劉秀蘭，李娟

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院藥學(xué)部，武漢 430030)

隨著醫(yī)療水平的高速發(fā)展，呼吸系統(tǒng)慢性疾病越來(lái)越受到關(guān)注，其中以哮喘和慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)最為常見，主要癥狀表現(xiàn)為咳嗽、咯痰、氣緊、呼吸困難，該類疾病患病率高，社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，患者對(duì)疾病的知曉程度低，是我國(guó)突出的公共衛(wèi)生問題之一[1-2]，對(duì)于這部分患者的預(yù)后管理和疾病健康知識(shí)的普及顯得尤為重要[3]。因此，2020年1月11日，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸醫(yī)師分會(huì)、中國(guó)藥學(xué)會(huì)藥學(xué)服務(wù)專業(yè)委員會(huì)三大協(xié)會(huì)共同發(fā)起關(guān)于建設(shè)呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科(Pulmonary and Critical Care Medicine，PCCM)咳喘藥學(xué)服務(wù)門診(Cough and Wheeze Pharmaceutical Care Clinic，CWPC)項(xiàng)目的倡議書。2021年3月17日，我院承辦湖北省區(qū)CWPC-PCCM項(xiàng)目啟動(dòng)會(huì)，隨后率先在湖北省開設(shè)CWPC，旨在將藥學(xué)與呼吸學(xué)科有機(jī)融合，充分發(fā)揮臨床藥師的作用。

CICARE 溝通模式是美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行的一種以流程為導(dǎo)向的溝通方式，指導(dǎo)護(hù)士利用治療、護(hù)理時(shí)間，通過循序漸進(jìn)、環(huán)環(huán)相扣的 6 個(gè)步驟與患者進(jìn)行溝通，加快人文理論知識(shí)到實(shí)際應(yīng)用的轉(zhuǎn)化[4]。CICARE 溝通模式具有知識(shí)跨學(xué)科性和交流的雙向性，其有效實(shí)施需要將心理學(xué)知識(shí)、醫(yī)學(xué)知識(shí)、 溝通技巧和人文修養(yǎng)有機(jī)融合[5]。通過CICARE溝通管理，能夠規(guī)范溝通語(yǔ)言的使用，改變醫(yī)護(hù)人員講、患者聽的被動(dòng)式導(dǎo)診服務(wù)，增加患者的參與度，讓患者感到被接納和尊重，改善其體驗(yàn)提高其滿意度，從而提高醫(yī)護(hù)人員工作效率，降低醫(yī)患糾紛的發(fā)生率[6-7]。本文旨在探討如何將CICARE 溝通模式運(yùn)用到CWPC工作中，通過制定適宜的溝通流程，并將高效的語(yǔ)言溝通技巧運(yùn)用到各個(gè)環(huán)節(jié)，旨在提高藥學(xué)服務(wù)工作效率及防范藥患糾紛的能力，為全國(guó)PCCM咳喘藥學(xué)服務(wù)門診的藥師提供一定的參考。

