戴明 賈春華 陳俊玲 伊凡 劉小燕

摘要 以運用補法治療虛勞病過程中的問題為導向，借助生活中“燒水”“生火”的現(xiàn)象構建隱喻模型，并將其作為始源域，將虛勞病使用補法的過程作為目標域，通過隱喻認知探討虛勞病使用補法時需要避免的誤區(qū)。具體來說，首先在煤爐生火過程中，通過拉風箱和掏爐灰的作用，隱喻虛勞病使用補法時應當補中有通，防止呆補形成壅滯的誤區(qū);其次借助在添柴生火的過程中，紙、木柴和煤3種材料點燃順序的隱喻，指出在以“虛”為主要矛盾的前提下，補藥需要循序漸進地增加，避免過于峻補的誤區(qū);最后借助水壺在水少的情況下燒水的隱喻，指出人體在陰陽兩虛的狀態(tài)下應采用陰陽互助、五臟均衡的補法，避免偏補所傷的誤區(qū)。

關鍵詞 隱喻;認知;虛勞;補法;誤區(qū);脾腎;原理;策略

Misconception about Tonification Methods for Consumptive Diseases in Traditional Chinese Medicine Based on Metaphorical Cognition

DAI Ming1，2，JIA Chunhua1，CHEN Junling3，YI Fan4，LIU Xiaoyan5

（1 School of Traditional Chinese Medicine，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China; 2 Institute of Traditional Chinese Medicine，Xinjiang Medical University，Urumqi 830000，China; 3 Department of Traditional Chinese Medicine，Xinjiang Uighur Municipal People′s Hospital，Urumqi 830000，China; 4 Department of Gastroenterology，Xinjiang Urumqi Municipality Traditional Chinese Medicine Hospital，Urumqi 830000，China; 5 California Institute of Integral Studies，American College of Traditional Chinese Medicine，San Francisco，CA94107，the US）

Abstract Guided by the problems in the treatment of consumptive diseases by tonification methods，the present study established a metaphorical model with “boiling water in a kettle” and “l(fā)ighting wood to make a fire” as the original domains and tonification in the treatment of consumptive diseases as the target domain，and explore the misconception to be avoided in this treatment strategy.Specifically，in the process of starting a fire in a coal stove，“pulling the bellows” and “digging out the ashes” symbolize the importance of tonification and dredging in the treatment of consumptive diseases by tonification methods，and stagnation from pure tonification should be avoided.Secondly，the ignition sequence of three materials，i.e.，paper，wood，and coal in the process of adding burning materials to make a fire metaphorically reflects that tonic drugs should be added gradually under the premise of “deficiency” as the chief paradox in order to avoid aggressive tonification.Finally，the metaphor of boiling less water in the kettle illustrates that it is recommended to tonify the body using mutual support of yin and yang and the balance of the five internal organs when the body is deficient in both yin and yang to avoid the consequence of only tonifying either yin or yang but harming the other.

Keywords Metaphor; Cognition; Consumptive diseases; Tonification; Misconception; Spleen and kidney; Principle; Strategy

中圖分類號：R2-0文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2022.07.018

中醫(yī)學的認知理念，往往借助取象比類的象形思維，其與隱喻認知在結構要素、認知媒介上都是相通的。在認知過程中，主要借助人們熟知的事物來認識和探究某些不熟悉或者難以描述的事物[1]。從認知科學角度講，古人熟悉的事物多來源于自然;如果從現(xiàn)代醫(yī)家角度講，既可以來源于古人的認知，也可以來源于生活[2]。本文從中醫(yī)學認知事物的角度，借助生活中的隱喻，探討虛勞病的特征以及補法的應用，避免患者發(fā)生虛不受補的情況，為更好地治療虛勞病提供參考。

1 虛勞病的特征和隱喻認知依據(jù)

虛勞是指由多種原因導致的，以臟腑虧損、氣血陰陽不足為主要病機的多種慢性虛弱證候的總稱[3]，根據(jù)虛損狀態(tài)不同，可以分為氣、血、陰、陽的虛損?？赡芟纫阅骋慌K的氣、血、陰、陽虧損為起因，由于五臟相關，氣血同源，陰陽互根，所以在虛勞的病變過程中這些因素常互相影響。從中醫(yī)學的認知方法出發(fā)，有必要借助隱喻認知，通過建立的模型更好地說明其潛在的問題。

中醫(yī)學認知疾病，總是離不開“陰陽”這一基本屬性特征，即“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀……”“察色按脈，先別陰陽”。因此，在虛勞病認知過程中，這一特性不能忽略。在生活中，不管是古代還是現(xiàn)代，最能體現(xiàn)陰陽屬性的就是“水和火”[4]。在常見的生活現(xiàn)象中，燒水的過程中既有水，也有火;燒水過程中水溫和水量的變化符合中醫(yī)學“陽化氣，陰成形”的內涵。因此，借此作為認知虛勞病的第1個模型。從隱喻的角度，燒水時溫度與水量的變化是容易理解和觀察的，而人體內的陰陽變化往往難以描述。用這種明顯易懂的現(xiàn)象去隱喻人體內的氣血陰陽變化，從認知方法上是可以相通的。

