付雨晗，王喜梅，周玉梅，蘇繁，曹蕾，吳歡，江明菲，查曉娟，文育鋒*

（1. 皖南醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院，安徽 蕪湖 241002；2. 皖南醫(yī)學(xué)院檢驗(yàn)學(xué)院；3. 皖南醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院；4. 皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院）

骨質(zhì)疏松癥是一種退化性全身骨骼系統(tǒng)疾病，以骨量低下、骨組織微結(jié)構(gòu)損壞、骨脆性增加、容易發(fā)生骨折為特征［1］。缺乏運(yùn)動(dòng)、維生素D 和鈣攝入不足、使用激素、老齡化、激素水平異常和合并癥等因素都有可能引起骨質(zhì)疏松癥、肌少癥或骨肌減少癥。其發(fā)生機(jī)制是一個(gè)非常復(fù)雜的過程，全身或局部多種因素參與其中，骨細(xì)胞因子和肌細(xì)胞因子是兩個(gè)關(guān)鍵因子［2］。有研究指出隨著年齡的增長(zhǎng)，骨密度降低，肌肉含量的減少，引起肌肉的萎縮，而由于椎旁肌是腰椎的重要支撐結(jié)構(gòu)，所以導(dǎo)致脊柱的穩(wěn)定性下降，加重臨床癥狀［3-4］。有研究認(rèn)為骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生、發(fā)展與肌力、肌量關(guān)系密切［5］。定量CT（QCT）呈現(xiàn)斷層解剖圖像，能有效區(qū)分骨骼與其周圍脂肪、肌肉及血管等體質(zhì)成分，是臨床測(cè)量骨密度和體質(zhì)成分的重要方法［6］?？梢赃x擇性地測(cè)量某個(gè)層面區(qū)域的肌肉面積，通過一次掃描可以得到骨密度及椎后肌群的肌肉面積，臨床實(shí)用價(jià)值高［7］。本研究應(yīng)用QCT 測(cè)量成年人腰部椎后肌群的肌肉含量及骨密度，探討腰部椎后肌群肌肉面積與腰椎骨密度的相關(guān)性，以期早期預(yù)防和控制骨質(zhì)疏松癥。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年7月至8月在皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院體檢并進(jìn)行QCT 掃描者作為研究對(duì)象，共納入1 273 人，其中男731例，女542例，年齡20～93歲，平均（52.79±13.16歲）。排除標(biāo)準(zhǔn)：包括影響測(cè)量結(jié)果的腰椎壓縮性骨折、抗骨質(zhì)疏松或影響骨代謝藥物史、惡性腫瘤放療或化療史。所有參與者均無腎衰竭、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、白血病或慢性關(guān)節(jié)炎。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象均知情同意。

1.2 研究?jī)?nèi)容和方法 研究?jī)?nèi)容包括：人口學(xué)特征（年齡、性別等）、體格測(cè)量（身高、體重）、實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)（血糖、血脂等）檢測(cè)和QCT掃描。

1.2.1 體格檢查 身高測(cè)量方法：研究對(duì)象脫去鞋帽，直立，背靠立柱，兩足跟互相靠攏，足尖分開45o，平視前方，然后拉下頭板，輕輕接觸頭頂，記下讀數(shù)（精確到0.1 cm）；體重測(cè)量方法：研究對(duì)象只穿單衣褲，脫去鞋帽，空腹并排空膀胱，站于體重計(jì)盤中央，待指針停穩(wěn)后記下讀數(shù)（精確到0.1 kg）。計(jì)算BMI。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室生化檢測(cè)指標(biāo)測(cè)定 研究對(duì)象空腹>8 h 以上，采集肘靜脈血5 ml 測(cè)定。采用Hitachi7600 型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)空腹血糖、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇水平。

