梁惠紅, 梁靜雯, 毛喆, 佘應(yīng)軍, 梁靖嫻, 張美雪△

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 1麻醉科手術(shù)室，2口腔頜面外科(廣東廣州 510180)

齲齒是學(xué)齡前兒童最常見(jiàn)的口腔問(wèn)題，我國(guó)5歲兒童乳牙齲齒患病率可高達(dá)71.9%[1]。兒童自控能力弱，依從性差，且常因齲齒數(shù)量多充填術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，而難以主動(dòng)配合進(jìn)行手術(shù)治療。全身麻醉能為兒童齲齒充填術(shù)提供有效和舒適的體驗(yàn)，因而越來(lái)越多的兒童牙科手術(shù)選擇在全身麻醉下進(jìn)行。七氟烷具有誘導(dǎo)蘇醒快、麻醉平穩(wěn)及可控性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，是兒童全身麻醉的首選藥物，但它卻是兒童患者術(shù)后發(fā)生蘇醒期躁動(dòng)的高危因素[2]。蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生于麻醉停藥后數(shù)小時(shí)內(nèi)，是兒童全麻手術(shù)后的常見(jiàn)現(xiàn)象，發(fā)生率從25%～80%不等[3]。蘇醒期躁動(dòng)主要表現(xiàn)為易怒，定向障礙，難以安慰的哭喊呻吟、極力掙扎等不合作行為，如處理不好容易導(dǎo)致傷口縫線脫落、傷口裂開(kāi), 甚至導(dǎo)致手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)；還會(huì)增加術(shù)后不良行為的發(fā)生率，影響患兒生命安全以及心理健康，延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加住院成本等,所以蘇醒期躁動(dòng)是兒童全麻術(shù)后不可忽視的重要問(wèn)題[4-5]。目前臨床中常用的治療方法主要是藥物干預(yù)，包括丙泊酚、右美托咪定、納布啡等[6]。藥物治療取得了較好的治療效果，但也帶來(lái)了一些藥物不良反應(yīng)，對(duì)于兒童患者，藥物治療風(fēng)險(xiǎn)高[7]，且家長(zhǎng)對(duì)藥物治療具有一定抵抗心理。因此如何通過(guò)非藥物干預(yù)的方法治療蘇醒期躁動(dòng)逐漸成為近年來(lái)研究的熱點(diǎn)。然而目前暫無(wú)兒童齲齒充填術(shù)蘇醒期躁動(dòng)的非藥物治療方案。既往文獻(xiàn)表明，術(shù)后冰敷可以緩解牙科手術(shù)患者術(shù)后疼痛，而術(shù)后疼痛亦是蘇醒期躁動(dòng)的危險(xiǎn)因素之一。但幼兒年齡小依從性差，難以執(zhí)行術(shù)后冰袋冰敷治療。術(shù)后提供冰棒食用不僅有冷療效果，且被兒童視為一種獎(jiǎng)勵(lì)，容易被兒童接受；因此我們推測(cè)術(shù)后食用冰棒對(duì)全麻兒童蘇醒期躁動(dòng)具有治療作用。本研究旨在研究食用冰棒對(duì)七氟烷全麻齲齒充填術(shù)兒童蘇醒期躁動(dòng)治療作用的有效性及安全性，從而對(duì)牙科患兒蘇醒期躁動(dòng)臨床處理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究通過(guò)我院倫理審批(IRB2018031601)，所有患者家屬術(shù)前簽署知情同意書(shū)。將我院2018年8月至2021年3月接受七氟烷全麻齲齒充填術(shù)且診斷為蘇醒期躁動(dòng)的患兒納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡3～10歲、ASAⅠ～Ⅱ 級(jí)、愿意接受靜脈藥物或吃冰棒治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：已知對(duì)全身麻醉劑或冰棒中任何成分過(guò)敏、長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥物、原發(fā)或繼發(fā)嚴(yán)重心肝腎等疾病者。共111例患兒納入觀察，其中60例發(fā)生蘇醒期躁動(dòng)的患兒納入本研究中。根據(jù)蘇醒期躁動(dòng)的處理方式，將患兒隨機(jī)分為3組：對(duì)照組(C組：采用父母進(jìn)行語(yǔ)言安撫和鼓勵(lì)，n=20)，冰棒組(I組：采用獎(jiǎng)勵(lì)患兒食用冰棒,n=20)，納布啡組(N組：靜脈注射鹽酸納布啡,n=20)。

