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        基于CICARE溝通模式咳喘藥學(xué)服務(wù)門診藥患溝通流程的建立

        2022-06-01 06:57:02劉秀蘭李娟
        醫(yī)藥導(dǎo)報(bào) 2022年6期
        關(guān)鍵詞:溝通模式咳喘藥師

        劉秀蘭,李娟

        (華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院藥學(xué)部,武漢 430030)

        隨著醫(yī)療水平的高速發(fā)展,呼吸系統(tǒng)慢性疾病越來越受到關(guān)注,其中以哮喘和慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)最為常見,主要癥狀表現(xiàn)為咳嗽、咯痰、氣緊、呼吸困難,該類疾病患病率高,社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重,患者對疾病的知曉程度低,是我國突出的公共衛(wèi)生問題之一[1-2],對于這部分患者的預(yù)后管理和疾病健康知識的普及顯得尤為重要[3]。因此,2020年1月11日,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸醫(yī)師分會(huì)、中國藥學(xué)會(huì)藥學(xué)服務(wù)專業(yè)委員會(huì)三大協(xié)會(huì)共同發(fā)起關(guān)于建設(shè)呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科(Pulmonary and Critical Care Medicine,PCCM)咳喘藥學(xué)服務(wù)門診(Cough and Wheeze Pharmaceutical Care Clinic,CWPC)項(xiàng)目的倡議書。2021年3月17日,我院承辦湖北省區(qū)CWPC-PCCM項(xiàng)目啟動(dòng)會(huì),隨后率先在湖北省開設(shè)CWPC,旨在將藥學(xué)與呼吸學(xué)科有機(jī)融合,充分發(fā)揮臨床藥師的作用。

        CICARE 溝通模式是美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行的一種以流程為導(dǎo)向的溝通方式,指導(dǎo)護(hù)士利用治療、護(hù)理時(shí)間,通過循序漸進(jìn)、環(huán)環(huán)相扣的 6 個(gè)步驟與患者進(jìn)行溝通,加快人文理論知識到實(shí)際應(yīng)用的轉(zhuǎn)化[4]。CICARE 溝通模式具有知識跨學(xué)科性和交流的雙向性,其有效實(shí)施需要將心理學(xué)知識、醫(yī)學(xué)知識、 溝通技巧和人文修養(yǎng)有機(jī)融合[5]。通過CICARE溝通管理,能夠規(guī)范溝通語言的使用,改變醫(yī)護(hù)人員講、患者聽的被動(dòng)式導(dǎo)診服務(wù),增加患者的參與度,讓患者感到被接納和尊重,改善其體驗(yàn)提高其滿意度,從而提高醫(yī)護(hù)人員工作效率,降低醫(yī)患糾紛的發(fā)生率[6-7]。本文旨在探討如何將CICARE 溝通模式運(yùn)用到CWPC工作中,通過制定適宜的溝通流程,并將高效的語言溝通技巧運(yùn)用到各個(gè)環(huán)節(jié),旨在提高藥學(xué)服務(wù)工作效率及防范藥患糾紛的能力,為全國PCCM咳喘藥學(xué)服務(wù)門診的藥師提供一定的參考。

