王艷麗, 顏慧恒, 王俊平, 張春一, 葉秀楨, 陳運(yùn)彬

廣東省婦幼保健院新生兒科、廣東省新生兒ICU醫(yī)療質(zhì)量控制中心(廣東廣州 510010)

關(guān)于早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)人們關(guān)注的重點(diǎn)在碳水化合物、蛋白及脂肪的補(bǔ)充，而微量元素及維生素的補(bǔ)充方面往往不受重視。但是作為一個(gè)特殊群體，早產(chǎn)兒出生時(shí)儲(chǔ)備不足，生后長(zhǎng)期無(wú)法達(dá)到完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，加上生長(zhǎng)迅速和內(nèi)源性流失高都造成早產(chǎn)兒嚴(yán)重缺乏微量元素和維生素。而微量元素及維生素是早產(chǎn)兒必不可少但卻無(wú)法合成的物質(zhì)，直接影響早產(chǎn)兒長(zhǎng)期預(yù)后，因此國(guó)內(nèi)外指南要求所有早產(chǎn)兒應(yīng)在生后盡早補(bǔ)充微量元素及維生素才能滿足早產(chǎn)兒需求[1-3]。本研究以廣東省新生兒重癥監(jiān)護(hù)室質(zhì)量控制中心名義進(jìn)行全省調(diào)查，以了解我省微量元素維生素補(bǔ)充及代謝性骨病的篩查情況，主要是了解各醫(yī)療機(jī)構(gòu)有無(wú)常規(guī)補(bǔ)充微量元素及維生素及開(kāi)始補(bǔ)充時(shí)間，有無(wú)常規(guī)進(jìn)行早產(chǎn)兒代謝性骨病篩查及院內(nèi)骨折，從而進(jìn)一步規(guī)范我省早產(chǎn)兒微量元素及維生素補(bǔ)充及早產(chǎn)兒代謝性骨病篩查。

1 資料與方法

1.1 抽樣原則 廣東省內(nèi)設(shè)有新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的醫(yī)院中進(jìn)行分層抽簽，根據(jù)各級(jí)醫(yī)院比例決定抽樣例數(shù)，其中省級(jí)醫(yī)院抽取3家，地市級(jí)醫(yī)院抽取19家，縣區(qū)級(jí)醫(yī)院抽取17家。

1.2 調(diào)查形式 2020年7月我院以廣東省新生兒重癥監(jiān)護(hù)室質(zhì)量控制中心名義聯(lián)系抽取醫(yī)院的科室負(fù)責(zé)人，并組建微信群，然后以問(wèn)卷星形式進(jìn)行匿名調(diào)查。

本研究已獲得廣東省婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)(編號(hào)：醫(yī)倫第[202201001]號(hào))。

1.3 調(diào)查表內(nèi)容 調(diào)查表分為5個(gè)部分。第1部分為各醫(yī)院基本情況包括醫(yī)院級(jí)別、等級(jí)及醫(yī)院類別，以衛(wèi)計(jì)委頒發(fā)醫(yī)院等級(jí)為標(biāo)準(zhǔn);第2部分調(diào)查新生兒維生素D補(bǔ)充情況，包括有無(wú)補(bǔ)充，補(bǔ)充量(400 IU/800 IU)及補(bǔ)充時(shí)間(1周/2周)；第3部分微量元素的補(bǔ)充，包括鈣、鐵、磷劑補(bǔ)充情況包括有無(wú)補(bǔ)充，補(bǔ)充量及補(bǔ)充時(shí)間(2周/3周);第4部分主要是維生素的補(bǔ)充，包括有無(wú)補(bǔ)充，補(bǔ)充量及補(bǔ)充時(shí)間(2周/3周)；第5部分是對(duì)各醫(yī)院代謝性骨病的調(diào)查包括有無(wú)常規(guī)檢查骨代謝，骨代謝的發(fā)生率，有無(wú)院內(nèi)骨折及發(fā)生概率。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 39家醫(yī)院都按照要求完成問(wèn)卷，無(wú)缺項(xiàng)，在抽取的39家醫(yī)院中三級(jí)醫(yī)院共有22家(56%)，其中甲等17家，乙等1家，未定級(jí)4家；二級(jí)醫(yī)院17家(44%)，其中甲等11家，乙等3家，未定級(jí)4家。綜合性醫(yī)院11家(28.2%)，婦幼保健院28家(71.8%)。幾乎所有醫(yī)院都在早產(chǎn)兒住院期間給予每天補(bǔ)充400～800 IU維生素D,大多在生后2周開(kāi)始；有一半醫(yī)療機(jī)構(gòu)在早產(chǎn)兒常規(guī)補(bǔ)充鐵劑及維生素，鐵劑補(bǔ)充時(shí)間在生后2～3周，維生素補(bǔ)充時(shí)間大多在生后3 d；只有約1/3的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在早產(chǎn)兒生后2～3周補(bǔ)充鈣劑；僅有15.4%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在早產(chǎn)兒住院期間常規(guī)補(bǔ)磷，多數(shù)在生后1周進(jìn)行補(bǔ)充。見(jiàn)表1。