1.2 研究方法 ?？谱o(hù)士術(shù)前訪視患兒，并在日間病房向家屬解析術(shù)后3種躁動(dòng)治療方案的目的、意義和方法，給家屬講授食用冰棒時(shí)的注意事項(xiàng)及出現(xiàn)不良反應(yīng)的處理方法。所有患兒術(shù)前禁食8 h，禁水2 h，術(shù)前建立靜脈通路。患兒在家長(zhǎng)的陪護(hù)下送入手術(shù)室，選用多功能監(jiān)護(hù)儀(邁瑞 N18)全程連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、心率(HR)、收縮壓/舒張壓(SBP/DBP)、脈搏氧飽和度(SpO2)以及呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)，每5 min測(cè)1次。麻醉誘導(dǎo)依次靜脈推注異丙酚(北京費(fèi)森尤斯，批號(hào)HJ20160089)3 mg/kg，鹽酸戊乙奎醚(成都力思特，批號(hào)190720)0.01 mg/kg，舒芬太尼(宜昌人福，批號(hào)H20054172)0.3μg/kg和苯磺順阿曲庫(kù)胺(江蘇恒瑞，批號(hào)200421BL)0.2 mg/kg，面罩輔助呼吸 4～5 min 后，經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管。確認(rèn)氣管導(dǎo)管位置正確，連接麻醉機(jī)(Avance CS2)行機(jī)控呼吸，并以約3%七氟烷(江蘇恒瑞，批號(hào)H20070172)混合50%的氧氣，維持2 L/min新鮮氣體流量。根據(jù)患兒體重、血壓、HR及SpO2調(diào)節(jié)七氟烷吸入濃度，維持并調(diào)整七氟醚呼氣末濃度在1%～2%的范圍。術(shù)畢即刻送至麻醉復(fù)蘇室并充分吸引氣管導(dǎo)管及口咽部血液及分泌物，所有患兒需達(dá)到以下拔管標(biāo)準(zhǔn)：自主呼吸恢復(fù)，PETCO2波形規(guī)律且數(shù)值≤ 45 mmHg，潮氣量≥ 6 mL/kg、呼吸頻率≥ 12 次/min?；純禾K醒拔除氣管導(dǎo)管后，復(fù)蘇室蘇醒評(píng)分(Aldrete評(píng)分)≥9分送回日間病房?；厝臻g病房后，由同一位麻醉護(hù)士每5 min對(duì)111例患兒躁動(dòng)程度進(jìn)行一次評(píng)估，將Cole五級(jí)評(píng)分量表≥3定義為蘇醒期躁，最后60例確診發(fā)生蘇醒期躁動(dòng)的患兒根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分別采用以下3種方式進(jìn)行干預(yù)，C組躁動(dòng)的患兒由母親擁抱或輕拍患兒的身體，用語(yǔ)言進(jìn)行安撫，促使患兒安靜下來(lái)；I組躁動(dòng)的患兒由麻醉護(hù)士給母親提供同一款風(fēng)味的冰棒，讓母親給患兒喂食；N組躁動(dòng)患兒由麻醉護(hù)士予靜脈注射納布啡0.01 mg/kg[宜昌人福(批號(hào)01J06021)0.01 mg/kg]。

1.3 觀察指標(biāo) 進(jìn)行治療干預(yù)后由另一名不知情的麻醉護(hù)士觀察并記錄以下指標(biāo)。(1)躁動(dòng)評(píng)分：采用Cole五級(jí)評(píng)分量表評(píng)估患兒蘇醒期躁動(dòng)：1分,平靜睡眠；2分,清醒平靜；3分,易怒,易激惹,哭喊；4分,難以安慰,無(wú)法控制的哭喊；5分,無(wú)法安靜,迷惑,譫妄。每5 min對(duì)患兒躁動(dòng)程度進(jìn)行1次評(píng)估，分?jǐn)?shù)越高躁動(dòng)程度越大，將躁動(dòng)評(píng)分≥3定義為蘇醒期躁動(dòng)。記錄和觀察3組治療前、治療后躁動(dòng)評(píng)分和躁動(dòng)持續(xù)時(shí)間。(2)疼痛評(píng)分：記錄患兒治療前和治療后疼痛評(píng)分，3組患兒疼痛評(píng)估采用FLACC疼痛評(píng)分量表(面部、腿部、活動(dòng)、哭泣和可安慰性)，范圍從0～15。當(dāng)疼痛評(píng)分高于4分，口服布洛芬混懸液(上海強(qiáng)生，批號(hào)191225242)10 mg/kg進(jìn)行疼痛控制。觀察兒童蘇醒回病房后2 h內(nèi)躁動(dòng)和疼痛評(píng)分。記錄給予布洛芬、納布啡、冰棒后惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)情況。(3)記錄手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間和復(fù)蘇時(shí)間。記錄圍術(shù)期ECG、HR、SBP、DBP和SpO2值，以出復(fù)蘇室時(shí)血壓和HR等生命體征為基礎(chǔ)值，基礎(chǔ)值為該時(shí)間點(diǎn)間隔一分鐘共3次測(cè)量的平均值，并記錄最大和最小血壓、HR等值，并計(jì)算對(duì)基礎(chǔ)值的百分比變化度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件,定性資料采用率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，定量資料用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用單向方差分析，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用KH檢驗(yàn)或重復(fù)方差分析并隨后用Bonferroni法進(jìn)行兩兩比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 3組患兒一般情況、手術(shù)麻醉時(shí)間、復(fù)蘇時(shí)間等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 3組患兒一般資料