1 CWPC溝通的難點(diǎn)

CWPC服務(wù)對(duì)象主要為COPD、哮喘、支氣管擴(kuò)張等慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者。藥師與患者溝通過程中存在以下難點(diǎn)。①服務(wù)人群廣泛：咳喘相關(guān)疾病并不僅限于老年呼吸慢病患者，同時(shí)也存在兒童哮喘、妊娠期哮喘等特殊人群，針對(duì)不同人群有不同的需求，尤其是老人和兒童，情緒容易波動(dòng)和喜怒無(wú)常，需要更加耐心地溝通與指導(dǎo)。②患者呼吸系統(tǒng)疾病慢病管理意識(shí)欠缺：哮喘及COPD是呼吸系統(tǒng)疾病中最主要的兩大慢性疾病，需要長(zhǎng)期規(guī)律用藥，但患者對(duì)該類疾病缺乏慢病管理意識(shí)，對(duì)常用的吸入制劑，因起效時(shí)間可能需要2周，或認(rèn)為藥物效果不佳，不想繼續(xù)使用；或疾病緩解后未繼續(xù)使用，導(dǎo)致疾病反復(fù)進(jìn)行性加重。③患者掌握吸入裝置正確使用困難：調(diào)查發(fā)現(xiàn)，吸入裝置的錯(cuò)誤使用率高達(dá)70%～80%[8]。面對(duì)五花八門的吸入裝置，錯(cuò)誤使用吸入裝置導(dǎo)致哮喘或COPD未能控制或發(fā)生急性加重的現(xiàn)象非常普遍。④藥師缺乏專業(yè)化的溝通技巧：門診藥學(xué)工作是患者來(lái)院就診的最后一道程序，患者及家屬可能存在心情急躁的情況，而我們的藥學(xué)服務(wù)也需要一段時(shí)間適應(yīng)過程，如果藥師缺乏專業(yè)化的溝通技巧，不僅無(wú)法與患者進(jìn)行專業(yè)溝通，指導(dǎo)患者合理用藥，還容易引起藥患矛盾，導(dǎo)致糾紛[9-10]。因此，藥師在門診藥學(xué)服務(wù)中不僅要運(yùn)用藥學(xué)專業(yè)知識(shí)解答患者用藥問題，還需要學(xué)會(huì)溝通和善于溝通，可極大改善藥患關(guān)系。⑤亟需建立良好的溝通環(huán)境：前期藥師提供藥學(xué)服務(wù)的場(chǎng)所主要是在窗口，藥師與患者之間無(wú)法實(shí)現(xiàn)面對(duì)面近距離交流與互動(dòng)，且溝通環(huán)境嘈雜，患者自主溝通意愿降低。因此，亟需建立安靜、保障患者隱私且面對(duì)面近距離的溝通環(huán)境，可以增加患者自主溝通意愿，藥師更快抓住服務(wù)關(guān)鍵問題，更好為患者提供個(gè)體化藥學(xué)服務(wù)。⑥亟需建立規(guī)范化藥患溝通流程：CWPC尚處于摸索階段，建立規(guī)范化溝通流程不僅能為患者答疑解惑，還能提高患者用藥依從性，滿意度，并且可以提高藥師工作效率，降低藥患糾紛發(fā)生率。

2 CWPC藥患溝通的重要性

呼吸系統(tǒng)疾病癥狀復(fù)雜，尤其是老年患者，需規(guī)律治療，合理用藥及生活指導(dǎo)，降低急性加重對(duì)肺部造成不可逆損傷的風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。該類患者發(fā)病癥狀明顯，如咳嗽、咯痰、喘息、胸悶等，極易導(dǎo)致患者負(fù)面情緒的產(chǎn)生。良好的藥患溝通可以安撫患者急躁、恐懼、焦慮等情緒；傾聽患者的訴求，理解患者需要被關(guān)注、被接納及尊重的想法；是指導(dǎo)患者合用用藥，提高依從性的基礎(chǔ)。 因此，建立信任、理解的藥患關(guān)系是呼吸慢病患者獲得最佳醫(yī)療受益的前提。

3 CICARE溝通模式下CWPC藥患溝通流程的建立

CICARE 溝通流程是一個(gè)促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員與患者更有效溝通的手段。它主張醫(yī)護(hù)為患者提供醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)向患者傳遞被尊重、被接納、被關(guān)愛的感受。該流程依次包括六步驟：接觸(Connect)→介紹(Introduce)→溝通(Communication)→詢問(Ask)→回答(Response)→離開(Exit)。CICARE 溝通模式已應(yīng)用在臨床中并取得成效[12]。本研究將CICARE 溝通模式應(yīng)用于我院CWPC，建立符合我院咳喘患者特點(diǎn)的藥患溝通流程，見表1。

3.1CWPC藥師溝通技巧培訓(xùn)流程 每周開展CWPC藥師小組討論會(huì)，依據(jù)日常工作中遇到的問題，查詢并整理相關(guān)資料，開展溝通方法與技巧的培訓(xùn)，現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行會(huì)話場(chǎng)景的模擬，邀請(qǐng)專業(yè)老師點(diǎn)評(píng)及指導(dǎo)，理論結(jié)合實(shí)際，逐步提高藥師溝通能力，見圖1。

