孫淑娟

（中國人民解放軍陸軍第八十三集團軍醫(yī)院超聲診斷科，河南 新鄉(xiāng) 453000）

甲狀腺癌為臨床常見內(nèi)分泌腫瘤，多表現(xiàn)為 甲狀腺表面不平、腫大、吞咽困難等，嚴重影響患者日常生活［1-2］。甲狀腺惡性結(jié)節(jié)需要及早診斷、治療，以延長患者生存時間［3］。故及時明確甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)極為重要。二維超聲甲狀腺影像TI-RADS （Thyroid imaging reporting and data system）分級可評估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性風險，對于甲狀腺癌患者的診斷具有積極意義；超聲造影（CEUS）為近年來新興超聲檢查方式，其通過常規(guī)超聲并聯(lián)合注射造影劑增強顯示機體微循環(huán)血流情況，能夠更好地鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良、惡性質(zhì)［4］。臨床中將TI-RADS 聯(lián)合CEUS 診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的研究比較少，基于此，本研究回顧性分析我院129例均行TI-RADS、CEUS檢查的并經(jīng)手術(shù)病理確診的甲狀腺結(jié)節(jié)患者的臨床資料，旨在探討TI-RADS分級聯(lián)合CEUS 檢測甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2018年6月至2020年6月收治的129例甲狀腺結(jié)節(jié)患者的臨床資料，其中男49例，女80例；年齡29～65歲，平均（49.52±5.84）歲；結(jié)節(jié)直徑5.2～42.9 mm，平均（24.04±6.51）mm；體重指數(shù)18.2～26.9 kg/m2，平均（22.56±1.44）kg/m2。納入標準：均經(jīng)常規(guī)超聲檢查證實存在甲狀腺結(jié)節(jié)；均行手術(shù)病理檢查、TI-RADS、CEUS檢查；臨床資料完整；患者均簽署知情同意書。排除標準：伴其他惡性腫瘤；已進行藥物、手術(shù)治療；精神異常、認知功能障礙等原因無法配合檢查者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 CEUS 檢查方法 選擇美國GE 公司的LOGIQ E9 超聲診斷儀。首先進行常規(guī)二維超聲檢查，L9 探頭、頻率6～9 MHz，患者取仰臥位，頭后仰，充分暴露受檢區(qū)頸部，對甲狀腺實施縱橫多切面掃查，并對結(jié)節(jié)成分、形態(tài)、回聲、邊緣、局灶強回聲等進行觀察從而獲得TI-RADS分級和CEUS 評分；之后行CEUS 檢查，探頭頻率7.0 MHz，將配備好的聲諾維造影劑1.5 ml 經(jīng)肘靜脈迅速團注，再以5 ml 生理鹽水進行沖管，開啟計時器，進行90 s 動態(tài)觀察，保存圖像數(shù)據(jù)；參數(shù)設(shè)置：機械指數(shù)0.06、總增益88%～90%、深度3 cm；以甲狀腺長軸切面作為造影切面，確保在同一切面能顯示完整病灶及周邊正常組織，若長軸切面無法選取時，則選取短軸切面，但需以健側(cè)組織為參照；觀察結(jié)節(jié)增強特征、病灶范圍變化等。

1.2.2 病理檢查方法 所有患者均根據(jù)《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》［5］行甲狀腺結(jié)節(jié)細針穿刺活檢，判斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)。

1.3 評估標準 TI-RADS分級評分標準［6］：根據(jù)成分、形態(tài)、回聲、邊緣、局灶強回聲等五項進行評分，（1）成分：囊性為0分，囊實性、實性為1分；（2）形態(tài)：寬＞高為0分，高＞寬為3分；（3）回聲：無回聲為0分，高回聲或等回聲為1分，低回聲為2分，極低回聲為3分；（4）邊緣：光滑或無法確定邊界為0分，分葉或不規(guī)則為2分，向甲狀腺外延伸為3分；（5）局灶強回聲：無強回聲為0分，粗鈣化為1分，邊緣鈣化為2分，點狀強回聲為3分；其中（1）（2）（3）（4）中選擇一項、（5）中選擇多項進行評分，計算總分。CEUS評分標準［7］：不均勻增強、低增強、增強后邊界不清晰、向心性增強、周圍非環(huán)狀增強，滿足一項計1分，總分為5分。所得圖像由2 名經(jīng)驗豐富影像科醫(yī)師進行判斷，意見不一致時，共同討論得出結(jié)果。

