胡安易，張行易，吳岳，高子昱，唐藝純，李希

在全球范圍內(nèi)，不健康飲食、吸煙、過量飲酒、身體活動(dòng)不足每年分別導(dǎo)致約1 100 萬、700 萬、300 萬、100 萬人死亡[1]。動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病和惡性腫瘤，作為這些不健康的生活方式首當(dāng)其沖的疾病，也是我國居民的最主要健康威脅，每年的新發(fā)病例數(shù)分別達(dá)到700 萬[2]和380 萬[3]，而造成的死亡占總死亡的五分之二和四分之一[4]。促進(jìn)人群摒棄不良生活習(xí)慣，遵循健康生活方式是預(yù)防和控制這類疾病的根本措施之一[5]。然而在相關(guān)健康促進(jìn)措施的設(shè)計(jì)與實(shí)施中，往往發(fā)現(xiàn)不同類型社區(qū)人群的生活方式有各自的特征和聚集性。社區(qū)通常被分為功能社區(qū)和自然社區(qū)。功能社區(qū)是指由學(xué)校、企業(yè)、機(jī)關(guān)等相同處境人群構(gòu)成的社群，而其共同處境是否與醫(yī)療衛(wèi)生有關(guān)直接影響到人群的健康行為特征；自然社區(qū)往往是基于人群居住位置而自然形成的社會(huì)生活區(qū)域，其中的生活方式也在很大程度上因地處城市和農(nóng)村而異。但目前，國內(nèi)還缺乏對(duì)于這些不同類型社區(qū)人群中健康生活方式遵循情況及其影響因素的對(duì)比分析。

為此，我們分別在“心血管病高危人群早期篩查與綜合干預(yù)項(xiàng)目”等三項(xiàng)立足社區(qū)的人群健康篩查項(xiàng)目中，采用了統(tǒng)一的方案設(shè)計(jì)和質(zhì)量控制措施，入選了醫(yī)院功能社區(qū)、企業(yè)功能社區(qū)、城市居民社區(qū)和農(nóng)村居民社區(qū)四類社區(qū)中年人群，并開展了針對(duì)主要健康生活方式遵循情況的調(diào)查分析。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象和數(shù)據(jù)來源

本研究的調(diào)查對(duì)象和數(shù)據(jù)來自同一研究機(jī)構(gòu)設(shè)計(jì)，共納入35～60 歲的研究對(duì)象46 846 名，其中醫(yī)院的職工1 596 名、企業(yè)的職工4 124 名、城市居民18 028 名和農(nóng)村居民23 098 名。分別開展的三個(gè)社區(qū)人群調(diào)查項(xiàng)目：項(xiàng)目一，“心血管病高危人群早期篩查與綜合干預(yù)項(xiàng)目”2020 年調(diào)查了北京市一家心血管病?？迫揍t(yī)院的35～60 歲全部在職職工；項(xiàng)目二，“青島港職工健康檔案前瞻性研究”2019 年調(diào)查了山東省一家大型國有企業(yè)的35～60 歲全部在職職工；項(xiàng)目三，“心血管病高危人群早期篩查與綜合干預(yù)項(xiàng)目”2016～2019 年調(diào)查了兩地（青島和北京）農(nóng)村和城市35～60 歲常住居民。三個(gè)項(xiàng)目中的調(diào)查對(duì)象分別代表醫(yī)院功能社區(qū)、企業(yè)功能社區(qū)、城市居民社區(qū)和農(nóng)村居民社區(qū)四類社區(qū)中年人群。前兩項(xiàng)分別通過了中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院和青島阜外醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，調(diào)查對(duì)象均簽署了書面知情同意書?！氨本┦心翅t(yī)院職工中心血管疾病相關(guān)健康意識(shí)與生活方式，以及代謝危險(xiǎn)因素的分布情況及其影響因素”通過了中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，并免除調(diào)查對(duì)象書面知情同意（指醫(yī)院功能社區(qū)免除了書面知情同意）。