2.2 復(fù)蘇期躁動(dòng)和疼痛治療效果 共111例口腔患兒納入觀察中，其中60例經(jīng)評(píng)估發(fā)生蘇醒期躁動(dòng)患兒正式納入本研究3組中，蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率為54%。3組躁動(dòng)持續(xù)時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=52.3,P<0.001)，其中I組和N組相比C組均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。躁動(dòng)治療后在5、10和20 min 3個(gè)時(shí)間點(diǎn),3組躁動(dòng)評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(5 min：F=10.231,P<0.001；10 min：F=44.195,P<0.001；20 min：F=20.609,P<0.001)，見(jiàn)圖1。其中，I組在治療后5 min(P=0.017)、10 min(P<0.001)、20 min(P<0.001)相比C組躁動(dòng)評(píng)分皆顯著減??；N組在治療后5 min(P=0.002)，10 min(P<0.001)，20 min(P=0.006)相比C組躁動(dòng)評(píng)分皆顯著減??；I組在躁動(dòng)治療后20 min蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分比N組評(píng)分更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.026)。3組在術(shù)后疼痛評(píng)分峰值之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=19.274,P<0.001)，I組和N組術(shù)后疼痛評(píng)分峰值明顯下降,I組和N組相比C組均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見(jiàn)表2。

注：應(yīng)用雙因素重復(fù)方差分析，總體比較(干預(yù)方法，F(xiàn)=16.487,P<0.001；觀察時(shí)間，F(xiàn)=277.647,P<0.001；干預(yù)方法*觀察時(shí)間，F(xiàn)=13.152, P<0.001)。與C組比較：#P<0.01，&P<0.05；**與N組比較P=0.026

2.3 循環(huán)呼吸等生命體征和不良反應(yīng)情況 C組術(shù)后HR升高值明顯高于I組和N組，考慮C組患兒術(shù)后躁動(dòng)哭鬧、極力掙扎導(dǎo)致；其他如SBP、DBP等變化3組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表2，不良反應(yīng)如最低氧飽和度、惡心嘔吐、呼吸抑制等3組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 3組患兒躁動(dòng)時(shí)間、疼痛、循環(huán)體征、不良反應(yīng)情況

3 討論

兒童蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分主要采用Cole五級(jí)評(píng)分法和小兒麻醉蘇醒譫妄量表兩種方法，這兩種方法都在國(guó)內(nèi)外臨床研究中得到了有效認(rèn)證和比較，是可靠評(píng)價(jià)兒童蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分量表[8-9]，本研究采用了Cole五級(jí)評(píng)分法。臨床上藥物干預(yù)治療蘇醒期躁動(dòng)起效快，已被大多數(shù)學(xué)者認(rèn)可，本研究顯示納布啡給藥5 min后躁動(dòng)評(píng)分明顯降低。但本研究結(jié)果也顯示N組治療20 min后，躁動(dòng)評(píng)分高于I組，這表示靜脈治療效果維持時(shí)間短。研究顯示術(shù)后躁動(dòng)緩解后仍有12.5%～49%的患兒躁動(dòng)再次加重，可能需要重復(fù)用藥[10]。麻醉鎮(zhèn)痛藥物多樣，同時(shí)不良反應(yīng)也相對(duì)較多，如阿片類藥物引起惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，最嚴(yán)重的為呼吸抑制[7, 11]，對(duì)于兒童患者而言藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)更高；同時(shí)家屬普遍認(rèn)為麻醉鎮(zhèn)痛藥具有一定“毒性”，而不愿意多次接受藥物治療。因此采用非藥物治療全麻患兒蘇醒期躁動(dòng)具有相當(dāng)?shù)膬?yōu)越性。在我們的研究中蘇醒期躁動(dòng)的患兒食用冰棒后，治療躁動(dòng)的起效時(shí)間是5.5 min，有效時(shí)間可維持30 min左右，且治療后期效果好于單次靜脈注射納布啡，家長(zhǎng)和患兒均樂(lè)于接受。本研究中I組和N組心率升高最大值明顯小于C組，這表示接受冰棒和納布啡治療后的患兒基礎(chǔ)生命體征都平穩(wěn)。納布啡為κ受體激動(dòng)劑，對(duì)呼吸抑制影響小[12]；小劑量應(yīng)用納布啡和食用冰棒一樣在本研究中沒(méi)有觀察到呼吸抑制作用。術(shù)后食用冰棒沒(méi)有增加術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生，與已有的研究[13]結(jié)果一致。以上結(jié)果說(shuō)明術(shù)后食用冰棒可以替代藥物干預(yù)，有效治療牙科手術(shù)的蘇醒期躁動(dòng)。