“陰陽”是中醫(yī)認知疾病的共性特征，選擇“生火”過程作為第2個隱喻模型的原因，是在“煤爐生火”過程中，“火”是從無到有、從小到旺的過程，與虛勞病“氣血從少到多”的基本治療和恢復過程相似，是虛勞病的個性特征。借助生火的常識和規(guī)律可以給使用補法的邏輯提供認知的模型。當然，隱喻的使用過程具有多樣性的原則，選取認知模型的關鍵取決于使用人的經歷和所熟悉的事物[5]。

2 虛不“滯”補

對于虛勞病補法的使用，緣于虛損為其主要病機，將補益藥聯(lián)合使用是否可以達到治療虛勞病的目的？為什么會出現(xiàn)“虛不受補”的現(xiàn)象？我們借助“生火”的隱喻給予說明。

在農村生火做飯，灶臺旁?？梢钥匆婏L箱。在生火的過程中，通過拉風箱不斷地給灶火鼓風，使火生旺。在我國，早在戰(zhàn)國時代已經使用鼓風吹火器，名為“橐”[6]。在給平房的煤爐連續(xù)添煤的時候，為了防止煤塊堆積在一起把火壓滅，在火沒有生旺之前，常需掏去爐灰?；谶@些生活常識，如想將火生旺，不僅僅取決于添加燃料1個因素，還需要空氣以及空氣的不斷流通。基于以上隱喻認知，治療虛勞病患者雖然需要以補益藥為主，但也需要加入行氣、消導甚至化瘀之類的藥物加以輔助[7]。常見以下2種情況：1）風箱與橐都是鼓風吹火，防止狹小的灶中燃料堆積致燃燒不充分;同樣，煤爐中如果加入的煤塊過多，導致煤爐空間狹小，并且燃燒過的煤灰堆積，火就容易滅。使用補法是同樣的道理，補益藥在聯(lián)合使用時，如果劑量較大，同時未加入理氣、消導的中藥，就如同煤塊堆積，沒有氣流和疏通，即補藥過多容易導致壅滯，不能很好地發(fā)揮補益作用。因此，在聯(lián)合使用補藥時，酌情加入行氣、消導和化滯之品，可防止以上情況發(fā)生，如《證治準繩》健脾丸的配伍與應用[8]。2）虛勞病遷延日久，虛中可兼夾瘀血、痰飲痰濁、邪毒等病理因素[9]。在辨證中，即存在著“虛、瘀、痰、滯”等多種因素，因此在辨清主次矛盾的基礎上，使用補法的同時應兼顧對病理產物的治療，如同“掏爐灰”作用，即清理不能燃燒且淤堵的爐灰，才能有利于新加入的煤炭的燃燒，使火生旺。正如隋唐時期巢元方在《諸病源候論·虛勞積聚候》中所說：“虛勞之人，陰陽傷損，血氣凝澀，不能宣通經絡，故積聚于內也?！弊畹湫偷倪\用可見于《金匱要略》虛勞病的大黃蟲丸證，其中“腹?jié)M不能飲食”，即是因瘀血而“中滿”，是虛勞日久與瘀血互見的情況，此時宜先治“中滿”，寬（緩）中以補虛。其配伍規(guī)律，是活血通絡藥與通腑的大黃聯(lián)用以“寬中”，從而干血得去，新血得生[10]。

3 虛不“峻”補

在日常生活中，即使健康人也常常會受到情緒、工作壓力以及失眠等的影響，臨床中可能會出現(xiàn)五臟陰陽氣血的虛損，這種情況與虛勞病的區(qū)別在于，常人在受到情志及壓力等外因影響下，通過自主調節(jié)機體功能容易恢復，而虛勞病患者處于病理狀態(tài)，不僅是氣血陰陽偏衰，而且整體氣血的虧虛程度較重，病程一般較長，短期機體功能不易恢復[2]。虛勞病患者虛損的程度重，治療時是否必須運用峻猛的補藥才能盡快達到“虛則補之”的目的？

