薛 琴

(南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 資產(chǎn)處，江蘇 南京 210029)

傳染病?？茡撝话l(fā)重大公共衛(wèi)生事件應(yīng)急、救治等多種社會職能[1]。隨著國家對新發(fā)傳染病及公眾健康的重視，尤其是后疫情時代，傳染病?？频陌l(fā)展也得到更多層面的關(guān)注。在醫(yī)療行業(yè)補償機制尚不完善的背景下，傳染病?？频慕?jīng)濟運行困難，發(fā)展受限?，F(xiàn)階段，傳染病?？漆t(yī)療服務(wù)項目和價格標準的完善對于傳染病?？频陌l(fā)展起著至關(guān)重要的作用，迫切需要對此進行深入研究。

一、江蘇省傳染病?？平?jīng)濟運行情況及原因分析

(一)江蘇省傳染病?？平?jīng)濟運行情況

綜合南京、蘇州、徐州等市三級傳染病?？漆t(yī)院和省內(nèi)兩家大型三級綜合性公立醫(yī)院感染科的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)傳染病?？?020年經(jīng)濟運行普遍存在以下情況：

一是診療總量顯著下降。門急診量同比下降幅度平均20%左右，出院人次同比下降幅度差異較大，普遍下降30%以上，嚴重的甚至下降幅度達到了80%。

二是業(yè)務(wù)收入大幅減少。由于傳染病?？漆t(yī)療服務(wù)項目價格近年未有調(diào)整，受診療工作量下降的影響，醫(yī)療收入同比大幅減少，下降幅度平均在20%以上。

三是運營成本急劇增加。醫(yī)院業(yè)務(wù)支出同比增加平均10%左右，尤其是人員經(jīng)費和衛(wèi)生材料費，增幅較大。

(二)原因分析

江蘇省傳染病?？破毡樘幱谑詹坏种У臓顟B(tài)。分析其主要原因如下：

一是傳染病專科以內(nèi)科為主，藥品占比高。從2015年開始全省實施藥品零加成政策，徹底切斷了醫(yī)院“以藥補醫(yī)”的生存方式。

二是受疫情影響，傳染病?？脐P(guān)停部分病區(qū)甚至是整棟大樓，后疫情時代又進入常態(tài)化防控，周邊的居民和外地患者就診量減少。

三是傳染病?？圃诳剖腋锌?、人員防護、垃圾處理等方面的要求都高于其他?？?，防護消毒用品支出較大，且支出會隨著物價的上漲而不斷增加。

四是傳染病?？漆t(yī)院為了生存，紛紛進行綜合轉(zhuǎn)型，擴充醫(yī)務(wù)人員隊伍，直接導致人員經(jīng)費的增長。

五是傳染病專科涉及的醫(yī)療服務(wù)項目價格多年未進行調(diào)整，價格政策有待完善。

二、江蘇省傳染病專科醫(yī)療服務(wù)項目價格管理存在的問題

(一)部分醫(yī)療服務(wù)項目價格偏低，與成本形成倒掛

1.“傳染(皮膚)病醫(yī)院(病區(qū))消毒費加收”(項目編碼1109-a)

目前，南京地區(qū)“傳染(皮膚)病醫(yī)院(病區(qū))消毒費加收”項目價格為4元。一方面，該項目實際成本已遠遠超過收費價格；另一方面，對于門診診療區(qū)域所發(fā)生的消毒費目前存在政策空白。以省屬一家大型三級綜合性公立醫(yī)院(以下簡稱R院)感染科2021年2月相關(guān)數(shù)據(jù)為例進行說明(詳見表1)。

表1 2021年2月份R院感染科消毒費收入支出明細表

傳染科患者的生活垃圾按照規(guī)定應(yīng)屬于醫(yī)療垃圾，因此與其他病區(qū)相比，傳染科垃圾處理費用相對較高；在保潔人員支出方面，因為傳染科病區(qū)消毒要嚴格按照最高標準進行，所以該科保潔工人根據(jù)病區(qū)消毒工作量單獨配備，即門診1人、病區(qū)2人、監(jiān)護室1人。

由表1可知，“傳染(皮膚)病醫(yī)院(病區(qū))消毒費加收”項目覆蓋范圍不全面，未考慮門診消毒費用，同時該項目價格嚴重低于實際成本,導致入不敷出，多余支出由科室自行承擔。

2.“人工肝治療”(項目編碼310905023)

江蘇省“人工肝治療”項目包括普通血漿置換、血液濾過、血液灌流或血漿吸附、血液透析吸附及透析液、血液濾過置換液。南京地區(qū)收費標準為1950元/次。

隨著臨床醫(yī)學的發(fā)展，人工肝治療模式也在不斷改進和優(yōu)化。精準醫(yī)療背景下，人工肝治療可以進行各種模式的組合治療，提高肝移植成功率，改善預(yù)后。尤其是在血源緊缺的情況下，組合模式可以節(jié)約50%的血液用量，同時還能為患者節(jié)省一套外周循環(huán)管路及血漿分離器的費用，也減少反復(fù)上下機的藥物和材料的耗費，切實為患者減輕了經(jīng)濟負擔。