術(shù)后疼痛被認(rèn)為是兒童蘇醒期躁動(dòng)的重要因素之一，盡管蘇醒期躁動(dòng)可以發(fā)生在疼痛完全緩解或無(wú)任何疼痛的醫(yī)療操作中[14]。牙科術(shù)后疼痛是常見(jiàn)的問(wèn)題，冷療通過(guò)持續(xù)局部冷刺激非髓鞘神經(jīng)元來(lái)減輕疼痛。這種刺激減少了神經(jīng)刺激從周圍的傳遞，改變了神經(jīng)傳導(dǎo)速度，減少了肌肉纖維的收縮。同時(shí)，這些冷刺激可以預(yù)防組織水腫，抑制炎癥，減緩代謝，控制出血，從而減輕術(shù)后疼痛[15]。臨床上用冷凍治療疼痛的研究已十分成熟，本研究結(jié)果顯示I組可明顯減輕術(shù)后疼痛評(píng)分峰值，牙科手術(shù)后食用冰棒能降低術(shù)后疼痛水平。

此外,術(shù)后立即食用冰棒也有額外的好處。研究顯示冷飲對(duì)比熱飲更能有效減輕術(shù)后口渴[16]，從而減輕術(shù)后口渴帶來(lái)強(qiáng)烈不適感；一項(xiàng)針對(duì)兒童的臨床隨機(jī)試驗(yàn)表明，術(shù)后4 h內(nèi)進(jìn)食可改善患者的情緒并減少對(duì)惡心藥物治療的需求；且相比禁食沒(méi)有增加術(shù)后嘔吐發(fā)生率[17]，其他研究顯示術(shù)后早期口服進(jìn)食有助于減少術(shù)后阿片類藥物的使用以及降低小兒日間手術(shù)中術(shù)后惡心和嘔吐的發(fā)生率[18]；復(fù)蘇后食用冰棒對(duì)于兒童來(lái)講可視為一種獎(jiǎng)勵(lì)，給患兒帶來(lái)積極的心理作用[11]。上述研究和我們研究結(jié)果一致，術(shù)后早期使用冰棒并不增加術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生，本研究再一次證明日間手術(shù)術(shù)后早期進(jìn)食的安全性和舒適性。本研究中冰棒治療蘇醒期躁動(dòng)的有效性可能歸因于其鎮(zhèn)痛、緩解口腔不舒適，積極心理作用的特性。

本研究結(jié)果顯示食用冰棒和靜脈應(yīng)用納布啡皆可以減少蘇醒期躁動(dòng)時(shí)間，并降低蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分, 同時(shí)顯著降低疼痛峰值評(píng)分。且術(shù)后食用冰棒不增加蘇醒期躁動(dòng)患兒術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。因此術(shù)后食用冰棒是一種治療蘇醒期躁動(dòng)有效且安全的方法。冰棒治療效果與藥物相似，且治療的有效持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，其是替代納布啡等麻醉藥物治療七氟烷全麻兒童齲齒充填術(shù)蘇醒期躁動(dòng)的有效物理治療方法，且此方法家長(zhǎng)接受度高，因此在臨床治療上更適合于兒童。

利益相關(guān)聲明：所有作者均聲明不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說(shuō)明：梁惠紅：醞釀和設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)，實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，分析、解釋數(shù)據(jù)，起草文章，對(duì)論文的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱；張美雪：醞釀和設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)，行政、技術(shù)或材料支持，指導(dǎo)，支持性貢獻(xiàn)；梁靜雯、梁靖嫻：采集數(shù)據(jù)，起草文章，對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱；佘應(yīng)軍、毛喆：分析、解釋數(shù)據(jù)；對(duì)論文的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱；統(tǒng)計(jì)分析，指導(dǎo)。