3.2CWPC藥患溝通的開端

3.2.1禮貌接觸 良好交流的開端是融洽藥患交流氛圍的關(guān)鍵。運(yùn)用語(yǔ)言和非語(yǔ)言的溝通技巧，即恰如其分的稱呼、問候語(yǔ)結(jié)合適宜的面部表情、肢體動(dòng)作不僅可以增加藥師的自信心，還可以緩解患者的緊張、焦慮的情緒。

3.2.2全面介紹 藥師自我介紹可以讓患者了解藥師，增加患者的信任度，為后面對(duì)話過程順利開展做一定的鋪墊。

3.3CWPC藥患溝通的核心 對(duì)話過程：整個(gè)對(duì)話過程是藥患溝通的核心，有效的溝通和交流技巧可以顯著提高患者用藥依從性和治療效果。在藥師與患者溝通時(shí)需要展現(xiàn)藥學(xué)專業(yè)特色，告訴患者藥師門診可以做什么；其次，照顧患者情緒，關(guān)心詢問患者的想法，在對(duì)患者進(jìn)行吸入技術(shù)培訓(xùn)和生活鍛煉(肺功能康復(fù)鍛煉)時(shí)，應(yīng)先征得患者同意，若患者提出詢問或要求，抑或流露出疑惑的表情，藥師應(yīng)及時(shí)給予恰當(dāng)?shù)姆答?。?duì)于重新培訓(xùn)后仍無(wú)法掌握吸入技術(shù)的患者，應(yīng)進(jìn)行充分溝通，耐心解答患者的疑惑，在征得患者同意后考慮轉(zhuǎn)換至其他吸入裝置，并重新進(jìn)行吸入技術(shù)培訓(xùn)。

表1 CWPC藥患溝通CICARE流程內(nèi)容及具體措施

圖1 CWPC藥患溝通技巧培訓(xùn)