        1 CWPC溝通的難點(diǎn)

        CWPC服務(wù)對象主要為COPD、哮喘、支氣管擴(kuò)張等慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者。藥師與患者溝通過程中存在以下難點(diǎn)。①服務(wù)人群廣泛:咳喘相關(guān)疾病并不僅限于老年呼吸慢病患者,同時(shí)也存在兒童哮喘、妊娠期哮喘等特殊人群,針對不同人群有不同的需求,尤其是老人和兒童,情緒容易波動(dòng)和喜怒無常,需要更加耐心地溝通與指導(dǎo)。②患者呼吸系統(tǒng)疾病慢病管理意識欠缺:哮喘及COPD是呼吸系統(tǒng)疾病中最主要的兩大慢性疾病,需要長期規(guī)律用藥,但患者對該類疾病缺乏慢病管理意識,對常用的吸入制劑,因起效時(shí)間可能需要2周,或認(rèn)為藥物效果不佳,不想繼續(xù)使用;或疾病緩解后未繼續(xù)使用,導(dǎo)致疾病反復(fù)進(jìn)行性加重。③患者掌握吸入裝置正確使用困難:調(diào)查發(fā)現(xiàn),吸入裝置的錯(cuò)誤使用率高達(dá)70%~80%[8]。面對五花八門的吸入裝置,錯(cuò)誤使用吸入裝置導(dǎo)致哮喘或COPD未能控制或發(fā)生急性加重的現(xiàn)象非常普遍。④藥師缺乏專業(yè)化的溝通技巧:門診藥學(xué)工作是患者來院就診的最后一道程序,患者及家屬可能存在心情急躁的情況,而我們的藥學(xué)服務(wù)也需要一段時(shí)間適應(yīng)過程,如果藥師缺乏專業(yè)化的溝通技巧,不僅無法與患者進(jìn)行專業(yè)溝通,指導(dǎo)患者合理用藥,還容易引起藥患矛盾,導(dǎo)致糾紛[9-10]。因此,藥師在門診藥學(xué)服務(wù)中不僅要運(yùn)用藥學(xué)專業(yè)知識解答患者用藥問題,還需要學(xué)會(huì)溝通和善于溝通,可極大改善藥患關(guān)系。⑤亟需建立良好的溝通環(huán)境:前期藥師提供藥學(xué)服務(wù)的場所主要是在窗口,藥師與患者之間無法實(shí)現(xiàn)面對面近距離交流與互動(dòng),且溝通環(huán)境嘈雜,患者自主溝通意愿降低。因此,亟需建立安靜、保障患者隱私且面對面近距離的溝通環(huán)境,可以增加患者自主溝通意愿,藥師更快抓住服務(wù)關(guān)鍵問題,更好為患者提供個(gè)體化藥學(xué)服務(wù)。⑥亟需建立規(guī)范化藥患溝通流程:CWPC尚處于摸索階段,建立規(guī)范化溝通流程不僅能為患者答疑解惑,還能提高患者用藥依從性,滿意度,并且可以提高藥師工作效率,降低藥患糾紛發(fā)生率。

        2 CWPC藥患溝通的重要性

        呼吸系統(tǒng)疾病癥狀復(fù)雜,尤其是老年患者,需規(guī)律治療,合理用藥及生活指導(dǎo),降低急性加重對肺部造成不可逆損傷的風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。該類患者發(fā)病癥狀明顯,如咳嗽、咯痰、喘息、胸悶等,極易導(dǎo)致患者負(fù)面情緒的產(chǎn)生。良好的藥患溝通可以安撫患者急躁、恐懼、焦慮等情緒;傾聽患者的訴求,理解患者需要被關(guān)注、被接納及尊重的想法;是指導(dǎo)患者合用用藥,提高依從性的基礎(chǔ)。 因此,建立信任、理解的藥患關(guān)系是呼吸慢病患者獲得最佳醫(yī)療受益的前提。

        3 CICARE溝通模式下CWPC藥患溝通流程的建立

        CICARE 溝通流程是一個(gè)促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員與患者更有效溝通的手段。它主張醫(yī)護(hù)為患者提供醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)向患者傳遞被尊重、被接納、被關(guān)愛的感受。該流程依次包括六步驟:接觸(Connect)→介紹(Introduce)→溝通(Communication)→詢問(Ask)→回答(Response)→離開(Exit)。CICARE 溝通模式已應(yīng)用在臨床中并取得成效[12]。本研究將CICARE 溝通模式應(yīng)用于我院CWPC,建立符合我院咳喘患者特點(diǎn)的藥患溝通流程,見表1。

