王立童，靳丹，代永利

（1. 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，遼寧 大連 116031；2. 旅順口區(qū)中醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科）

腦卒中后排尿功能障礙是由于大腦或腦干的排尿中樞及其下行纖維的不完全性雙側(cè)性損害使排尿中樞對膀胱的反射抑制作用減弱，膀胱逼尿肌反射亢進(jìn)所致，屬于神經(jīng)源性膀胱。臨床表現(xiàn)為尿失禁或尿潴留，可誘發(fā)泌尿系感染、腎積水、腎盂腎炎、腎衰竭等并發(fā)癥，是導(dǎo)致患者死亡的主要的原因之一，針對腦卒中后神經(jīng)源性膀胱的管理目標(biāo)在于開放下尿路，保護(hù)上尿路，采用間歇導(dǎo)尿聯(lián)合膀胱干擾電治療腦卒中后排尿功能障礙的臨床研究鮮有報道，本院采用間歇導(dǎo)尿結(jié)合膀胱干擾電治療，取得一定療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年3月至2021年2月我院收治的腦卒中繼發(fā)排尿功能障礙患者46例為研究對象，采用隨機(jī)單盲法分為觀察組和對照組，其中對照組22例患者采用留置導(dǎo)尿聯(lián)合膀胱干擾電治療，觀察組24例患者采用間歇導(dǎo)尿聯(lián)合膀胱干擾電治療；2 組患者在性別、年齡、卒中部位、高血壓等基本資料方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 2組患者基本資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》［1］診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭CT 或MRI 證實；（2）繼發(fā)有神經(jīng)源性膀胱如排尿功能障礙，不能自主排尿，或排尿不充分，膀胱殘余尿量＞100 ml；（3）患者知情同意自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者病情不穩(wěn)定，存在尿路感染等并發(fā)癥；（2）小膀胱，膀胱容量＜200 ml；（3）逼尿肌過度興奮，膀胱壓力＞45 cmH2O，（4）排尿功能障礙病程＞2個月；（5）患者意識不清，或躁動不能結(jié)合治療者；（6）干擾電治療的禁忌證。

1.3 治療方法

1.3.1 膀胱干擾電治療 2 組患者均給予健康宣教、飲水計劃、會陰護(hù)理等，常規(guī)膀胱功能訓(xùn)練康復(fù)治療。2組患者均進(jìn)行膀胱干擾電治療，采用中低頻治療儀（TENS80C型），選擇功能性電刺激處方，通過膀胱的體表解剖位置及叩診法判斷膀胱位置，4 個電極片分2 組，將其中一組的1 個電極片貼在臍與恥骨垂直連線之間的膀胱頂部下緣，另1個電極片貼于骶尾關(guān)節(jié)上2～3 cm處；另一組2個電極片貼在膀胱近頂部的兩側(cè)壁。膀胱充盈時通過叩診法確認(rèn)腹部的3個電極片均貼在膀胱區(qū)（另外一個電極片是在骶尾關(guān)節(jié)處），并做標(biāo)記便于下次治療定位。治療波形：干擾電，頻率下限：4 950 Hz，頻率上限：5 000 Hz，掃描周期：14 s，幅度升降：1 s，通道模式：升降。治療時間20 min，每日1次。

1.3.2 對照組留置導(dǎo)尿 常規(guī)消毒，使用IVY 一次性使用無菌導(dǎo)尿包（北京愛維凱聞技術(shù)有限責(zé)任公司，京藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2013 第266919號，IVY-D 規(guī)格16）進(jìn)行留置導(dǎo)尿，抗反流尿袋（康維抗反流引流袋/尿袋，康樂保公司，粵珠食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2013第1660065號，型號1030）7 d更換。使用0.9%氯化鈉注射液棉球清洗尿道外口、陰莖頭、包皮、陰唇和尿道外口處10 cm 的導(dǎo)尿管，每日2 次，2 周更換導(dǎo)尿管1 次，每2～3 h 開放導(dǎo)尿1次，余時間夾閉，指導(dǎo)患者離床時妥善安置導(dǎo)尿管及尿袋。

1.3.3 觀察組間歇導(dǎo)尿 導(dǎo)尿前向患者及家屬告知間歇導(dǎo)尿的必要性及注意事項，制定飲水計劃，安排導(dǎo)尿次數(shù)及時間（根據(jù)導(dǎo)尿量調(diào)整導(dǎo)尿次數(shù)及飲水時間、量）。導(dǎo)尿步驟：洗手、清潔尿道口及會陰部，患者取坐位/臥位，男性患者翻開包皮由內(nèi)向外清潔尿道口及周圍皮膚，女性患者清潔大小陰唇、尿道口至肛門。打開一次性使用硅橡膠導(dǎo)尿管（揚(yáng)州市新星硅膠廠，蘇食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2013 第2660719號，無球囊型Fr12 4.0 mm），潤滑導(dǎo)管前端，患者（或家屬）一手持導(dǎo)尿管（打開包裝三分之一，手持外包裝，避免手接觸導(dǎo)尿管），男性患者另一手固定陰莖，提起陰莖使恥骨前彎消失，沿尿道口緩慢插入膀胱/女性患者分開并固定小陰唇，持導(dǎo)尿管插入尿道，直至尿液流出后繼續(xù)插入1～2 cm，至尿液排凈拔出導(dǎo)尿管。對于膀胱過度膨脹、極度衰弱者，放尿速度不可過快，一次放尿量不得超過1 000 ml。