1.2 數(shù)據(jù)收集和變量定義

本研究中的三個(gè)項(xiàng)目都采用了有自動(dòng)邏輯校驗(yàn)功能的電子調(diào)查問卷，收集了四類不同社區(qū)中年人群的基本人口學(xué)信息和各種健康生活方式相關(guān)數(shù)據(jù)。健康生活方式包括不吸煙、不飲酒或適量飲酒、充足身體活動(dòng)，以及健康膳食。健康生活方式遵循的定義包括：（1）當(dāng)前不吸煙：從不吸煙或已戒煙[6-7]；（2）不飲酒或適量飲酒：每日飲酒量不超過1～2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)杯（17 ml 酒精）[8]；（3）充足的身體活動(dòng)：每周累計(jì)進(jìn)行至少75 min 的高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)/勞動(dòng)，或150 min的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)/勞動(dòng)[9-10]；（4）健康飲食：膳食得分≥4分（參考我國膳食指南推薦和最新研究證據(jù)，包括每天攝入新鮮蔬菜，每天攝入粗雜糧，每周4 d或以上攝入豆類，每周攝入魚類，不是每天攝入紅肉，每符合1 條計(jì)1 分，總分為0～5 分）[11-12]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究使用SAS 9.2 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。針對(duì)人群特征，研究使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述連續(xù)變量，使用頻數(shù)和百分比描述分類變量，采用卡方檢驗(yàn)比較不同人群健康生活方式遵循比例的差異。在對(duì)不同類型社區(qū)的中年人群的健康生活方式遵循情況進(jìn)行比較時(shí)，研究基于2010 人口普查中的年齡和性別結(jié)構(gòu)，計(jì)算了標(biāo)準(zhǔn)化的比例。研究針對(duì)各種健康生活方式遵循率，建立多因素Logistic 回歸模型，納入年齡、性別、教育程度等計(jì)算其OR 值和95%CI，來評(píng)價(jià)四類不同社區(qū)中健康生活方式遵循的影響因素。統(tǒng)計(jì)分析中均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究人群的基本特征（表1）

表1 研究人群的基本特征[名（%）]

兩類功能社區(qū)中在職職工的應(yīng)答率超過90%（5 148/5 720），兩類自然社區(qū)中常住居民的應(yīng)答率超過30%（12 338/41 126）。

從年齡結(jié)構(gòu)來看，醫(yī)院和企業(yè)職工相比城市和農(nóng)村居民較為年輕（P＜0.001）；從性別構(gòu)成來看，醫(yī)院職工以女性為主（65.4%），而企業(yè)職工中男性占大多數(shù)（73.7%），P＜0.001。從教育水平來看，醫(yī)院超過五分之四的職工具有本科及以上學(xué)歷，而在企業(yè)職工中這一比例只有2.6%（P＜0.001）。

2.2 健康生活方式的遵循情況

經(jīng)過年齡和性別標(biāo)化，不同類型社區(qū)人群對(duì)健康生活方式的遵循程度存在顯著差別。對(duì)于遵循全部四種健康生活方式，醫(yī)院職工中的比例為3.8%，顯著優(yōu)于城市居民（1.7%），農(nóng)村居民（0.9%）和企業(yè)職工（0.6%，P＜0.001）。對(duì)于不遵循任何一種健康生活方式，醫(yī)院職工的比例最低，僅為0.6%，城鄉(xiāng)居民次之（均為1.7%），企業(yè)職工不遵循任意一種健康生活方式的比例達(dá)到2.2%（P＜0.001，圖1）。

圖1 不同社區(qū)中年人群多種健康生活方式同時(shí)遵循比例

在四種健康生活方式當(dāng)中，不吸煙和不飲酒或適量飲酒的遵循比例都比較高。其中醫(yī)院職工遵循比例最高（分別為90.8%和96.9%），城市、農(nóng)村居民次之，企業(yè)職工遵循比例最低（分別為73.2%和92.1%）；四類社區(qū)人群的遵循率可見醫(yī)院職工不吸煙和不飲酒的比例遠(yuǎn)高于其他人群，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001，表2）。

表2 不同社區(qū)中年人群四種健康生活方式遵循比例[例（%）]

在充足的身體活動(dòng)上，四類社區(qū)中年人群的遵循比例均較低，其中醫(yī)院職工遵循率最低，僅為20.1%，而農(nóng)村居民遵循率最高，為51.8%；企業(yè)職工和城市居民遵循率分別為35.9%和48.7%；醫(yī)院職工充足的身體活動(dòng)遵循率遠(yuǎn)低于其他人群，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001，表2）。

四種健康生活方式中，健康飲食遵循率最低。其中醫(yī)院職工的遵循率較高，也僅為12.8%（P＜0.001）；而相比之下，企業(yè)職工和農(nóng)村居民遵循率都不到4%，城市居民遵循率也僅有6.3%（表2）。

2.3 健康生活方式與不同社區(qū)中年人群健康生活方式的關(guān)聯(lián)

