朱雪娟 王海霞 申雪花 王艷玲

腦卒中是一組器質(zhì)性腦損傷導(dǎo)致的腦血管疾病，以突然發(fā)病、迅速出現(xiàn)局限性或彌散性腦功能缺損為共同臨床特征。腦卒中后2 周內(nèi)靜脈血栓栓塞癥（VTE）的發(fā)生率可高達(dá)到30%~80%[1]，VTE 是腦卒中患者常見(jiàn)且易被忽視的并發(fā)癥之一，患者具有住院時(shí)間延長(zhǎng)、致殘率高、病死率高的特點(diǎn)[2-3]。在腦卒中患者中營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率為37.27%~71.43%，患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)導(dǎo)致各種臨床并發(fā)癥[4]。然而，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是否為腦卒中患者發(fā)生VTE 的危險(xiǎn)因素，目前存在一定的爭(zhēng)議，正確識(shí)別和評(píng)估VTE 的危險(xiǎn)因素是預(yù)防VTE 發(fā)生的關(guān)鍵所在?；诖?，本研究探討住院的腦卒中患者發(fā)生VTE 的影響因素,為預(yù)防VTE 的發(fā)生和制訂有針對(duì)性的干預(yù)措施提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2019 年9 月—2020 年12 月醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的腦卒中患者464 例為研究對(duì)象，將其中發(fā)生VTE 的患者116 例作為病例組，未發(fā)生VTE 的患者348 例作為對(duì)照組。納入條件：年齡≥18 周歲；參照《我國(guó)各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)演變與更新》[5]，由臨床醫(yī)師根據(jù)患者臨床癥狀和影像學(xué)檢查 (MRI或CT) 確診為腦卒中。參照《內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的中國(guó)專家建議》，由臨床醫(yī)師根據(jù)B 超結(jié)果確診為VTE 的患者[6]。排除條件：已發(fā)生VTE；住院時(shí)間≤7 d；拒絕參與本研究。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 資料收集

收集的資料內(nèi)容包括性別 、年齡、民族、婚姻狀況、文化水平、吸煙史、飲酒史、意識(shí)障礙及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分表（NRS2002）對(duì)腦卒中患者的營(yíng)養(yǎng)情況進(jìn)行評(píng)定。NRS2002 是Kondrup等開(kāi)發(fā)的一種針對(duì)住院患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具,旨在建立一種營(yíng)養(yǎng)篩查方法,篩查出有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，進(jìn)而可以從營(yíng)養(yǎng)干預(yù)中獲益,改善其臨床結(jié)局[7]。該量表分為疾病嚴(yán)重程度評(píng)分、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分和年齡評(píng)分3 個(gè)部分。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果=疾病嚴(yán)重程度評(píng)分+營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分+年齡評(píng)分，總分11 分，總分≥3 分的患者需考慮存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用IBM SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，單因素分析時(shí)，計(jì)數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素采用Logistic 回歸模型。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦卒中患者發(fā)生VTE 的單因素分析

單因素分析結(jié)果表明，年齡、有吸煙史、有飲酒史、意識(shí)狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是腦卒中患者發(fā)生VTE的影響因素（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 腦卒中患者發(fā)生VTE 的單因素分析

續(xù)表

2.2 腦卒中患者發(fā)生VTE 的多因素Logistic 回歸分析

將是否發(fā)生靜脈血栓栓塞癥作為因變量，單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的年齡、有吸煙史、有飲酒史、意識(shí)狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)因素作為自變量，變量賦值見(jiàn)表2。

表2 變量賦值表

多因素Logistic 回歸分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，有吸煙史、意識(shí)障礙和營(yíng)養(yǎng)評(píng)分分級(jí)(≥3 分)是VTE 發(fā)生的危險(xiǎn)因素，而飲酒史是VTE 的保護(hù)性因素(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 腦卒中患者發(fā)生VTE 的多因素logistic 回歸分析

