朱新艷，付煜瑋，溫朝陽

心肌梗死后心肌夾層是一種罕見的心肌梗死并發(fā)癥，病死率高，國內(nèi)外僅見少量個案報道，鮮有病例匯總分析。目前，心肌梗死后心肌夾層的治療方案仍存爭議。本文對2020 年10 月以前中文、英文文獻(xiàn)報道的54 例心肌梗死后心肌夾層患者的臨床資料進(jìn)行匯總及回顧性分析，總結(jié)分析心肌梗死后心肌夾層患者的臨床特征、治療方法及預(yù)后等。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

利用中文、英文數(shù)據(jù)庫，包括PubMed、Embase、Cochrane 圖書館、中國知網(wǎng)、維普網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫和中國生物數(shù)據(jù)庫，檢索自建庫以來至2020年10 月的心肌梗死后心肌夾層相關(guān)文獻(xiàn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）中文和英文個案報道、前瞻性或回顧性研究；（2）心肌梗死合并心肌夾層病例；（3）病例信息齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他病因引起的心肌夾層；（2）主動脈夾層；（3）僅尸檢報告的心肌梗死合并心肌夾層。

1.2 研究方法

對54 例患者的臨床特征、治療方式及預(yù)后等進(jìn)行回顧性總結(jié)分析，將54 例患者分為手術(shù)治療患者和非手術(shù)治療患者進(jìn)行比較分析，并對死亡患者與生存患者的心肌梗死、夾層、穿孔及治療方式等進(jìn)行比較分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料采用表示，兩組間差異比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料用例數(shù)（%）表示，兩組間差異比較采用χ2檢驗。危險因素分析采用二元Logistic 回歸分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選

共檢出文獻(xiàn)728 篇，經(jīng)過去重、刪除無關(guān)文獻(xiàn)，初步篩選相關(guān)文獻(xiàn)119 篇，對每篇文獻(xiàn)資料的完整性進(jìn)行核查與評價，剔除資料不完整文獻(xiàn)，共獲得文獻(xiàn)48 篇、54 例心肌梗死并心肌夾層病例。

2.2 54 例患者的基本情況分析

54例患者中，男性38 例（70.4%），年齡41～84 歲，平均年齡（64.82±11.70）歲，左心室射血 分?jǐn)?shù)（LVEF）為10%～70%，平均LVEF 為（35.40±14.96）%。27 例（50.0%）患者既往患有高血壓、糖尿病、高脂血癥或慢性腎臟病。46 例（85.2%）患者有胸悶、胸痛等心血管癥狀，6 例（11.1%）患者有暈厥、意識障礙、四肢活動或感覺障礙，其中3例患者有室間隔穿孔、2 例有心包積液、1 例有右心室壁夾層。

27 例（50.0%）患者的心肌梗死部位位于左心室前側(cè)壁，27 例（50.0%）患者的心肌梗死部位位于左心室下后壁或右心室壁。

21 例（38.9%）患者的心肌夾層局限于左心室心尖部，15 例（27.8%）患者的心肌夾層位于左心室其他部位，18 例（33.3%）患者的心肌夾層累及右心室壁。36 例（66.7%）患者心肌夾層伴破口（其中破入左心室者17 例，破入右心室者11 例，既破入左心室又破入右心室者8 例），22 例（40.7%）患者心肌夾層伴有室間隔穿孔（其中心尖間隔穿孔者12 例，下壁間隔穿孔者10 例）。12 例患者有心包積液。

54 例心肌夾層患者中，38 例（70.4%）由超聲心動圖確診，9 例（16.7%）由MRI 確診，4 例（7.4%）由CT 確診，3 例（5.6%）經(jīng)手術(shù)確診。

2.3 治療方法及預(yù)后分析（表1、表2）

表1 手術(shù)治療患者與非手術(shù)治療患者的資料比較（）

表1 手術(shù)治療患者與非手術(shù)治療患者的資料比較（）

表2 死亡患者與生存患者的資料比較（）

表2 死亡患者與生存患者的資料比較（）

54 例心肌夾層患者中，有28 例（51.9%）患者接受手術(shù)治療，治療方法包括外科修復(fù)、介入封堵及冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）。有26 例（48.1%）患者接受非手術(shù)治療，其中2 例放棄治療，其余患者接受內(nèi)科保守治療。非手術(shù)治療患者的死亡率高于手術(shù)治療患者，手術(shù)治療患者的室間隔穿孔發(fā)生率高于非手術(shù)治療患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。