在四類社區(qū)中，女性或高學(xué)歷人群的不吸煙比例均較高，值得注意的是，在醫(yī)院職工中（OR=4.24，95% CI：2.66～ 6.74），高學(xué)歷與不吸煙率的OR 值比其他社區(qū)人群高一倍以上。盡管在醫(yī)院職工（OR=0.50，95% CI：0.33～0.75）、農(nóng)村居民（OR=0.82，95% CI：0.76～ 0.89）、城市居民（OR=0.85，95% CI：0.77～0.94）中50 歲及以上人群的不吸煙比例更低，但企業(yè)職工中50 歲及以上人群的不吸煙比例反而更高（OR=2.77，95% CI：2.17～3.54，圖2）。

圖2 健康生活方式與不同社區(qū)中年人群健康生活方式的關(guān)聯(lián)

在四類社區(qū)中，女性更傾向于不飲酒或適量飲酒。在企業(yè)職工（OR=2.96，95% CI：1.85～4.75 ）和城市居民（OR=1.26，95% CI：1.11～1.42）中，50 歲及以上人群不飲酒或適量飲酒的比例更高，而這一傾向在其他社區(qū)人群中并不顯著。城市居民社區(qū)中擁有本科及以上學(xué)歷的居民更傾向于不飲酒或適量飲酒（OR=1.47，95% CI：1.15～1.89），雖然醫(yī)院職工和企業(yè)職工中也有類似的趨勢(shì)（圖2）。

在四類社區(qū)中，男性有充足的身體活動(dòng)比例均高于女性。醫(yī)院職工中，50 歲及以上人群更傾向于有充足的身體活動(dòng)（OR=1.85，95% CI：1.38～2.48），而在企業(yè)職工（OR=0.70，95% CI：0.57～0.86）和城市居民（OR=0.83，95% CI：0.78～0.88）中，年齡和身體活動(dòng)的關(guān)聯(lián)卻恰好相反。在企業(yè)職工社區(qū)中，本科及以上學(xué)歷的職工更傾向于有充足的身體活動(dòng)（OR=1.48，95% CI：1.00～2.20），但在農(nóng)村居民（OR=0.38，95% CI：0.34～0.44）和城市居民（OR=0.39，95% CI：0.34～ 0.44）中，高學(xué)歷的居民有充足的身體活動(dòng)的比例反而更低（圖2）。

在四類社區(qū)中，年齡與健康飲食均不存在顯著的相關(guān)性。醫(yī)院職工中，男性職工健康飲食的比例較低（OR=0.66，95% CI：0.47～0.92），而企業(yè)職工中，男性職工健康飲食的比例則較高（OR=1.78，95% CI：1.17～2.73）。在農(nóng)村居民（OR=2.58，95%CI：2.00～3.34）和城市居民（OR=2.24，95% CI：1.87～2.68）中，本科及以上學(xué)歷的居民更傾向于健康飲食（圖2）。

3 討論

本研究通過對(duì)北京和山東兩地四類社區(qū)近4.7萬人的調(diào)查發(fā)現(xiàn)：在對(duì)年齡和性別標(biāo)化后，中年人群同時(shí)遵循四種健康生活方式的比例僅為1%左右，其中對(duì)充足身體活動(dòng)和健康飲食兩種健康生活方式的遵循率尤其低。不同類型社區(qū)中年人群中四種健康生活方式的遵循情況存在明顯差異，而年齡、性別、教育程度對(duì)四類社區(qū)中年人群各種健康生活方式遵循的影響情況也各有不同。

在本研究的四類社區(qū)中，相比于不吸煙和少飲酒，中年人群對(duì)充足身體活動(dòng)和健康飲食兩種健康生活方式的遵循率較低。分析其原因可能是由于這兩種行為比吸煙飲酒更貼近必需，也更深入日常，這往往意味著這些行為的接觸頻率更高，習(xí)慣時(shí)間更長(zhǎng)，改變的過程也就更為困難。此外也可能從以下方面解釋。一方面，健康飲食由蔬菜、畜肉、魚肉、谷物、豆類等多方面要求構(gòu)成，如果要全面遵循會(huì)對(duì)個(gè)人的生活提出更高的要求。另一方面，身體活動(dòng)除了主觀的知識(shí)和態(tài)度，也往往依賴客觀的時(shí)間、場(chǎng)地、同伴等條件。