1.2.3 骨密度與肌肉面積測(cè)量 采用16排CT掃描儀（GE MRDICAL SYSTEMS LightSpeed VCT）進(jìn)行檢測(cè)。將獲得的容積數(shù)據(jù)傳至Mindways公司的QCT骨密度測(cè)量分析軟件（QCT PRO）工作站進(jìn)行測(cè)量。使用QCT PRO軟件的“3D spine exam analysis”功能測(cè)量L1-L2 椎體骨密度。在椎體中心位置標(biāo)記感興趣區(qū)（ROI），避開骨皮質(zhì)和椎體后中央靜脈溝而包括盡可能多的骨松質(zhì)，必要時(shí)手動(dòng)調(diào)節(jié)。軟件自動(dòng)處理得出L1、L2 椎體骨密度（mg/cm3），并計(jì)算平均值作為本次研究的數(shù)據(jù)。

選取L1 椎體中部層面的薄層軸位圖像為測(cè)量層面，沿多裂肌及豎脊肌邊緣人工圈畫ROI，軟件按預(yù)設(shè)閾值自動(dòng)區(qū)分ROI 內(nèi)的肌肉組織并得出面積（cm2）［8］，使用Activate closed spline自動(dòng)圈定腹壁肌肉外圍，QCT 對(duì)不同組織成分自動(dòng)著色，區(qū)分脂肪和內(nèi)臟肌肉成分，軟件自動(dòng)輸出內(nèi)臟肌肉面積［9］。所有測(cè)量均由一名有3年以上肌骨放射診斷經(jīng)驗(yàn)且經(jīng)培訓(xùn)的醫(yī)師完成。

1.3 指標(biāo)定義 根據(jù)中國QCT骨質(zhì)疏松癥診斷指南（2018）［10］腰椎QCT 骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：骨密度絕對(duì)值＞120 mg/cm3為骨密度正常，80～120 mg/cm3范圍內(nèi)為低骨量，＜80 mg/cm3為骨質(zhì)疏松癥，其中本文分析的骨量異常包括低骨量和骨質(zhì)疏松癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，R 4.0.2 軟件擬合平滑曲線，殘差通過多因素回歸模型獲取。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用［n（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用多元線性回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象基本特征 本研究納入1 273例研究對(duì)象均為成年居民，骨量異常509例，其中男性骨量異常占38.7% （283/731）、女性骨量異常占41.7%（226/542）。骨量異常組的身高、體重、椎后肌群橫截面積、內(nèi)臟肌肉面積較骨量正常組低，年齡、空腹血糖、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇較骨量正常組高（P＜0.05）。見表1。

表1 不同骨密度水平研究對(duì)象的相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 骨密度與椎后肌群橫截面積及內(nèi)臟肌肉面積的關(guān)系

2.2.1 骨密度與椎后肌群橫截面積的關(guān)系 校正身高、體重、年齡、性別、空腹血糖、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇后，椎后肌群橫截面積≤200 cm2，骨量異常組的骨密度隨椎后肌群橫截面積增大而升高（t=2.605，P=0.010），而在＞200 cm2時(shí)兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。在骨量正常人群中，盡管有骨密度隨椎后肌群橫截面積增大而升高的趨勢(shì)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖1。

圖1 骨密度與椎后肌群橫截面積的平滑曲線圖

表2 骨密度與椎后肌群橫截面積的線性回歸分析

2.2.2 骨密度與內(nèi)臟肌肉面積的關(guān)系 校正身高、體重、年齡、性別、空腹血糖、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇后，內(nèi)臟肌肉面積≤210 cm2，總?cè)巳汉凸橇慨惓＝M的骨密度均隨內(nèi)臟肌肉面積增大而升高（t=2.986，P=0.003；t=2.182，P=0.030），而在＞210 cm2兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。在骨量正常人群中，盡管有骨密度隨內(nèi)臟肌肉面積增大而升高的趨勢(shì)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖2。