1.4 觀察指標 （1）病理結(jié)果。（2）良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)TI-RADS分級、CEUS 評分。（3）良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)TI-RADS分級超聲特征。（4）良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)CEUS 影像特征。（5）比較TI-RADS分級、CEUS 及TI-RADS分級+CEUS 檢查對甲狀腺癌的診斷價值。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用［n（%）］表示，采用χ2檢驗，等級資料采用Ridit分析；診斷價值分析采用受試者工作特征（ROC）曲線，獲取曲線下面積（AUC）、95%CI、靈敏度、特異度及截斷值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺結(jié)節(jié)病理結(jié)果 129例患者中甲狀腺結(jié)節(jié)單發(fā)120例，多發(fā)9例；共檢出145 個甲狀腺結(jié)節(jié)，其中103 個惡性（乳頭狀癌86 個、濾泡性癌15個、髓樣癌2個）、42個良性（結(jié)節(jié)性甲狀腺腫23個、甲狀腺腫伴結(jié)節(jié)樣增生11個、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴腺瘤樣增生4個、乳頭樣增生2個、濾泡性腺瘤和亞急性甲狀腺炎各1個）。

2.2 良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)TI-RADS分級、CEUS 評分 惡性甲狀腺結(jié)節(jié)TI-RADS分級、CEUS 評分高于良性甲狀腺結(jié)節(jié)（P＜0.01），見表1。

表1 良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)TI-RADS分級、CEUS評分比較（±s，分）

表1 良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)TI-RADS分級、CEUS評分比較（±s，分）

結(jié)節(jié)性質(zhì)良性惡性t P n 42 103 TI-RADS分級評分5.17±2.06 8.23±2.41 7.220＜0.01 CEUS評分1.05±0.23 3.91±0.98 18.669＜0.01

2.3 良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)TI-RADS分級超聲特征 惡性甲狀腺結(jié)節(jié)成分為囊實性或?qū)嵭浴⑿螒B(tài)為高＞寬、回聲為低回聲、邊緣為分葉或不規(guī)則、局灶強回聲為點狀強回聲等超聲特征表現(xiàn)比例多于良性甲狀腺結(jié)節(jié)（P＜0.05），見表2。

表2 良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)超聲特征比較［n（%）］

2.4 良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)CEUS 影像特征 惡性甲狀腺結(jié)節(jié)低增強、向心性增強、不均勻增強、增強后邊界不清晰、周邊未環(huán)狀增強等CEUS特征表現(xiàn)比例多于良性甲狀腺結(jié)節(jié)（P＜0.05），見表3。

表3 良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)CEUS特征比較［n（%）］

2.4 診斷價值 根據(jù)TI-RADS分級、CEUS 評分繪制ROC曲線，發(fā)現(xiàn)TI-RADS分極+CEUS檢查的AUC 值、靈敏度、特異度大于TI-RADS分級和CEUS，見表4。

表4 TI-RADS分級、CEUS、TI-RADS分級+CEUS診斷價值

3 討論

研究顯示甲狀腺結(jié)節(jié)患病率約為19%～68%，其中約15%甲狀腺結(jié)節(jié)會發(fā)展為甲狀腺癌［8］。及早診斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)并選擇針對性治療措施對改善預后具有重要作用。