3 討論

本研究首次以營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具為重點(diǎn)評(píng)估腦卒中患者發(fā)生VTE 的影響因素，研究發(fā)現(xiàn)，有吸煙史、意識(shí)障礙和營(yíng)養(yǎng)評(píng)分分級(jí)(≥3 分)是腦卒中患者發(fā)生VTE 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而有飲酒史是VTE的保護(hù)性因素(P<0.05)，這為預(yù)防腦卒中患者發(fā)生VTE 提供了有利的證據(jù)，也為腦卒中患者制訂相關(guān)預(yù)防措施提供了借鑒。

3.1 腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀況有所改善，但仍不容樂(lè)觀

目前，腦卒中是我國(guó)第一位死亡的原因，也是成年人殘疾的首要原因[8]。國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果均顯示，腦卒中患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率較高，在37.27%~71.43%之間波動(dòng)[9-12]。本研究結(jié)果顯示，腦卒中住院患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為30.17%，低于以往研究的結(jié)果，這可能與研究的樣本量大小和患者年齡的原因有關(guān)。和以往研究結(jié)果相對(duì)比，我們發(fā)現(xiàn)住院腦卒中患者的營(yíng)養(yǎng)狀況有所改善，但腦卒中患者的營(yíng)養(yǎng)狀況并不樂(lè)觀，我們?nèi)孕枰P(guān)注腦卒中患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀況，有研究表明，通過(guò)多學(xué)科協(xié)作、綜合營(yíng)養(yǎng)干預(yù)和健康教育等方式可以改善腦卒中患者的營(yíng)養(yǎng)狀況[13-14]。因此，作為醫(yī)務(wù)人員，我們應(yīng)該盡早對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，明確營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的危險(xiǎn)因素，采取相應(yīng)的干預(yù)措施，減少因存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)而導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥，全面提升腦卒中住院患者的生活質(zhì)量。

3.2 腦卒中患者發(fā)生VTE 的危險(xiǎn)因素和保護(hù)因素

在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)存在意識(shí)障礙的患者發(fā)生VTE 的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于清醒的腦卒中患者。這和以往的研究結(jié)果一致。黃金山等[15]對(duì)腦卒中后癱瘓患者深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素進(jìn)行探討后發(fā)現(xiàn)，意識(shí)障礙是深靜脈血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。腦卒中存在意識(shí)障礙的患者長(zhǎng)時(shí)間處于臥床狀態(tài)，該類患者因血流淤滯可導(dǎo)致凝血因子的堆積,一方面激活凝血系統(tǒng), 并在自身催化下進(jìn)一步加重高凝狀態(tài)；另一方面導(dǎo)致靜脈擴(kuò)張, 可引起血管內(nèi)皮損傷,促進(jìn)VTE 的發(fā)生和發(fā)展。因此，這提示醫(yī)務(wù)人員對(duì)存在意識(shí)障礙的腦卒中患者, 應(yīng)加強(qiáng)關(guān)注，采取適當(dāng)?shù)拇才曰顒?dòng)及其他預(yù)防措施來(lái)預(yù)防VTE。

我們發(fā)現(xiàn)有吸煙史是腦卒中患者發(fā)生VTE 的危險(xiǎn)因素。以往的研究結(jié)果也支持本研究觀點(diǎn)[16]。張鴻儒等[17]對(duì)腦卒中患者下肢深靜脈血栓危險(xiǎn)因素分析發(fā)現(xiàn)，吸煙是腦卒中患者發(fā)生下肢深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素，這可能是因?yàn)槲鼰熆僧a(chǎn)生煙霧、微粒狀物質(zhì)，這些物質(zhì)可通過(guò)使載脂蛋白變性影響脂代謝，引起下肢深靜脈粥樣硬化，繼而增加下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。仲艾芳等[18]研究表明，吸煙是急性腦卒中患者發(fā)生下肢靜脈血栓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Cheng 等[19]研究也發(fā)現(xiàn)促凝狀態(tài)、纖維蛋白溶解減少、炎癥和血液黏度增加可能是吸煙與VTE 風(fēng)險(xiǎn)之間關(guān)聯(lián)的基礎(chǔ)。腦卒中的發(fā)病率和病死率與患者的吸煙量和吸煙時(shí)間呈正相關(guān), 隨著吸煙量的增加和吸煙時(shí)間的延長(zhǎng), 腦卒中患者的發(fā)病率和病死率也隨之升高。此外，長(zhǎng)期被動(dòng)吸煙也是腦卒中患者發(fā)生VTE 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這提示醫(yī)療相關(guān)部門要加強(qiáng)對(duì)公眾的宣傳，禁止吸煙及避免吸二手煙有利于減少腦卒中患者發(fā)生VTE 的風(fēng)險(xiǎn)。