        3.1CWPC藥師溝通技巧培訓(xùn)流程 每周開展CWPC藥師小組討論會(huì),依據(jù)日常工作中遇到的問題,查詢并整理相關(guān)資料,開展溝通方法與技巧的培訓(xùn),現(xiàn)場進(jìn)行會(huì)話場景的模擬,邀請專業(yè)老師點(diǎn)評及指導(dǎo),理論結(jié)合實(shí)際,逐步提高藥師溝通能力,見圖1。

        3.2CWPC藥患溝通的開端

        3.2.1禮貌接觸 良好交流的開端是融洽藥患交流氛圍的關(guān)鍵。運(yùn)用語言和非語言的溝通技巧,即恰如其分的稱呼、問候語結(jié)合適宜的面部表情、肢體動(dòng)作不僅可以增加藥師的自信心,還可以緩解患者的緊張、焦慮的情緒。

        3.2.2全面介紹 藥師自我介紹可以讓患者了解藥師,增加患者的信任度,為后面對話過程順利開展做一定的鋪墊。

        3.3CWPC藥患溝通的核心 對話過程:整個(gè)對話過程是藥患溝通的核心,有效的溝通和交流技巧可以顯著提高患者用藥依從性和治療效果。在藥師與患者溝通時(shí)需要展現(xiàn)藥學(xué)專業(yè)特色,告訴患者藥師門診可以做什么;其次,照顧患者情緒,關(guān)心詢問患者的想法,在對患者進(jìn)行吸入技術(shù)培訓(xùn)和生活鍛煉(肺功能康復(fù)鍛煉)時(shí),應(yīng)先征得患者同意,若患者提出詢問或要求,抑或流露出疑惑的表情,藥師應(yīng)及時(shí)給予恰當(dāng)?shù)姆答?。對于重新培?xùn)后仍無法掌握吸入技術(shù)的患者,應(yīng)進(jìn)行充分溝通,耐心解答患者的疑惑,在征得患者同意后考慮轉(zhuǎn)換至其他吸入裝置,并重新進(jìn)行吸入技術(shù)培訓(xùn)。

        表1 CWPC藥患溝通CICARE流程內(nèi)容及具體措施

        圖1 CWPC藥患溝通技巧培訓(xùn)

