鄧清月，江紫瑩，盧麗萍，劉潔琳，何迪平（華南理工大學(xué)附屬第六醫(yī)院超聲科，廣東 佛山 528000）

盆底功能障礙性疾病主要指患者盆底的支持組織與韌帶的缺陷、損傷、功能障礙所致的疾病，常見的疾病類型有尿失禁、盆底器官脫垂等［1］，尤其是前盆腔受損，如膀胱脫垂。我國流行病學(xué)調(diào)查的結(jié)果顯示，妊娠分娩是盆底發(fā)生損傷及缺陷的首位獨立危險因素。該疾病會給女性帶來身心上的雙重損害，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量與盆腔系統(tǒng)的功能。盆底功能障礙性疾病的治療方式具有多樣性，均有顯著療效，但早期診斷仍是治療該疾病的難點［2］。在臨床上僅通過病史采集、體格檢查對該病進行早期診斷并不十分可靠，超聲在評估盆底功能中的作用已越來越顯著。近年來，盆底超聲檢測技術(shù)不斷成熟，四維盆底超聲臨床應(yīng)用廣泛，其除了可實時觀察盆底解剖結(jié)構(gòu)與功能的變化，還可清晰觀察患者的前盆腔損傷［3］。為進一步研究應(yīng)用四維盆底超聲評估初產(chǎn)婦不同分娩方式下前盆腔損傷情況，本研究選取500例患者進行分組研究。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1至6月我院收治的500例初產(chǎn)婦，將自然分娩的產(chǎn)婦納入自然分娩組288例，將剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦納入剖宮產(chǎn)組212例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次分娩、單胎；（2）半年內(nèi)無激素藥物服用史；（3）無流產(chǎn)病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴惡性腫瘤；（2）有盆腔手術(shù)史；（3）早產(chǎn)。研究已通過倫理委員協(xié)會審批。自然分娩組年齡20～37（26.12±4.32）歲；孕周37～40（38.26±1.66）周。剖宮產(chǎn)組年齡21～36（26.86±4.50）歲；孕周37～40（39.06±1.42）周。兩組產(chǎn)婦一般資料比較，無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 均于產(chǎn)后42～60 天隨訪，行四維超聲檢測盆底功能。

1.2.1 儀器及其配置 選擇彩色多普勒超聲診斷儀（型號：GE VolusonE10、RM6C 四維探頭、RIC5-9-D腔內(nèi)四維探頭）。

1.2.2 檢測方法 檢測前告知產(chǎn)婦排空膀胱與直腸，采取仰臥位，模擬膀胱截石位，雙腿屈膝并盡量向外打開。套上一次性無菌專用探頭套，置于患者會陰部外側(cè)，正對尿道外口下側(cè)，進行冠狀面與矢狀面檢測，囑患者配合平靜呼吸、吸氣收腹及用力排便（Valsalva）動作，利用四維技術(shù)手段觀察患者盆底前盆腔的情況，觀察產(chǎn)婦尿道旋轉(zhuǎn)、移動、尿道漏斗形成與膀胱膨出的嚴(yán)重程度。

1.3 臨床觀察指標(biāo) 分別于靜息、Valsalva 狀態(tài)下采用四維盆底超聲檢測膀胱頸至恥骨聯(lián)合下緣的距離（BSD）、膀胱頸移動度（BND）、膀胱尿道后角（PUA）、尿道旋轉(zhuǎn)角（UR）；同時檢測兩種狀態(tài)下的盆底裂孔測量參數(shù)，包括：肛提肌裂孔面積（LHA）、肛提肌尿道間隙（LUG）、（LHLR）、（LHAP）。根據(jù)Valsalva 狀態(tài)下膀胱膨出的程度進行Green 分型：PUA≥140°，UR＜45°，視為Ⅰ型；PUA≥140°，UR 為45°～120°，視為Ⅱ型；PUA＜140°，UR≥45°，視為Ⅲ型。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對研究相關(guān)數(shù)值進行分析，計量資料采用±s表示，行t檢驗；計數(shù)資料采用例（百分率）表示，行χ2檢驗；兩組間靜息、Valsalva狀態(tài)下的盆底裂孔測量參數(shù)采用單因素方差分析，以F檢驗，若P＜0.05則表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組在靜息、Valsalva 狀態(tài)下的盆底超聲檢測結(jié)果比較 兩組靜息狀態(tài)下的BSD、PUA、BND 與UR 比較，無顯著性差異（P＞0.05）。剖宮產(chǎn)組Valsalva 狀態(tài)下的BSD、BND 均短于自然分娩組，Valsalva狀態(tài)下的PUA、UR 均小于自然分娩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組在靜息、Valsalva狀態(tài)下的盆底超聲檢測結(jié)果比較（±s）