表1 各醫(yī)療機(jī)構(gòu)維生素及微量元素補(bǔ)充情況(n=39) 家(%)

2.2 不同級(jí)別醫(yī)院維生素及微量元素補(bǔ)充情況差異 不同級(jí)別醫(yī)院維生素及微量元素補(bǔ)充情況具有一定差異，三級(jí)醫(yī)院鐵劑、脂溶性維生素補(bǔ)充率高于二級(jí)醫(yī)院，而二級(jí)醫(yī)院水溶性維生素補(bǔ)充率高于三級(jí)醫(yī)院，其余情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 不同級(jí)別醫(yī)院維生素及微量元素補(bǔ)充情況 家(%)

2.3 早產(chǎn)兒代謝性骨病篩查及院內(nèi)骨折情況 僅1/4醫(yī)療機(jī)構(gòu)(9所)在住院期間對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行了骨密度篩查，二級(jí)及三級(jí)醫(yī)院篩查情況無(wú)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而關(guān)于早產(chǎn)兒院內(nèi)骨折情況調(diào)查發(fā)現(xiàn)有8家醫(yī)療機(jī)構(gòu)(20.5%)發(fā)生了院內(nèi)骨折情況，二級(jí)及三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 早產(chǎn)兒代謝性骨病篩查及院內(nèi)骨折情況 家(%)

3 討論

此次調(diào)查先進(jìn)行分層抽樣，再以質(zhì)控中心名義聯(lián)系科室主要負(fù)責(zé)人由負(fù)責(zé)人進(jìn)行數(shù)據(jù)填寫(xiě)及質(zhì)控，為了避免擔(dān)心追責(zé)全部實(shí)行匿名填寫(xiě)，這樣調(diào)査表數(shù)據(jù)填寫(xiě)的準(zhǔn)確性起到了一定的保障作用。

3.1 早產(chǎn)兒在院期間維生素補(bǔ)充情況 本次調(diào)查結(jié)果顯示廣東省內(nèi)幾乎所有調(diào)查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)(97.4%)都在早產(chǎn)兒住院期間給早產(chǎn)兒補(bǔ)充維生素D，有2/3的(66.7%)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每天補(bǔ)充400單位，而1/3的醫(yī)院每天補(bǔ)800單位，補(bǔ)充時(shí)間方面約1/3的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在早產(chǎn)兒生后1周開(kāi)始補(bǔ)充，而2/3醫(yī)療機(jī)構(gòu)生后2周開(kāi)始補(bǔ)充。維生素D缺乏不僅影響早產(chǎn)兒骨代謝情況，還與早產(chǎn)兒呼吸窘迫/支氣管肺發(fā)育不良及敗血癥密切有關(guān)[4-5]。最近研究發(fā)現(xiàn)給予早產(chǎn)兒極低出生體重兒800 IU/d 可以減少矯正胎齡足月時(shí)早產(chǎn)兒D3缺乏的發(fā)生率，但是不能改善足月及生后3個(gè)月的骨代謝情況[6]，并且有研究發(fā)現(xiàn)與400 IU/d相比較，800 IU/d能夠明顯改善32周早產(chǎn)兒血清維生素D的濃度及骨密度[7]。Fort 等[8]發(fā)現(xiàn)生后14 d開(kāi)始給予極低出生體重兒補(bǔ)充800 IU/d 能夠明顯改善D缺乏，但是在生后28 d維生素D濃度超過(guò)預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)，研究認(rèn)為可以短期內(nèi)給予高劑量維生素D達(dá)到儲(chǔ)備量之后，然后再用低劑量是比較理想的措施。我國(guó)《2010版早產(chǎn)兒腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持建議和早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)需求建議介紹》推薦早產(chǎn)兒生后第1周攝入800～1 000 IU/d維生素D，包括母乳喂養(yǎng)或配方粉喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒[3]。

關(guān)于脂溶性及水溶性維生素的使用情況調(diào)查發(fā)現(xiàn)有2/3醫(yī)療結(jié)構(gòu)在生后1周內(nèi)給早產(chǎn)兒補(bǔ)充脂溶性或水溶性維生素，新生兒腸外營(yíng)養(yǎng)指南建議新生兒腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)需補(bǔ)充13 種維生素，包括4 種脂溶性維生素和9 種水溶性維生素[9]。本次調(diào)查也發(fā)現(xiàn)大多數(shù)醫(yī)院能夠給早產(chǎn)兒補(bǔ)充維生素，但是仍有1/3的醫(yī)院未進(jìn)行補(bǔ)充。