我們發(fā)現(xiàn)，有飲酒史是腦卒中患者發(fā)生VTE 的保護(hù)因素。該研究結(jié)果和以往的研究相一致[20]。2021 年發(fā)表的一項(xiàng)Meta 分析結(jié)果顯示，與不飲酒者相比，飲酒與 VTE 風(fēng)險(xiǎn)降低有關(guān)。低至中度飲酒量可以降低VTE 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[21]?？赡芘c以下因素有關(guān)：酒精具有改變肝功能的作用，因此會(huì)直接破壞許多促凝劑和抗凝劑的合成。 酒精會(huì)影響血小板的數(shù)量和功能。研究表明，酒精可以誘導(dǎo)線粒體介導(dǎo)的內(nèi)在血小板凋亡，導(dǎo)致循環(huán)血小板減少，削弱機(jī)體的穩(wěn)態(tài)。近年來(lái)越來(lái)越多的證據(jù)表明，VTE 的形成因素不僅限于凝血系統(tǒng)，免疫系統(tǒng)和炎癥反應(yīng)也與血栓的形成和降解密切相關(guān)。酒精的一些生物活性化合物（例如多酚），具有抗炎和抗氧化作用，這可能在預(yù)防VTE 方面發(fā)揮作用。許多觀察性研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了酒精和VTE 之間的關(guān)聯(lián)，而未來(lái)還需要進(jìn)行機(jī)制研究來(lái)解釋這種關(guān)聯(lián)。

歐洲腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)于2002 年對(duì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的定義是指現(xiàn)存的或潛在的營(yíng)養(yǎng)和代謝狀況所導(dǎo)致的疾病或手術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的臨床結(jié)局的機(jī)會(huì)。本研究發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分≥3 分是腦卒中患者發(fā)生VTE 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。國(guó)外一項(xiàng)針對(duì)老年人群體營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的研究發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于未發(fā)生營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的老年人，發(fā)生營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的老年人深靜脈血栓形成的發(fā)生率高[22]。Iguchi 等[23]在胰腺手術(shù)患者中發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)狀況差是患者發(fā)生深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素。眾所周知,高凝狀態(tài)、靜脈內(nèi)膜完整性的破壞、靜脈血流瘀滯是靜脈血栓形成的三大要素。而因營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)引起的血管內(nèi)皮損傷可通過(guò)血小板聚集或內(nèi)皮細(xì)胞釋放細(xì)胞因子而形成靜脈血栓。此外，腦卒中患者往往存在咀嚼和意識(shí)障礙，不能正常經(jīng)口進(jìn)食，需要腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)。然而，我們的研究數(shù)據(jù)顯示腦卒中患者仍然存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，這提示醫(yī)務(wù)人員在給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的基礎(chǔ)上，還需要做好患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，警惕患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，從而預(yù)防VTE 的發(fā)生。

綜上所述，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分≥3 分、意識(shí)障礙、有吸煙史是腦卒中患者發(fā)生VTE 的影響因素，有飲酒史是預(yù)防腦卒中患者發(fā)生VTE 的保護(hù)性因素。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)腦卒中患者加強(qiáng)健康宣教，以預(yù)防VTE發(fā)生。