表1 兩組在靜息、Valsalva狀態(tài)下的盆底超聲檢測結(jié)果比較（±s）

組別自然分娩組剖宮產(chǎn)組t P n 288 212 BSD（cm）靜息-2.48±1.19-2.32±1.08 0.259 2.861 Valsalva 2.16±0.63 1.42±0.71 2.232 0.048 BND（cm）4.47±0.83 3.52±0.95 2.172 0.049 PUA（°）靜息145.77±19.26 143.89±20.16 0.187 3.105 Valsalva 161.32±14.20 146.07±14.53 2.055 0.047 UR（°）69.37±7.26 61.72±9.42 2.093 0.045

2.2 兩組在靜息、Valsalva 狀態(tài)下的盆底裂孔測量參數(shù)比較 靜息狀態(tài)下，兩組LHA 差異不顯著（P＞0.05），而剖宮產(chǎn)組的LUG、LHLR、LHAP均低于自然分娩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。Valsalva 狀態(tài)下，剖宮產(chǎn)組的LHA、LUG、LHLR、LHAP均低于自然分娩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組在靜息、Valsalva狀態(tài)下的盆底裂孔測量參數(shù)比較（±s，cm）

表2 兩組在靜息、Valsalva狀態(tài)下的盆底裂孔測量參數(shù)比較（±s，cm）

注：與自然分娩組比較，*：P＜0.05。

組別自然分娩組剖宮產(chǎn)組F P n 288 212靜息Valsalva靜息Valsalva LHA 14.39±1.60 23.38±2.37 14.34±1.58 19.32±2.35*10.198 0.01 LUG 2.23±0.22 2.53±0.24 2.06±0.20*2.28±0.25*3.703 0.01 LHLR 4.15±0.41 4.74±0.50 3.65±0.37*4.39±0.45*4.505 0.015 LHAP 5.05±0.53 6.12±0.60 4.64±0.44*5.46±0.55*4.496 0.01

2.3 兩組膀胱膨出的Green分型發(fā)生率比較 兩組膀胱膨出的GreenⅡ型、Ⅲ型發(fā)生率比較，無顯著性差異（P＞0.05）。剖宮產(chǎn)組膀胱膨出的GreenⅠ型發(fā)生率高于自然分娩組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組膀胱膨出的Green分型發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

女性盆底是由肌肉、筋膜、韌帶等組織組成的吊床樣結(jié)構(gòu)，用以承托、支持盆腔臟器，保障盆腔臟器位置與功能正常［4］。女性體內(nèi)的激素水平在妊娠過程中發(fā)生的變化，胎兒的發(fā)育致使的子宮重量增加，可造成盆腔肌群與前韌帶、神經(jīng)的牽拉，分娩時胎兒對盆底支持結(jié)構(gòu)的壓迫，均是產(chǎn)婦出現(xiàn)盆底功能障礙性疾病的原因［5］。許多女性對該類疾病存在錯誤認(rèn)知，認(rèn)為難以啟齒，往往在癥狀嚴(yán)重影響日常生活時才會就診，但此時已錯過最佳治療時機，需要手術(shù)治療。若能在臨床癥狀出現(xiàn)前做出早期診斷，則可通過盆底肌肉功能訓(xùn)練或物理治療來加強盆底支持結(jié)構(gòu)的恢復(fù)，改善疾病預(yù)后［6］。