此外，耐心解答患者的疑惑，運(yùn)用專業(yè)知識(shí)與溝通技巧，對(duì)患者的問題和要求給予恰當(dāng)?shù)姆答仯?duì)患者進(jìn)行用藥宣教，提高患者合理用藥的意識(shí)。在整個(gè)溝通過程中，藥師需要掌握溝通技巧，才能有效提升溝通效率，具體措施如下。①藥患溝通對(duì)話過程中常用的提問方式：焦點(diǎn)式提問、封閉式提問、開放式提問。針對(duì)不同需求進(jìn)行不同類型的提問，如想了解患者換用該吸入藥物的效果，可以采用焦點(diǎn)式提問：“和以前用過的藥相比，效果差別大嗎？”如果想核對(duì)患者用藥相關(guān)信息，可采用封閉式提問：您可以咀嚼這個(gè)片劑嗎？但封閉式提問獲取信息量有限，在藥患溝通中建議多采用開放式提問，引導(dǎo)患者使用描述性語(yǔ)言，而不是僅回答“是或否”，建議借助5W1H的提問方式，即Who：介紹你自己，What：在你身上發(fā)生了什么，Where：在哪兒發(fā)生的，When：什么時(shí)候發(fā)生的，Why：發(fā)生的原因是什么，How：怎么發(fā)生或怎么處理的。該方式可增強(qiáng)溝通的邏輯性，幫助患者梳理用藥過程中的問題，避免遺漏重要信息。②主要問題法：在CWPC中三個(gè)必須問題，首先探查患者是否熟悉用藥目的，如該藥幫你解決哪些問題，其次，探查患者是否熟悉用藥方法，如具體服藥方法是什么，最后，探查患者是否熟悉治療目標(biāo)，即醫(yī)生告訴你服藥后可以有哪些改善。通過三個(gè)基本的提問，可以了解患者對(duì)藥物治療作用的知曉度，可以很好地幫助藥師了解患者用藥情況。③慢慢來(lái)/采用互動(dòng)技術(shù)：CWPC中很多老年患者會(huì)出現(xiàn)聽不懂、記不住的情況，針對(duì)該類患者建議放慢節(jié)奏，逐漸給患者增加信息，可以構(gòu)建互動(dòng)的對(duì)話并采用一定的方法來(lái)積極地參與患者的用藥教育過程，在溝通中測(cè)試患者是否掌握用藥方法和最常見不良反應(yīng)，了解患者對(duì)用藥信息的掌握情況。④ 溝通障礙應(yīng)對(duì)技巧：首先，明確障礙類型，針對(duì)患者難懂的地方語(yǔ)、聽力差、視力差等易于識(shí)別的溝通障礙，可以通過找人翻譯、避免嘈雜并大聲話、放大字體等方式解決。針對(duì)情感性障礙，即患者的心理較健康人更加復(fù)雜，患者往往表現(xiàn)出憤怒、敵意、悲傷、沮喪、害怕、焦慮、窘迫等情緒，需要藥師經(jīng)過專門的溝通技能培訓(xùn)，如在溝通交流時(shí)可以采用“反饋性反應(yīng)技巧”，根據(jù)患者的反應(yīng)，結(jié)合一定的溝通交流技巧，從容應(yīng)對(duì)和處理遇到的問題。⑤ 探查癥狀的“七個(gè)主要癥狀問題”：該方法可以用于判斷是否與藥物相關(guān)，需要解決的最主要問題是什么，以CWPC中探查不良反應(yīng)癥狀的技巧為例，“開始時(shí)間：這種癥狀什么時(shí)候開始的？”；“持續(xù)時(shí)間：你出現(xiàn)這個(gè)問題多長(zhǎng)時(shí)間了？”；“背景：這個(gè)癥狀在什么情況下發(fā)生的？”；“性質(zhì)：感覺如何？”；“數(shù)量： 多長(zhǎng)時(shí)間一次？”；“治療：你怎么處理的？”；“相關(guān)癥狀：還有什么其他癥狀？”。借鑒醫(yī)療會(huì)診技術(shù)中七個(gè)具有針對(duì)性的和開放式的問題，可以幫助藥師判斷患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)是否和藥物治療有關(guān)。⑥運(yùn)用“3C”方法和順應(yīng)性問題的RIM模型對(duì)復(fù)診患者進(jìn)行綜合評(píng)估：“3C”方法主要是評(píng)估復(fù)診患者疾病控制程度(Control)、并發(fā)癥(Complications)及順應(yīng)性(Compliance)。首先觀察患者疾病控制程度，根據(jù)客觀檢查結(jié)果(如指脈氧和波動(dòng)范圍)和主觀結(jié)果(如喘息、胸悶、乏力等)來(lái)評(píng)價(jià)患者疾病的控制程度。其次觀察患者是否出現(xiàn)并發(fā)癥，如正在服用糖皮質(zhì)激素的間質(zhì)肺病患者發(fā)生胃疼，可能是患者消化道疾病的表現(xiàn)，也可能是糖皮質(zhì)激素產(chǎn)生的副作用，應(yīng)結(jié)合反應(yīng)疾病控制程度的主客觀參數(shù)綜合判斷。最后評(píng)估患者的順應(yīng)性，關(guān)于順應(yīng)性的問題，藥師可以按照RIM模型的三步驟處理，尋找、分析及解決潛在的非順應(yīng)性問題，提升患者依從性，具體見圖2。

3.4CWPC藥患溝通的結(jié)束 適時(shí)離開：經(jīng)過前面的流程，藥患溝通已告一段落，藥師可與患者再次確認(rèn)對(duì)于服藥指導(dǎo)內(nèi)容是否理解，對(duì)于服藥方法是否記住，告知患者CWPC提供全程化藥學(xué)服務(wù)，跟蹤到患者用藥結(jié)束?；颊呋丶液?，對(duì)用藥方面問題仍有疑惑，可以通過指定的溝通渠道及時(shí)與藥師溝通。對(duì)于服藥依從性較差的患者，在結(jié)束交流時(shí)，可以使用這樣的結(jié)束語(yǔ)，如2周后在這個(gè)門診見。