        此外,耐心解答患者的疑惑,運(yùn)用專業(yè)知識與溝通技巧,對患者的問題和要求給予恰當(dāng)?shù)姆答?,并對患者進(jìn)行用藥宣教,提高患者合理用藥的意識。在整個(gè)溝通過程中,藥師需要掌握溝通技巧,才能有效提升溝通效率,具體措施如下。①藥患溝通對話過程中常用的提問方式:焦點(diǎn)式提問、封閉式提問、開放式提問。針對不同需求進(jìn)行不同類型的提問,如想了解患者換用該吸入藥物的效果,可以采用焦點(diǎn)式提問:“和以前用過的藥相比,效果差別大嗎?”如果想核對患者用藥相關(guān)信息,可采用封閉式提問:您可以咀嚼這個(gè)片劑嗎?但封閉式提問獲取信息量有限,在藥患溝通中建議多采用開放式提問,引導(dǎo)患者使用描述性語言,而不是僅回答“是或否”,建議借助5W1H的提問方式,即Who:介紹你自己,What:在你身上發(fā)生了什么,Where:在哪兒發(fā)生的,When:什么時(shí)候發(fā)生的,Why:發(fā)生的原因是什么,How:怎么發(fā)生或怎么處理的。該方式可增強(qiáng)溝通的邏輯性,幫助患者梳理用藥過程中的問題,避免遺漏重要信息。②主要問題法:在CWPC中三個(gè)必須問題,首先探查患者是否熟悉用藥目的,如該藥幫你解決哪些問題,其次,探查患者是否熟悉用藥方法,如具體服藥方法是什么,最后,探查患者是否熟悉治療目標(biāo),即醫(yī)生告訴你服藥后可以有哪些改善。通過三個(gè)基本的提問,可以了解患者對藥物治療作用的知曉度,可以很好地幫助藥師了解患者用藥情況。③慢慢來/采用互動(dòng)技術(shù):CWPC中很多老年患者會(huì)出現(xiàn)聽不懂、記不住的情況,針對該類患者建議放慢節(jié)奏,逐漸給患者增加信息,可以構(gòu)建互動(dòng)的對話并采用一定的方法來積極地參與患者的用藥教育過程,在溝通中測試患者是否掌握用藥方法和最常見不良反應(yīng),了解患者對用藥信息的掌握情況。④ 溝通障礙應(yīng)對技巧:首先,明確障礙類型,針對患者難懂的地方語、聽力差、視力差等易于識別的溝通障礙,可以通過找人翻譯、避免嘈雜并大聲話、放大字體等方式解決。針對情感性障礙,即患者的心理較健康人更加復(fù)雜,患者往往表現(xiàn)出憤怒、敵意、悲傷、沮喪、害怕、焦慮、窘迫等情緒,需要藥師經(jīng)過專門的溝通技能培訓(xùn),如在溝通交流時(shí)可以采用“反饋性反應(yīng)技巧”,根據(jù)患者的反應(yīng),結(jié)合一定的溝通交流技巧,從容應(yīng)對和處理遇到的問題。⑤ 探查癥狀的“七個(gè)主要癥狀問題”:該方法可以用于判斷是否與藥物相關(guān),需要解決的最主要問題是什么,以CWPC中探查不良反應(yīng)癥狀的技巧為例,“開始時(shí)間:這種癥狀什么時(shí)候開始的?”;“持續(xù)時(shí)間:你出現(xiàn)這個(gè)問題多長時(shí)間了?”;“背景:這個(gè)癥狀在什么情況下發(fā)生的?”;“性質(zhì):感覺如何?”;“數(shù)量: 多長時(shí)間一次?”;“治療:你怎么處理的?”;“相關(guān)癥狀:還有什么其他癥狀?”。借鑒醫(yī)療會(huì)診技術(shù)中七個(gè)具有針對性的和開放式的問題,可以幫助藥師判斷患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)是否和藥物治療有關(guān)。⑥運(yùn)用“3C”方法和順應(yīng)性問題的RIM模型對復(fù)診患者進(jìn)行綜合評估:“3C”方法主要是評估復(fù)診患者疾病控制程度(Control)、并發(fā)癥(Complications)及順應(yīng)性(Compliance)。首先觀察患者疾病控制程度,根據(jù)客觀檢查結(jié)果(如指脈氧和波動(dòng)范圍)和主觀結(jié)果(如喘息、胸悶、乏力等)來評價(jià)患者疾病的控制程度。其次觀察患者是否出現(xiàn)并發(fā)癥,如正在服用糖皮質(zhì)激素的間質(zhì)肺病患者發(fā)生胃疼,可能是患者消化道疾病的表現(xiàn),也可能是糖皮質(zhì)激素產(chǎn)生的副作用,應(yīng)結(jié)合反應(yīng)疾病控制程度的主客觀參數(shù)綜合判斷。最后評估患者的順應(yīng)性,關(guān)于順應(yīng)性的問題,藥師可以按照RIM模型的三步驟處理,尋找、分析及解決潛在的非順應(yīng)性問題,提升患者依從性,具體見圖2。

        3.4CWPC藥患溝通的結(jié)束 適時(shí)離開:經(jīng)過前面的流程,藥患溝通已告一段落,藥師可與患者再次確認(rèn)對于服藥指導(dǎo)內(nèi)容是否理解,對于服藥方法是否記住,告知患者CWPC提供全程化藥學(xué)服務(wù),跟蹤到患者用藥結(jié)束?;颊呋丶液螅瑢τ盟幏矫鎲栴}仍有疑惑,可以通過指定的溝通渠道及時(shí)與藥師溝通。對于服藥依從性較差的患者,在結(jié)束交流時(shí),可以使用這樣的結(jié)束語,如2周后在這個(gè)門診見。