研究結(jié)果顯示，自然分娩組和剖宮產(chǎn)組在靜息狀態(tài)下的BSD、PUA、BND、UR 比較，無顯著性差異（P＞0.05）。剖宮產(chǎn)組Valsalva狀態(tài)下的BSD、BND均短于自然分娩組，Valsalva狀態(tài)下的PUA、UR均小于自然分娩組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這表示兩種分娩方式的產(chǎn)婦在靜息狀態(tài)下前盆腔的損傷情況差別不大，而在增加胸腔壓力的情況下，相比于剖宮產(chǎn)患者，自然分娩患者的膀胱移動程度更大，PUA、UA角度更大，前盆腔受損更為嚴(yán)重。自然分娩時，患者盆底受胎兒頭部擠壓相應(yīng)地拉伸延長，肌肉高度擴張，使尿道橫紋肌發(fā)生神經(jīng)作用改變，結(jié)締組織間的連接出現(xiàn)分離［7］。另外，難產(chǎn)、器械助產(chǎn)等會不可避免引起盆底及尿道周圍組織的損傷、膀胱頸位置及活動度改變［8］。

產(chǎn)后盆底功能障礙大多伴有盆底形態(tài)結(jié)構(gòu)的改變，生產(chǎn)過程中產(chǎn)婦的盆底支持組織的彈性減弱，其產(chǎn)后盆底裂孔短期內(nèi)難以恢復(fù)產(chǎn)前的大?。?］。研究結(jié)果顯示，靜息狀態(tài)下，剖宮產(chǎn)組的LUG、LHLR、LHAP 均低于自然分娩組，同時在Valsalva 狀態(tài)下，剖宮產(chǎn)組的LHA、LUG、LHLR、LHAP 均低于自然分娩組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這說明四維盆底超聲用于靜息狀態(tài)、Valsalva狀態(tài)均可反映產(chǎn)婦的盆底裂孔形態(tài)，且與自然分娩相比，剖宮產(chǎn)在減小產(chǎn)婦生產(chǎn)后的盆底裂孔方面更具優(yōu)勢。自然分娩時，胎兒經(jīng)陰道擠壓娩出，胎兒的體位、體重等均會壓迫盆底支持組織，隨著產(chǎn)程的推進，盆底組織持續(xù)承受缺血再灌注損傷，膠原纖維與彈性纖維之間的鏈接減弱，甚至出現(xiàn)大量纖維斷裂，一定程度影響盆底組織結(jié)構(gòu)及功能，致使盆底裂孔面積增大［10-11］。而剖宮產(chǎn)可以省略胎頭下降至娩出的過程，避免胎兒對盆底肌肉、陰道神經(jīng)造成的壓迫及牽拉，減小生產(chǎn)對產(chǎn)婦盆底支持功能的影響［12］。

研究結(jié)果還顯示，剖宮產(chǎn)組膀胱膨出的GreenⅠ型發(fā)生率高于自然分娩組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這表明自然分娩比剖宮產(chǎn)更利于盆底肌與筋膜張力的恢復(fù)。剖宮產(chǎn)需要在生產(chǎn)過程中切開產(chǎn)婦的腹部與子宮，造成膀胱正常位置的盆底筋膜及肌肉損傷。自然分娩的非機械性損傷少，有利于分娩后的盆底支撐組織恢復(fù)。

四維盆底超聲不同于傳統(tǒng)二維平面成像，其在三維超聲的基礎(chǔ)上進行優(yōu)化，相當(dāng)于醫(yī)生的“可視眼鏡”，提高了軟組織分辨率，實現(xiàn)立體地、動態(tài)地成像，能直觀反映子宮、直腸、膀胱等盆底器官的情況，使診斷更加直觀［13-14］。同時，四維盆底超聲操作簡便，患者容易配合，其超聲斷層解剖成像技術(shù)能對肛提肌多層面斷層掃查，獲得精確的結(jié)果。因此，不論產(chǎn)婦選擇自然分娩還是剖宮產(chǎn)，均應(yīng)在產(chǎn)后42～60 天進行四維盆底超聲檢查，及早制定針對性的治療方案，促進患者盆底組織修復(fù)［15］。

綜上所述，四維盆底超聲檢測可以清晰觀察初產(chǎn)婦的盆底成像，能了解初產(chǎn)婦在自然分娩和剖宮產(chǎn)后膀胱膨出程度，能準(zhǔn)確評估初產(chǎn)婦在不同分娩方式下前盆腔損傷的情況，為初產(chǎn)婦盆底功能障礙性疾病的臨床診斷提供科學(xué)的依據(jù)，同時在一定程度上指導(dǎo)治療方案的制定。