組合模式治療時間比原先的單一模式至少多出4小時，且需要醫(yī)務(wù)人員專人看護，但按照目前的價格政策，人工肝組合模式治療費用只能按普通“人工肝治療”項目1950元的標準收取，遠遠低于實際成本。

(二)實驗室部分檢驗項目價格嚴重偏低

傳染病專科實驗室部分檢驗項目收費低于實際成本支出，例如：“淋巴亞群相對計數(shù)”(項目編碼250401039)和“各類病原體DNA測定” (項目編碼250403065-a)。以R院感染科實驗室基于這兩個醫(yī)療服務(wù)項目開展的6個臨床檢測項目為例進行數(shù)據(jù)說明(詳見表2)。

表2 R院感染科部分臨床檢測項目收支明細表 (單位：元)

由表2數(shù)據(jù)可知，6個臨床檢測項目均有不同程度的虧損，但因為傳染病防控的需要，又不宜停止。多做多虧的現(xiàn)實必然嚴重制約實驗室相關(guān)項目的開展，從而進一步影響臨床診療工作的開展。

(三)大量醫(yī)療服務(wù)支出在價格上沒有體現(xiàn)

傳染病?？剖罩蔚幕颊?，大部分屬于國家法定傳染病范疇，因此按照傳染病管理要求，傳染病區(qū)的醫(yī)務(wù)人員在診治這些患者時至少需要采用二級防護(加強防護)，這就需要使用額外的防護用品。特別是在新冠疫情常態(tài)化防控環(huán)境下，傳染病?？频姆雷o要求越來越高，但這些防護用品成本較高，同時又無法收費，從而導致專科運行成本增加。除此之外，高額的消毒成本也沒有額外體現(xiàn)，從而對專科的經(jīng)濟運行產(chǎn)生了不利影響。

(四)各種操作的高難度和高風險在價格政策上未體現(xiàn)

如今，乙型肝炎、艾滋病及丙型肝炎等血源傳播疾病的流行形勢較為嚴峻[2]，醫(yī)務(wù)人員為患者進行靜脈輸液、膀胱沖洗、穿刺活檢、拆線等技術(shù)性操作時，發(fā)生血源性職業(yè)暴露的概率較高。同時，對于傳染病患者進行一些特殊治療和外科手術(shù)時，難度和風險程度都高于非傳染病患者，例如：給肺結(jié)核患者做支氣管鏡治療時，不但所用時間較普通患者長，同時還需要防止飛沫傳播。給結(jié)核患者做胸部手術(shù)時，由于患者的胸腔粘連嚴重，加上肺門淋巴結(jié)腫大、血管炎性反應(yīng)等，手術(shù)難度大、風險高。但目前的價格政策并未將傳染病?？频母唠y度和高風險操作考慮進去。同樣的醫(yī)療操作，針對傳染病患者的收費仍與非傳染病患者的相同。

三、完善江蘇省傳染病?？苾r格政策的建議

(一)對價格矛盾突出的項目價格進行調(diào)整

建議合理調(diào)高“傳染(皮膚)病醫(yī)院(病區(qū))消毒費加收”“人工肝治療”“淋巴亞群相對計數(shù)”“各類病原體DNA測定”等項目價格。

當然，傳染病?？频尼t(yī)療服務(wù)項目價格調(diào)整，既要基于合理的成本測算，又要考慮?？频奶厥庑院蛧蚁嚓P(guān)政策的要求。例如，2020年國家衛(wèi)生健康委、生態(tài)環(huán)境部、國家發(fā)展改革委、國家醫(yī)保局等部門聯(lián)合印發(fā)了《醫(yī)療機構(gòu)廢棄物綜合治理工作方案》，明確醫(yī)療機構(gòu)按照規(guī)定支付的醫(yī)療廢物處置費用作為醫(yī)療成本，在調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格時予以合理補償。

(二)針對傳染病?？圃O(shè)置加收項目

針對目前傳染病專科存在大量醫(yī)療服務(wù)支出，及其各種操作的高難度、高風險在價格政策上未體現(xiàn)的問題，建議對于門診和住院的防護措施增設(shè)“感染病科住院患者診察防護費”“感染病科門診患者診察防護費”項目；對于具有高風險、高難度的各類操作，增設(shè)“傳染疾病加收”或“感染科治療加收”項目。

(三)綜合考慮患者、醫(yī)保、醫(yī)院三者的負擔進行價格調(diào)整

目前，傳染病專科的大量感控防護投入完全由醫(yī)院自行承擔，但這部分投入完全由患者、醫(yī)保或醫(yī)院任何一方全額承擔都不是長遠之計。只有在三者之間進行合理的分配，才能既保證傳染病?？频陌l(fā)展，又能有效避免過度浪費，還不會給患者和醫(yī)保基金造成額外的負擔。