我們借助第2個隱喻模型說明其中的內涵，即人體虛勞狀態(tài)下如何補足氣血相當于“如何往煤爐中添柴，把火生旺”的過程。古人生火時，先用干燥的木屑或者艾絨之類的干草做引燃物，待火點燃后，再逐漸加入木柴和煤炭。在現(xiàn)代，有生火經驗的人都知道：紙、木柴、煤3種生火材料中紙最容易點燃，但燃燒時間短，熱量最少;煤塊最難點燃，但燃燒時間最長，熱量最大;木柴介于紙和煤之間。由于開始時火勢小，因此生火的過程是：最先點燃紙，紙燒旺后再點木柴，木柴燒旺后加入煤炭，邏輯順序是從最易點燃的材料逐漸過渡到不易點燃的材料。紙和木材雖然較煤炭容易點燃，但燃燒熱量小，為了使火勢持久，隨著火勢逐漸變旺就需要不斷增加熱量大的材料。

基于以上的隱喻，將“火勢的大小”與“人體氣血的多少”建立映射，患者初期服用性味平和的中藥或者食物，逐漸過渡到服用膏粱厚味和血肉有情之品，即補益藥物根據(jù)性味循序漸進地增加。見表1。

通過以上隱喻分析，可以為治療虛勞病提供2點建議：1）虛勞病一般病程較長，短期難以康復，因此在治療過程中需要合理施以補法，以逐漸達到康復的目的。2）膏粱厚味以及血肉有情之品不建議在虛勞病的初期使用，其原因借助《素問·陰陽應象大論》中的認知來說明，即“壯火之氣衰，少火之氣壯。壯火食氣，氣食少火。壯火散氣，少火生氣?！泵鞔R蒔對這段話解釋道：“氣味太厚者，火之壯也……如用烏附之類，而吾人之氣不能勝之，故發(fā)熱。”“氣味之溫者，火之少也……如用參歸之類，而氣血漸旺者是也?！毖a益藥也是如此[11]。中藥藥性有寒熱溫涼之不同，溫性和涼性藥物的寒熱程度較熱性和寒性更為溫和，同時與動物類中藥比較，草木類中藥容易運化，因此按照循序漸進的原則，虛勞病初期的治療可以先選用性味溫涼和草木類中藥，如白術、太子參、當歸等，待人體氣血上升、脾胃健運時，再加入阿膠、鹿茸等血肉有情之品。另外，老百姓所說的“藥補不如食補”，并不是藥物的補益程度不如食物，而其潛在內涵是：人體在虛勞病的初期，氣血不足，脾胃無力運化，而食物較藥物的性質平和，可以先吃易消化食物以健胃氣[12]，如《素問·臟氣法時論》中所述：“毒藥攻邪，五谷為養(yǎng)……氣味合而服之，以補精益氣。”把食物作為身體虛弱時補法的初期選擇，運用性味平和的藥物，最后再用膏粱厚味和血肉有情之品。

同時，以上的認知也給虛勞病的治療提供了思路和啟示：補法在補益精血之前，應當先健脾胃?！捌⑽笧闅庋础?，也是虛勞病初期的首要目標。如果說人體氣血如同一壺水，脾胃相當于打開填補氣血的“入口”，脾胃健運，飲食水谷才能不斷被化生為氣血以滋養(yǎng)身體，才能為之后循序漸進地施以補法開拓道路。金元四大家李杲在《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》中提出：“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元氣。”[13]基于這樣的認知，可以借助李杲的補中益氣湯作為此種情況下補法的代表方[14]。原方中“黃芪一錢，甘草五分，人參三分，當歸身二分，橘皮、升麻、柴胡均二分或三分，白術三分”。經古今計量折算后可知，補中益氣湯中藥物用量很小，也體現(xiàn)了“少火生氣”，補益應循序漸進的理念。

4 虛不“偏”補

臨床中，因氣血不足所致的虛勞病患者容易惡寒而外感，如果服用辛辣或者溫熱食物卻不能耐受其熱性而出現(xiàn)失眠、煩躁、痤瘡等虛熱癥狀，針對這種“不耐寒熱”的癥狀，在使用補益類中藥時如何用藥？可運用“燒水”的隱喻模型來說明此類問題。

借助燒水過程中的水溫隱喻人體的陽氣，以水量隱喻人體的陰液，如果用隱喻的表達方式，將一壺水作為始源域，將虛勞病患作為目標域。如果常人隱喻為水溫和水量均充足的一壺水，那么虛勞病患就如同水溫低、水量又少的一壺水。這兩壺水有什么差異？顯而易見，同樣燒這兩壺水，水溫和水量均不足的水比水溫和水量均充沛的水更容易燒干，或者燒開后水溫容易變涼。可以理解為，水量少的那壺水更加容易受到外界的影響。見表2。