常規(guī)超聲檢查為甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的首選方式，其可通過結(jié)節(jié)形態(tài)、內(nèi)部回聲、血流分布等進行分析判斷，但當前缺乏對甲狀腺結(jié)節(jié)評估的統(tǒng)一標準，且超聲圖像可存在重疊，從而影響診斷結(jié)果。TI-RADS分級整合所有甲狀腺結(jié)節(jié)超聲特點，再依據(jù)其惡性風險分別進行0～3分賦值，進行“積分法”對甲狀腺結(jié)節(jié)惡性程度進行量化評估，分值越高，惡性風險越大［9］。本研究中惡性甲狀腺結(jié)節(jié)TI-RADS分級評分高于良性甲狀腺結(jié)節(jié)，與上述結(jié)論一致，可見TI-RADS分級可作為評估甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的參考依據(jù)。此外，本研究通過TI-RADS分級評分繪制ROC曲線，得出最佳截斷值為6分，其靈敏度、特異度分別為90.29%、68.28%，略低于劉紅等［10］的研究中92.0%、72.1%研究結(jié)果，可能與選例、檢查者操作技術(shù)等影響有關(guān)。但同樣可證實TI-RADS分級可將甲狀腺常規(guī)超聲特征進行標準化、規(guī)范化，增加甲狀腺結(jié)節(jié)疾病超聲檢查報告質(zhì)量，提高診斷準確性。雖然TI-RADS分級靈敏度較高，但特異度卻較低，分析原因可能是由于淋巴細胞浸潤、炎癥可使良性結(jié)節(jié)出現(xiàn)不規(guī)則形態(tài)變化，且一些良性結(jié)節(jié)鈣化灶比較多見，故易誤判為惡性結(jié)節(jié)。

甲狀腺惡性結(jié)節(jié)由于內(nèi)部血供分布不均勻，豐富血供與局部缺乏同時存在，故以此可作為評估良惡性結(jié)節(jié)依據(jù)［11］。CEUS 通過注射造影劑，強化血流多普勒信號，形成散射回聲，使甲狀腺結(jié)節(jié)微血管灌注情況清晰顯示，能實時觀察病灶內(nèi)部、周邊血流灌注情況，明確甲狀腺結(jié)節(jié)形態(tài)、大小、數(shù)量浸潤范圍等，為臨床醫(yī)師提供較為準確信息［12］。本研究中惡性甲狀腺結(jié)節(jié)CEUS評分高于良性甲狀腺結(jié)節(jié)，低增強、向心性增強、不均勻增強、增強后邊界不清晰、周邊未環(huán)狀增強等CEUS 特征表現(xiàn)比例多于良性甲狀腺結(jié)節(jié)，可見通過CEUS檢查增強情況可對良惡性結(jié)節(jié)進行判斷。孟盈等［13］采用CEUS 診斷甲狀腺癌靈敏度、特異度分別為86.9%、特異度85.7%，與本研究CEUS 診斷甲狀腺癌靈敏度88.28%、特異度86.21%基本一致，分析原因在于惡性腫瘤新生血管較多，血流灌注豐富，良性病變新生血管較少，而CEUS檢查可清晰顯示微血管灌注，故可對其性質(zhì)進行判斷。相較于TI-RADS分級診斷價值雖有所提高，但也存在漏診、誤診情況，分析原因在于一些良性結(jié)節(jié)增生后可能出現(xiàn)血液不足發(fā)生壞死、纖維化、鈣化等，表現(xiàn)為低增強，進而發(fā)生誤診；而假陰性主要出現(xiàn)在等增強上，對于這類結(jié)節(jié)當前無較好判斷方式。為進一步提升甲狀腺癌的診斷價值，本研究通過將CEUS、TI-RADS分級聯(lián)合應用發(fā)現(xiàn)，AUC 值為0.867，其靈敏度、特異度分別為93.10%、91.04%，均高于CEUS、TI-RADS分級單獨檢查，可見TI-RADS分級+CEUS檢查可提高甲狀腺癌的診斷效能。但雖然診斷效能較高，仍會出現(xiàn)漏診、誤診，故對于非典型甲狀腺結(jié)節(jié)，需采用分子標記物、穿刺活檢、彈性成像等進行進一步確診。

綜上所述，采用TI-RADS分級+CEUS檢查應用于甲狀腺癌診斷中可提高診斷靈敏度、特異度，可為臨床制定針對性治療方案提供依據(jù)。