所有治療都是4周為一個療程。分別在治療結(jié)束后第4、8周對患者進(jìn)行隨診復(fù)查。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 尿流動力學(xué)檢查 采用加拿大萊博瑞（Laborie）醫(yī)學(xué)科技公司的BONITO-Ⅱ型尿動力學(xué)檢查儀對2組患者進(jìn)行尿流動力學(xué)指標(biāo)檢測，檢查前向患者告知檢查目的，囑患者放松、平靜，在安靜診室內(nèi)進(jìn)行，注意滴液溫度及速度的控制，記錄膀胱容量（VH2O）、膀胱的順應(yīng)性（BC）、膀胱壓力（Pves）、逼尿肌壓力（Pdet），連接肌電圖測定肛門外括約肌功能。治療前及治療結(jié)束后各檢查1次。

1.4.2 膀胱功能評定指標(biāo) 參照膀胱功能積分標(biāo)準(zhǔn)［2］，分為0～3分，記錄2 組患者的膀胱功能積分。治療前及治療結(jié)束后各評定1次。

1.4.3 泌尿系超聲檢查 采用美國GE公司LOGIO E9 彩色超聲診斷儀，檢查雙腎、雙側(cè)輸尿管、膀胱，記錄膀胱殘尿量。治療前及治療結(jié)束后各檢查1次。

1.4.4 日常生活自理能力（activity of daily living，ADL）指標(biāo) 參照Barthel 指數(shù)（Modified Barthel Index，MBI）評定量表［3］進(jìn)行評定。

1.4.5 排尿次數(shù) 記錄患者每日自主排尿次數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)治療前后采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后尿流動力學(xué)比較 治療前，2 組患者尿動力學(xué)指標(biāo)VH2O、BC、Pves、Pdet、殘余尿量組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，對照組患者VH2O 顯著高于同組治療前（P＜0.05）；BC、Pves、Pdet、殘余尿量與同組治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組VH2O、BC顯著高于同組治療前，Pves、Pdet、殘余尿量顯著低于同組治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，觀察組患者VH2O、BC顯著高于對照組；Pves、殘余尿量顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。治療前，2 組患者肛門括約肌擴(kuò)張、收縮波幅比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療前后對照組患者肛門括約肌擴(kuò)張、收縮波幅比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組肛門括約肌擴(kuò)張、收縮波幅均顯著高于同組治療前和對照組（P＜0.05），見表3。

表2 2組患者治療前后尿流動力學(xué)比較（xˉ±s）

表3 2組患者治療前后肛門舒縮波幅比較（±s）

表3 2組患者治療前后肛門舒縮波幅比較（±s）

注：與同組治療前比較，1）P<0.05；與對照組比較，2）P<0.05

組別對照組觀察組n 22 24治療前治療后治療前治療后括約肌擴(kuò)張波幅7.43±2.02 17.1±5.21 7.05±1.15 26.9±6.341）2）括約肌收縮波幅8.75±2.34 29.31±6.01 8.46±1.94 37.34±7.281）2）

2.2 2 組患者膀胱功能評分、ADL 評分及排尿次數(shù)比較 對照組膀胱功能評分、ADL 評分、排尿次數(shù)治療前后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組膀胱功能評分顯著低于同組治療前，ADL 評分、排尿次數(shù)顯著高于同組治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，觀察組患者膀胱功能評分顯著低于對照組，ADL 評分顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 2組患者治療前后膀胱功能評分、ADL評分及排尿次數(shù)比較（±s）

表4 2組患者治療前后膀胱功能評分、ADL評分及排尿次數(shù)比較（±s）

注：與同組治療前比較，1）P<0.05；與對照組比較，2）P<0.05

組別對照組觀察組n 22 24治療前治療后治療前治療后膀胱功能評分（分）2.66±0.54 1.71±0.72 2.72±0.33 1.28±0.471）2）ADL（分）23.1±1.32 35.2±2.71 25.6±2.21 68.7±2.811）2）排尿次數(shù)（次/d）2.1±0.52 3.4±0.28 2.2±0.34 5.8±0.091）

2.3 泌尿系超聲檢查結(jié)果 在治療期間2 組患者均未見泌尿系感染、腎積水、腎盂腎炎等情況發(fā)生。

2.4 隨訪結(jié)果分別于治療后第4、8周進(jìn)行對患者隨診復(fù)查，觀察組停止間歇導(dǎo)尿后均可自行排尿且殘余尿量均小于50 ml；對照組療程結(jié)束后仍留置導(dǎo)尿者共7例，其中2例出現(xiàn)導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染。