從以上的隱喻可知，虛勞病患者陰陽氣血俱虛，不僅容易受到外界氣候變化的影響，同時對藥物的偏性不易耐受。補陽藥性溫熱，補陰藥性寒涼，單純使用溫熱藥物容易影響人體的陰液，單純使用寒涼藥物容易影響人體的陽氣，這一點尤其體現(xiàn)在虛勞病患者身上。因此，對虛勞病患使用補法時，適宜采用“陰中求陽”和“陽中求陰”的平和補法，切忌偏補，也是應用張景岳“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮;善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽生而泉源不竭”治法的原因[15]。此外，在《金匱要略》虛勞篇中，也可以見到這種治療思想的存在。在6首治療虛勞病的處方中，3首都是以桂枝湯為底方，分別是桂枝加龍骨牡蠣湯、小建中湯和黃芪建中湯。其中桂枝湯重要的配伍是以桂枝配甘草為陽，以芍藥配甘草為陰，基于對“辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰”的認知，這種藥味辛甘與酸苦、藥性溫熱和寒涼的配伍，屬于一陰一陽的配伍規(guī)律[16]。

“不可偏補”的治療原則除了從“陰陽”角度分析，還與“五臟均衡”有關[17]。《素問·至真要大論》提到：“夫五味入胃，各歸所喜。故酸先入肝，苦先入心，甘先入脾，辛先入肺，咸先入腎。”因為五臟各有其性，但同時存在五行相克的關系，因此對其中一臟之氣補益過度，就容易傷及所克之臟，正如《素問·五臟生成論》所載：“多食咸，則脈凝澀而變色……此五味之所傷也。”即五味雖然可以補五臟，但是若過度使用也容易傷及所克之臟[18]。即使是補藥，也不能過度使用，所謂“久服必有偏勝”[19]。因此，在使用補法的過程中，既要根據(jù)五臟的特性，又要考慮到五臟之間的聯(lián)系與制約，兼顧五臟之間的平衡。

5 討論

中醫(yī)歷代醫(yī)家治療虛勞病的方法眾多，在不同情況下，補法在臨床中是否都能運用得當？除了借助隱喻形象地闡述典型問題外，對于其他相關問題也作進一步探討。

5.1 虛勞病為何重視脾腎 李杲通過補脾胃來滋養(yǎng)元氣，同時認為虛勞病除了應先健脾胃以外，最終還是需要補足元氣。中醫(yī)學基礎理論認為，人體元氣藏于“腎”，因此“虛”的根本應在于“腎”[20]，正如《素問·上古天真論》所云“腎者主水，受五藏六府之精而藏之”。從腎精的作用來看，腎精能促進機體的生長、發(fā)育和繁殖，因此腎中精氣是人體一生中各種活動的“源泉動力”。從“精血同源”的角度分析，人體“虛”主要指人體“精”的虧虛。人體的“精”分為先天之精和后天之精，先天之精又受后天水谷之精的滋養(yǎng);從臟腑的角度來看，通過脾胃運化的水谷精微不斷滋養(yǎng)肝腎，使身體的精血逐漸增加[21]。精血是人體臟腑氣血的化生之源，是治療虛勞病的關鍵，其來源雖然不同，但相互依存，相互為用。基于以上認識，我們可清晰地理解虛勞病治療重視脾腎，常用補土培元之法的原因[22]。

5.2 虛勞病為何重視預防調護 根據(jù)“燒水”的隱喻認知，當人體處于“虛”的狀態(tài)時，容易受到外界環(huán)境的影響，因此運用補法時不僅要考慮藥物性味不宜過于偏頗，而且應避免情緒、飲食、外感等其他因素的影響[23]。虛勞病的病因，雖然內因和不內外因居多，但是由于氣血虛弱，容易受到外邪侵襲，即“邪之所湊，其氣必虛”。所以外邪不僅可能引起虛勞的合病或者并病[24]，而且同時消耗人體氣血，拖延虛勞病的康復?；诖耍搫诓⌒枰裢庾⒁忸A防與調護。

6 小結

從以上的論述可以看出，對于虛勞病患采用補法需要講究適當?shù)牟呗?。虛勞病的治療不能只針對單純的氣血陰陽不足，還要考慮人體接受的程度，同時兼顧在此過程中可能伴有的痰、滯、瘀等病理產物[25]。因此，在虛勞病的不同階段，補益過程往往存在補中有通、循序漸進、陰陽五臟均衡的潛在關系，針對不同情況施以相應的補法。總之，脾胃為填補精血的“入口”，腎精為最終補益的目的。在補益的過程中，當人體氣血不足、脾胃虛弱時，需要循序漸進，逐漸增加補益的程度。當需要運用性味醇厚的補藥或者虛勞伴有氣血瘀滯的情況時，要防止補藥滋膩礙胃，注意補中有通，厘清補益與化滯通瘀的關系。對于陰陽兩虛的虛勞病常見證候根據(jù)補益中藥的寒熱屬性和五臟相互制約的特性，防止發(fā)生偏補誤區(qū)。在虛勞病前期重視調補脾胃，待脾胃健運后再進行“添精補髓”的后期治療。

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（2021-07-07收稿 本文編輯：芮莉莉）