本研究中四類社區(qū)中年人群各種健康生活方式的遵循比例存在明顯差異。特別是醫(yī)院職工不吸煙率明顯高于城市、農(nóng)村居民，這與同期一般社區(qū)調(diào)查中的結(jié)果相近（73.4%不吸煙[13]，82.5%飲酒頻率小于每周一次[14]），以及企業(yè)職工與其他研究中企業(yè)職工中的水平相當(dāng)[15-16]。這可能與醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工特別是醫(yī)務(wù)人員中較高的健康知識(shí)水平有關(guān)。同時(shí)，本次研究調(diào)查的醫(yī)院也有一定的特殊性，首先作為心血管病?？漆t(yī)院，其職工對(duì)心血管疾病危險(xiǎn)因素的了解更充分；其次，該醫(yī)院在整個(gè)院區(qū)落實(shí)了嚴(yán)格的禁煙規(guī)定，也對(duì)職工的行為產(chǎn)生了一定的影響。這與鄒茂等[17]的研究結(jié)果一致。本研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院職工運(yùn)動(dòng)方面的遵循率較低，說明雖然他們更了解規(guī)律運(yùn)動(dòng)的必要性，但是因?yàn)楣ぷ鞣泵Γ诳陀^上限制了鍛煉的行動(dòng)。

本研究在不同類型社區(qū)中年人群中，年齡、性別和教育水平對(duì)健康生活方式遵循率的影響也不同。特別是體現(xiàn)在在醫(yī)院職工中，年齡較大的人群健康飲食和充足的運(yùn)動(dòng)的遵循水平較高；而與之相反，在企業(yè)職工中，年齡較大的人群這兩種健康生活方式的遵循水平較低。這些可能反映了對(duì)于這些健康生活方式主觀的遵循意愿和客觀的遵循條件之間往往不能統(tǒng)一：企業(yè)職工中，年輕一代的健康素養(yǎng)相對(duì)較高，往往更容易接受蔬菜、水果、粗糧等健康飲食方式；但在醫(yī)院職工中，不同年齡人群的健康素養(yǎng)水平均較高，但年輕一代工作更加繁忙，可能導(dǎo)致飲食不規(guī)律、運(yùn)動(dòng)難堅(jiān)持的情況更為突出。

本研究結(jié)果為開展立足社區(qū)的健康促進(jìn)和慢性病防控提供了有價(jià)值的參考：美國和英國從上世紀(jì)80 年代以來冠心病死亡率的下降超過50%，一半是得益于治療技術(shù)的發(fā)展和質(zhì)量的提升，另一半則是由于吸煙、運(yùn)動(dòng)等生活方式的改善帶來的危險(xiǎn)因素控制[18-19]。從生活方式改善的角度來說，立足社區(qū)的群體防控是有力的手段。本研究的結(jié)果提示，飲食和運(yùn)動(dòng)仍是突出問題，亟待干預(yù)的生活方式，但不同類型的社區(qū)中需要針對(duì)的主要問題和影響因素也不同，應(yīng)當(dāng)因地制宜。例如，可以考慮在企業(yè)工作場(chǎng)所加大對(duì)于吸煙等不良習(xí)慣的限制力度，而在醫(yī)院工作場(chǎng)所增加可以利用碎片化時(shí)間的活動(dòng)場(chǎng)地和設(shè)備。此外，在城鄉(xiāng)社區(qū)，健康教育和健康促進(jìn)的方式要貼近年齡較大和教育水平較低人群的接受習(xí)慣。

本研究的調(diào)查和分析也存在一些局限性。首先，調(diào)查選擇了典型性功能社區(qū)和自然社區(qū)，而并不是基于隨機(jī)抽樣設(shè)計(jì)，因此并不能直接代表此類機(jī)構(gòu)或這些地區(qū)的平均水平。其次，研究中對(duì)于健康生活方式的調(diào)查是基于患者自報(bào)的結(jié)果，可能存在遺漏或不準(zhǔn)確的信息，特別是有可能受到社會(huì)期望偏倚的影響。第三，本研究未收集調(diào)查對(duì)象對(duì)于健康生活方式的知識(shí)和態(tài)度，因此不能直接解釋這些遵循情況和相關(guān)影響因素的原因。

綜上，本次調(diào)查結(jié)果顯示，不同類型社區(qū)中年人群對(duì)各類健康生活方式的遵循情況各有特點(diǎn)，體現(xiàn)了主觀的知識(shí)素養(yǎng)和客觀的環(huán)境條件對(duì)健康行為影響的復(fù)雜性?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》的一大戰(zhàn)略主題就是要“推行健康生活方式”，開展“健康中國行動(dòng)”[5]。而立足不同的社區(qū)、面向不同的人群，針對(duì)不同的健康生活方式，還需要具體分析，精準(zhǔn)施策。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突