4 討論

2021年3月我院開設(shè)PCCM咳喘藥學(xué)服務(wù)門診，旨在將藥學(xué)學(xué)科與呼吸學(xué)科有機(jī)融合，培養(yǎng)“一專多能”的呼吸臨床藥學(xué)人才，并充分發(fā)揮藥師在PCCM咳喘藥學(xué)服務(wù)門診的專業(yè)作用，讓咳喘患者合理地選、正確地用防治藥物。經(jīng)過長(zhǎng)達(dá)半年的實(shí)踐后發(fā)現(xiàn)藥師接診患者工作效率低，藥患溝通不到位及糾紛頻發(fā)、患者依從性不高及就診體驗(yàn)差等問題。為此，我們首先成立咳喘藥學(xué)服務(wù)門診標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)流程的質(zhì)量改進(jìn)小組，借助CICARE溝通模式，建立咳喘藥學(xué)服務(wù)門診藥患溝通流程并持續(xù)跟蹤實(shí)踐效果與不足。

本研究初步探索及制定適用于咳喘藥學(xué)服務(wù)門診的藥患溝通流程，為促進(jìn)門診藥患溝通交流、提高藥師門診工作效率及防范藥患糾紛的能力，開展全程化、個(gè)體化藥學(xué)服務(wù)奠定一定的基礎(chǔ)。藥師在門診溝通過程中，藥師需結(jié)合CICARE溝通模式靈活應(yīng)用在接觸、介紹、溝通、詢問、回答、離開6個(gè)環(huán)節(jié)、并通過有效的溝通技巧，即與患者溝通過程中運(yùn)用適宜的語(yǔ)言，恰當(dāng)?shù)纳駪B(tài)、表情、姿勢(shì)、手勢(shì)，營(yíng)造融洽的溝通氛圍，不僅可以幫助藥師高效傾聽、體會(huì)患者感受，提高藥師與患者溝通效率，利于藥師明確、滿足患者需求，還能幫助藥師恰當(dāng)引導(dǎo)話題，從專業(yè)的角度，快速并恰當(dāng)?shù)姆答伣o患者，深入淺出地詳細(xì)指導(dǎo)患者用藥。

將CICARE溝通模式首次應(yīng)用于咳喘藥學(xué)服務(wù)門診，引導(dǎo)藥師與患者良性溝通，過程循序漸進(jìn)、環(huán)環(huán)相扣，使溝通變得有序、規(guī)范，細(xì)化每個(gè)環(huán)節(jié)的服務(wù)流程和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，甚至可以量化某些指標(biāo)[13]。由于具有操作規(guī)范性、內(nèi)容有序性的特點(diǎn)，通過CICARE 溝通模式的實(shí)施，于患者而言，通過科學(xué)評(píng)估、合理建議以及用藥指導(dǎo)，為患者提供全程化優(yōu)質(zhì)藥物管理，解決咳喘患者吸入劑使用過程中的各類問題，幫助患者鑒別防范不良反應(yīng)的發(fā)生及對(duì)其生活方式的指導(dǎo)，極大提高咳喘患者癥狀控制率，減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，改善就醫(yī)體驗(yàn)，提升廣大咳喘病患者的生活質(zhì)量；于藥師而言，可以提高自己的溝通能力和綜合素質(zhì)，增強(qiáng)藥師的自信心和價(jià)值感，變被動(dòng)服務(wù)為主動(dòng)服務(wù)，使藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量得以提升，藥師自我價(jià)值得以體現(xiàn)。

圖2 評(píng)估順應(yīng)性問題的RIM模型

雖然，CICARE 溝通流程為藥師提供一個(gè)程序框架，但在實(shí)際工作中并不是只靠機(jī)械記憶和操練就可熟練掌握，還需藥師不斷提高自身人文素養(yǎng)，真正用心去和患者交流。如何進(jìn)一步完善 CICARE 溝通培訓(xùn)機(jī)制、內(nèi)容及方法，使之更加系統(tǒng)、標(biāo)準(zhǔn)化，還有待進(jìn)一步探討。