3 討論

我國每年新發(fā)腦卒中約200萬人，近一半患者存在神經(jīng)源性膀胱［4］，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。膀胱和尿道的儲尿和定期的排尿有賴于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、外周自主神經(jīng)和軀體神經(jīng)通路的聯(lián)合控制，神經(jīng)源性膀胱是由于神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致膀胱和（或）尿道功能障礙（即儲尿/排尿功能障礙），所產(chǎn)生一系列下尿路癥狀及并發(fā)癥的疾病。近年來隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對神經(jīng)源性膀胱的檢查及治療方法不斷完善，尿流動力學(xué)檢查可評價神經(jīng)源性膀胱安全膀胱容量逼尿肌壓力、膀胱漏尿點的膀胱容量、輸尿管反流的膀胱容量等相關(guān)指標(biāo)［5］，尿動力學(xué)主要表現(xiàn)為逼尿肌-尿道外括約肌協(xié)同失調(diào)［6］、逼尿肌收縮無力、逼尿肌過度興奮等。本研究中通過尿流動力學(xué)檢查了解下尿路的動態(tài)變化發(fā)現(xiàn)，療程結(jié)束后觀察組VH2O、BC 顯著提高，Pves、Pdet、殘余尿量明顯降低，肛門括約肌擴(kuò)張、收縮幅度明顯增加，說明間歇導(dǎo)尿聯(lián)合膀胱干擾電治療能改善腦卒中后神經(jīng)源性膀胱的尿流動力學(xué)，提高膀胱順應(yīng)性，降低膀胱內(nèi)壓，減少殘尿量。間歇導(dǎo)尿術(shù)主要用于膀胱逼尿肌收縮無力或收縮障礙致膀胱排空障礙的患者，被國際尿控協(xié)會推薦為治療神經(jīng)源性膀胱的首選方法［7］。目前在我國部分醫(yī)院應(yīng)用于脊髓損傷所致的神經(jīng)源性膀胱的治療中，并取得了較好的臨床效果［8］，與留置導(dǎo)尿相比，其尿路感染發(fā)生率明顯降低［9-10］，但在腦卒中患者中應(yīng)用較少。間歇導(dǎo)尿通過規(guī)律的飲水、定時導(dǎo)尿，幫助卒中后膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練，通過功能重組的理論重建大腦皮層對膀胱功能的控制，逐漸增強(qiáng)膀胱的容量，獲得對括約肌的控制。此外間歇導(dǎo)尿容易操作，減少留置導(dǎo)尿時間，提高患者導(dǎo)尿依從性和舒適度，降低尿道黏膜損傷率［11］，提高患者的社交信心，便于患者及家屬接受［12-13］。本研究中發(fā)現(xiàn)間歇導(dǎo)尿組明顯增加了患者的排尿次數(shù)，提高患者的日常生活自理能力。

膀胱的排尿反射主要受大腦控制，腦卒中患者由于大腦損害減弱了脊髓上反射中樞對脊髓反射中樞的抑制而引發(fā)排尿障礙，通過支配膀胱尿道的中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)的興奮性與抑制性的刺激，可將興奮性信號通過腹部直接傳入腹下神經(jīng)叢，這些信號可經(jīng)髂腹下神經(jīng)的前皮支所傳遞，信號反饋至脊髓后可以橫向作用于脊髓上下聯(lián)系，以控制調(diào)節(jié)膀胱功能。另外骶尾部電刺激可激活骶神經(jīng)根中支配膀胱逼尿肌的副交感神經(jīng)，電刺激時尿道括約肌先于膀胱逼尿肌收縮，且前者壓力高于后者，膀胱不能排出尿液；刺激結(jié)束后尿道壓立即下降，而膀胱壓力下降緩慢。既往研究表明中頻脈沖電治療能促進(jìn)神經(jīng)源性膀胱患者的膀胱功能恢復(fù)［14-15］。本研究采用中頻干擾電刺激聯(lián)合間歇導(dǎo)尿治療腦卒中后神經(jīng)源性膀胱提高了患者自主排尿次數(shù)，說明患者膀胱逼尿肌-尿道括約肌協(xié)同性提高，排尿功能改善。本研究在治療前后分別對患者的泌尿系超聲進(jìn)行檢查，結(jié)果在治療期間2 組患者均未見泌尿系感染、腎積水、腎盂腎炎等情況發(fā)生。

綜上所述，間歇導(dǎo)尿結(jié)合膀胱干擾電可作為治療腦卒中后神經(jīng)源性膀胱的一種有效治療方法，關(guān)于治療過程中膀胱逼尿肌、尿道外括約肌肌電興奮的檢測有賴于尿流動力學(xué)的臨床應(yīng)用，具體的作用機(jī)制研究仍需進(jìn)一步探討。