54 例心肌夾層患者中，死亡患者16 例（29.6%），生存患者38 例（70.4%）。死亡患者左心室下后壁或右心室壁心肌梗死、夾層伴室間隔穿孔、夾層位于左心室心尖以外部位、非手術(shù)治療的比例均高于生存患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。

2.4 心肌梗死后心肌夾層患者死亡危險因素的Logistic 回歸分析（表3）

表3 心肌梗死后心肌夾層患者死亡危險因素的Logistic 回歸分析

以患者預(yù)后（非死亡=0，死亡=1）為因變量，將前述組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)（心肌梗死部位、室間隔穿孔、夾層部位、治療方式）為自變量進(jìn)行Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示，非手術(shù)治療是心肌梗死后心肌夾層患者死亡的危險因素（OR=9.144，95%CI：1.574～53.117，P=0.014）。

3 討論

心臟破裂是心肌梗死后嚴(yán)重并發(fā)癥，心肌夾層是亞急性心臟破裂的罕見表現(xiàn)形式，既往多于尸檢或手術(shù)發(fā)現(xiàn)[1]。夾層好發(fā)于左心室壁，尤為前間壁[2]。這種罕見疾病的發(fā)病機(jī)制可能有兩種：心肌梗死部位在高壓血液的沖擊下，心內(nèi)膜斷裂，血液進(jìn)入肌層形成螺旋形或匍匐形通道并擴(kuò)大，心外膜保持完整[2]；另一種可能是由于再灌注不足，血液供應(yīng)不足導(dǎo)致心肌壞死、細(xì)胞膜撕裂，毛細(xì)血管破裂、出血，心臟的螺旋結(jié)構(gòu)促進(jìn)血液沿著螺旋肌原纖維擴(kuò)散，而心內(nèi)膜和心外膜保持完整。心肌夾層早期范圍局限，隨后可膨脹破裂至周圍組織，也可自行吸收或轉(zhuǎn)化成血凝塊[3-6]。

1944 年，Wood[7]報道了第一例心肌梗死后心肌夾層患者，69 歲女性，后間隔夾層破入右心室，并伴有室間隔穿孔，非手術(shù)治療后死亡，經(jīng)尸檢確診。1993 年P(guān)liam 等[8]首次回顧性分析了15 例心肌夾層病例，藥物治療10 例患者，僅1 例存活，手術(shù)治療5 例患者均存活，結(jié)論為外科治療效果優(yōu)于內(nèi)科治療。2018 年，Leitman 等[9]對40 例心肌夾層進(jìn)行Meta 分析，但納入患者并非全部為心肌梗死后心肌夾層，創(chuàng)傷后心肌夾層也包含在內(nèi)，分析結(jié)果提示，LVEF＜35%、年齡＞60 歲、明確診斷時間過長是院內(nèi)死亡的預(yù)測因素。2019 年，Hajsadeghi 等[10]對37 例心肌梗死后心肌夾層合并室間隔穿孔的患者進(jìn)行分析，結(jié)果提示內(nèi)科治療組死亡率顯著高于外科治療組（85.7% vs.42.3%，P=0.027）。以上回顧性分析研究中，均存在病例數(shù)較少、病例納入范圍較廣、納入病例局限于伴有室間隔穿孔的心肌梗死后心肌夾層患者等不足。本研究將中文及英文文獻(xiàn)報道的心肌梗死后并發(fā)心肌夾層患者均納入研究并進(jìn)行分析。

本組54 例患者中，85.2%患者出現(xiàn)胸悶、胸痛等心血管癥狀，并非心肌梗死后夾層的特異性癥狀，6 例（11.1%）患者有暈厥、意識障礙、四肢活動或感覺障礙等嚴(yán)重臨床癥狀，這些患者中，3 例存在室間隔穿孔、2 例有心包積液，因此，心肌梗死患者伴有以上嚴(yán)重臨床癥狀時，要考慮到夾層伴有室間隔穿孔或心包積液的可能。