        4 討論

        2021年3月我院開設(shè)PCCM咳喘藥學(xué)服務(wù)門診,旨在將藥學(xué)學(xué)科與呼吸學(xué)科有機(jī)融合,培養(yǎng)“一專多能”的呼吸臨床藥學(xué)人才,并充分發(fā)揮藥師在PCCM咳喘藥學(xué)服務(wù)門診的專業(yè)作用,讓咳喘患者合理地選、正確地用防治藥物。經(jīng)過長達(dá)半年的實(shí)踐后發(fā)現(xiàn)藥師接診患者工作效率低,藥患溝通不到位及糾紛頻發(fā)、患者依從性不高及就診體驗(yàn)差等問題。為此,我們首先成立咳喘藥學(xué)服務(wù)門診標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)流程的質(zhì)量改進(jìn)小組,借助CICARE溝通模式,建立咳喘藥學(xué)服務(wù)門診藥患溝通流程并持續(xù)跟蹤實(shí)踐效果與不足。

        本研究初步探索及制定適用于咳喘藥學(xué)服務(wù)門診的藥患溝通流程,為促進(jìn)門診藥患溝通交流、提高藥師門診工作效率及防范藥患糾紛的能力,開展全程化、個(gè)體化藥學(xué)服務(wù)奠定一定的基礎(chǔ)。藥師在門診溝通過程中,藥師需結(jié)合CICARE溝通模式靈活應(yīng)用在接觸、介紹、溝通、詢問、回答、離開6個(gè)環(huán)節(jié)、并通過有效的溝通技巧,即與患者溝通過程中運(yùn)用適宜的語言,恰當(dāng)?shù)纳駪B(tài)、表情、姿勢、手勢,營造融洽的溝通氛圍,不僅可以幫助藥師高效傾聽、體會(huì)患者感受,提高藥師與患者溝通效率,利于藥師明確、滿足患者需求,還能幫助藥師恰當(dāng)引導(dǎo)話題,從專業(yè)的角度,快速并恰當(dāng)?shù)姆答伣o患者,深入淺出地詳細(xì)指導(dǎo)患者用藥。

        將CICARE溝通模式首次應(yīng)用于咳喘藥學(xué)服務(wù)門診,引導(dǎo)藥師與患者良性溝通,過程循序漸進(jìn)、環(huán)環(huán)相扣,使溝通變得有序、規(guī)范,細(xì)化每個(gè)環(huán)節(jié)的服務(wù)流程和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn),甚至可以量化某些指標(biāo)[13]。由于具有操作規(guī)范性、內(nèi)容有序性的特點(diǎn),通過CICARE 溝通模式的實(shí)施,于患者而言,通過科學(xué)評估、合理建議以及用藥指導(dǎo),為患者提供全程化優(yōu)質(zhì)藥物管理,解決咳喘患者吸入劑使用過程中的各類問題,幫助患者鑒別防范不良反應(yīng)的發(fā)生及對其生活方式的指導(dǎo),極大提高咳喘患者癥狀控制率,減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān),改善就醫(yī)體驗(yàn),提升廣大咳喘病患者的生活質(zhì)量;于藥師而言,可以提高自己的溝通能力和綜合素質(zhì),增強(qiáng)藥師的自信心和價(jià)值感,變被動(dòng)服務(wù)為主動(dòng)服務(wù),使藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量得以提升,藥師自我價(jià)值得以體現(xiàn)。

        圖2 評估順應(yīng)性問題的RIM模型

        雖然,CICARE 溝通流程為藥師提供一個(gè)程序框架,但在實(shí)際工作中并不是只靠機(jī)械記憶和操練就可熟練掌握,還需藥師不斷提高自身人文素養(yǎng),真正用心去和患者交流。如何進(jìn)一步完善 CICARE 溝通培訓(xùn)機(jī)制、內(nèi)容及方法,使之更加系統(tǒng)、標(biāo)準(zhǔn)化,還有待進(jìn)一步探討。

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