各種類(lèi)似鍛煉均能提高AS 患者的胸廓擴(kuò)張度，在一定程度上改善AS 患者的肺功能，這對(duì)患者后期的康復(fù)、生活等也非常重要[10,13]。家庭鍛煉與工作地點(diǎn)鍛煉相結(jié)合，能有效改善AS 患者的胸廓擴(kuò)張度[17]，對(duì)AS 患者后期的康復(fù)及生活均有益處。潘勝男等[18]研究表明，AS 患者如果能利用碎片化時(shí)間進(jìn)行功能鍛煉，有助于其癥狀及脊柱功能的改變，最終提高其日常生活功能。與本研究結(jié)果一致，說(shuō)明運(yùn)動(dòng)鍛煉的重要性。

AS 是一種炎性、不可治愈的慢性疾病，其治療工作長(zhǎng)期且艱巨，運(yùn)動(dòng)鍛煉是一種有效的康復(fù)方法，對(duì)患者非常有益。藥物治療聯(lián)合康復(fù)鍛煉的方法可以促進(jìn)AS 患者身體各個(gè)關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)，減輕肢體的廢用程度，從而降低致殘率，提高AS 患者生活相關(guān)質(zhì)量（如睡眠質(zhì)量）[19]。也有研究表明，運(yùn)動(dòng)鍛煉能維持脊柱形態(tài)，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，降低患者對(duì)疼痛感受耐受性[20]。運(yùn)動(dòng)鍛煉需要長(zhǎng)期堅(jiān)持，有研究發(fā)現(xiàn)，利用微信平臺(tái)跟蹤督促患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉，能提高患者的睡眠質(zhì)量和治療效果，最終提高患者的生活質(zhì)量[21]。對(duì)于慢性疾病，長(zhǎng)期堅(jiān)持非常重要，因此利用微信、互聯(lián)網(wǎng)+等APP 監(jiān)督患者是一種非常有效的干預(yù)手段。有研究表明，家庭鍛煉與監(jiān)督鍛煉對(duì)AS 患者非常有效[22-23]。如果條件允許，強(qiáng)直性脊柱炎患者可根據(jù)自己的時(shí)間和習(xí)慣，進(jìn)行家庭和工作場(chǎng)所聯(lián)合運(yùn)動(dòng)，以提高其脊柱活動(dòng)度和肺功能，減少與工作相關(guān)的殘疾，有利于提高AS 患者對(duì)生活的期望度[17]。

綜上所述，運(yùn)動(dòng)鍛煉能降低AS 患者的疾病活動(dòng)度，減輕疼痛，提高胸廓擴(kuò)張度。在本研究的基礎(chǔ)上，我們將繼續(xù)開(kāi)展多中心、大樣本的院外鍛煉，通過(guò)微信平臺(tái)等遠(yuǎn)程追蹤監(jiān)督患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉，有利于控制患者的病情。