本研究中心肌梗死后夾層患者的總死亡率約29.6%。室間隔穿孔為心肌梗死后心肌夾層患者較嚴(yán)重的并發(fā)癥[11]，心肌夾層伴有室間隔穿孔常見于下壁心肌梗死患者[10]。本研究中，夾層伴有室間隔穿孔患者的死亡率約為45.5%，有文獻(xiàn)報道心肌梗死后心肌夾層伴有室間隔穿孔患者的死亡率約為48.6%[10]。室間隔穿孔會導(dǎo)致血流動力學(xué)急驟變化，因此病死率較高[12]。心包積液的形成可能是夾層破入心包所致，有心包填塞的風(fēng)險，也為心肌梗死后心肌夾層的嚴(yán)重并發(fā)癥[13]。

本研究中，70%心肌夾層患者由超聲心動圖確診。隨著超聲心動圖分辨力不斷提高，且兼具便攜、易獲取、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點，超聲心動圖成為心肌夾層的首選和重要檢查方法[14-18]。Vargas-Barrón 等[19]制訂超聲心動圖診斷標(biāo)準(zhǔn)，滿足以下3 條及以上即可診斷心肌夾層：（1）心肌梗死部位新發(fā)一個或多個不規(guī)則無回聲腔，內(nèi)徑可隨心動周期變化；（2）腔隙可見心內(nèi)膜飄動，但心外膜完整；（3）心肌夾層周圍由心肌包裹；（4）夾層在室間隔時可見螺旋形通道；（5）心室與夾層之間通過破口有血流交通；（6）隨訪可見夾層部分或完全吸收。心肌夾層重要鑒別診斷為假性室壁瘤、心腔內(nèi)血栓，假性室壁瘤表現(xiàn)為心外膜破裂，心腔內(nèi)血栓附著于心內(nèi)膜，有時鑒別困難，通過超聲心動圖觀察心肌運動、組織結(jié)構(gòu)有助于鑒別診斷[20]。因此臨床上懷疑患者心肌梗死后有心肌夾層時，可以先行超聲心動圖檢查。有文獻(xiàn)中報道，MRI 已成為診斷心肌夾層的金標(biāo)準(zhǔn)[13]，對于超聲心動圖不能確診的患者可進(jìn)一步行MRI 檢查。

目前，心肌梗死后心肌夾層的最佳治療方案仍然存在爭議。一般認(rèn)為夾層局限于心尖且并無嚴(yán)重并發(fā)癥，有自愈傾向，可保守治療[2，13，19]；而合并嚴(yán)重并發(fā)癥、夾層位于右心室、夾層范圍進(jìn)行性增大、低LVEF 患者，應(yīng)積極手術(shù)治療[2，9]。本研究中，非手術(shù)治療患者的死亡率明顯高于手術(shù)治療患者。死亡患者多為左心室下后壁或右心室壁心肌梗死伴有室間隔穿孔、夾層非局限于左心室心尖部位、非手術(shù)治療，其中非手術(shù)治療與患者死亡密切相關(guān)。因此，為了降低患者死亡風(fēng)險，應(yīng)積極采取手術(shù)治療。本研究中，11 例患者的心肌夾層局限于左心室心尖部且無室間隔穿孔、心包積液等嚴(yán)重并發(fā)癥，4例接受了手術(shù)治療，7 例接受了非手術(shù)治療，全部好轉(zhuǎn)，這可能因為夾層局限于左心室心尖部、血流動力學(xué)相對穩(wěn)定，自發(fā)吸收的可能性較大，此類患者可優(yōu)先選擇保守治療[13，20-21]。

本文存在一定的局限性。本研究檢索了中文及英文主要數(shù)據(jù)庫，但仍會遺漏部分病例。心肌梗死后心肌夾層發(fā)病率低，臨床上易忽視，導(dǎo)致部分病例不能被發(fā)現(xiàn)，因此這些個案報道病例也許并不能完全反映此病的臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)后的全貌。

總之，心肌梗死后心肌夾層的診斷和治療還面臨挑戰(zhàn)，臨床醫(yī)生應(yīng)提高對該病的認(rèn)識和重視程度。超聲心動圖是心肌夾層的首選診斷方法。采用手術(shù)治療能降低死亡率，但在治療方式的選擇上需要個性化分析、決擇。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突