圖2 骨密度與內(nèi)臟肌肉面積的平滑曲線圖

表3 骨密度與內(nèi)臟肌肉面積的線性回歸分析

3 討論

本研究結(jié)果顯示，與骨量異常組相比，骨量正常組椎后肌群橫截面積與內(nèi)臟肌肉面積較高，可能是由于腰椎和椎后肌肉是支持腹部重量的核心部分，椎后肌肉越發(fā)達(dá)，腰椎骨含量就會(huì)越高［11］。而椎后肌群橫截面積≤200 cm2時(shí)，骨量異常組的骨密度隨椎后肌群橫截面積增大而升高，在內(nèi)臟肌肉面積≤210 cm2時(shí)，骨密度同樣隨內(nèi)臟肌肉面積增大而升高?？赡芘c肌肉組織通過機(jī)械力學(xué)和化學(xué)調(diào)節(jié)兩個(gè)方面影響骨量有關(guān)，肌肉收縮所產(chǎn)生的機(jī)械負(fù)荷能夠調(diào)節(jié)骨組織微結(jié)構(gòu)與骨量，促使成骨細(xì)胞不斷在原位形成新骨，從而增加骨量；一旦刺激減弱，可抑制骨形成、促進(jìn)骨吸收，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥［12-13］，化學(xué)調(diào)節(jié)主要是通過旁分泌機(jī)制作用于間充質(zhì)細(xì)胞、成骨細(xì)胞等，從而調(diào)控骨代謝，促進(jìn)骨形成和（或）抑制骨吸收作用［14］。

校正混雜因素后，平滑曲線結(jié)果顯示，骨量異常組的骨密度殘差與椎后肌群橫截面積呈現(xiàn)倒“U”型關(guān)系，這可能是由于成年之后隨年齡增大，骨量和肌肉量下降的速率有所不同。有研究指出，人體骨量一般在40歲以后開始下降，至70歲骨量減少約30%；而肌肉量下降現(xiàn)象出現(xiàn)更早，成年25歲即達(dá)到高峰；隨后肌纖維的數(shù)量開始減少，在30歲以后，人體肌肉量以每10年3%～8%的速度丟失，且在60歲后丟失速度逐漸加速，至70歲時(shí)人體肌肉含量損失30%～40%［13，15］。本研究為低年齡段人群肥胖控制、體育鍛煉等提供骨密度視角，同時(shí)也是為了避免結(jié)果局限性，因此對(duì)年齡要求相對(duì)比較寬松。研究結(jié)果表明，骨密度在椎后肌群橫截面積萎縮至200 cm2以下時(shí)出現(xiàn)拐點(diǎn)，應(yīng)考慮在無機(jī)械負(fù)荷時(shí)，肌肉萎縮將先于骨量丟失，甚至可能會(huì)導(dǎo)致之后的骨缺損。而骨量正常者保有的肌肉量可以減少由于無機(jī)械負(fù)荷或廢用引起的骨丟失［16］，這或許是骨量正常組沒有出現(xiàn)拐點(diǎn)的原因。

本研究應(yīng)用QCT 測(cè)量骨密度，能有效區(qū)分松質(zhì)骨、皮質(zhì)骨，并能進(jìn)行容積骨密度測(cè)量。且腰部椎后肌群面積的測(cè)量是在已有的腰椎QCT 骨密度掃描圖像上進(jìn)行的，并沒有額外接受射線。但也有研究發(fā)現(xiàn)腰椎骨密度與腰部椎后肌群的平均CT值呈正相關(guān)，而與椎后肌群的橫截面積無明顯相關(guān)［17］。這可能與研究人群的年齡范圍、地區(qū)及人種差異、運(yùn)動(dòng)及飲食差異等有關(guān)。

綜上所述，本研究初步揭示了腰部椎后肌群肌肉面積與腰椎骨密度之間的曲線關(guān)系，建議在骨質(zhì)疏松癥防治方面，可以從肌肉鍛煉方面著手進(jìn)行重點(diǎn)干預(yù)，增大肌肉面積，延緩肌肉下降速率。但由于肌肉與骨密度的相互影響因素復(fù)雜，需進(jìn)一步深入研究。