3.2 微量元素補(bǔ)充情況調(diào)查 本調(diào)查發(fā)現(xiàn)大約一半的醫(yī)療結(jié)構(gòu)在早產(chǎn)兒住院期間給寶寶補(bǔ)鐵劑，補(bǔ)充時(shí)間在生后2～3周左右。鐵缺乏可能造成嬰兒長(zhǎng)期不可逆轉(zhuǎn)的神經(jīng)損傷，而給極低出生體重兒早期補(bǔ)充鐵劑已證明是安全的，并且能夠減少鐵缺乏的風(fēng)險(xiǎn)[10-12]。研究發(fā)現(xiàn)早期給予早產(chǎn)兒低出生體重兒補(bǔ)充鐵劑每天2 mg/(kg·d)從6個(gè)星期到6個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)在在7歲時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)有益[13-15]。2009年我國(guó)《早產(chǎn)/低出生體重兒喂養(yǎng)建議》建議早產(chǎn)兒生后2～4周需開(kāi)始補(bǔ)充元素鐵2 mg/(kg·d)，直至校正年齡1歲[16]。早產(chǎn)兒其他微量元素包括鈣/鋅及多種微量元素調(diào)查顯示，有一半醫(yī)療結(jié)構(gòu)在早產(chǎn)兒住院期間補(bǔ)充多元微量元素，而只有1/3醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)充鈣劑，僅有15%醫(yī)療結(jié)構(gòu)補(bǔ)充磷，這與澳大利亞調(diào)查情況一致[17]，分析原因可能是由于目前尚無(wú)新生兒微量元素制劑，尤其是磷劑，而靜脈補(bǔ)充鈣劑由于擔(dān)心滲漏導(dǎo)致不良后果，但是鈣磷補(bǔ)充不足是導(dǎo)致早產(chǎn)兒代謝性骨病的主要原因[18]。

3.3 早產(chǎn)兒住院期間骨代謝情況 調(diào)查發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒住院期間進(jìn)行骨代謝情況篩查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有1/4，大多在生后2～4周進(jìn)行檢查，而3/4的醫(yī)療結(jié)構(gòu)未進(jìn)行早產(chǎn)兒骨代謝檢查。而關(guān)于早產(chǎn)兒住院期間發(fā)生院內(nèi)骨折情況調(diào)查顯示有1/4醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生過(guò)院內(nèi)骨折情況，而發(fā)生頻率大概是每年1例。早產(chǎn)兒代謝性骨病與胎齡及出生體重有關(guān)，出生體重胎齡越低發(fā)病率越高，極低出生體重兒及超低出生體重兒發(fā)生率大約16%～40%，通常在生后4～8周發(fā)生[19-20]，嚴(yán)重代謝性骨病未及時(shí)治療會(huì)導(dǎo)致院內(nèi)骨折的發(fā)生，而本次調(diào)查也發(fā)現(xiàn)有8所醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生過(guò)院內(nèi)骨折，因此建議對(duì)早產(chǎn)兒在生后4～6周篩查代謝性骨病，并對(duì)存在問(wèn)題的早產(chǎn)兒進(jìn)行治療[21]，避免代謝性骨病對(duì)早產(chǎn)兒造成的損傷。

3.4 不同級(jí)別醫(yī)院微量元素、維生素補(bǔ)充及骨代謝情況比較 本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，二級(jí)及三級(jí)醫(yī)院在維生素D補(bǔ)充情況無(wú)明顯差異，而關(guān)于三級(jí)醫(yī)院在鐵劑、脂溶性維生素及多元微量元素補(bǔ)充方面明顯高于二級(jí)醫(yī)院，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而在鈣劑及磷劑補(bǔ)充方面，三級(jí)醫(yī)院從數(shù)值上高于二級(jí)醫(yī)院，但是差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而二級(jí)醫(yī)院水溶性補(bǔ)充方面反而高于三級(jí)醫(yī)院，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其原因需要進(jìn)一步調(diào)查。不同級(jí)別醫(yī)院在骨代謝篩查及院內(nèi)骨折發(fā)生率無(wú)明顯差異，都存在篩查率較低，未引起足夠重視，而院內(nèi)骨折在二級(jí)及三級(jí)醫(yī)院都有發(fā)生，同樣需要引起足夠重視。

通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)盡管各醫(yī)療醫(yī)療機(jī)構(gòu)在補(bǔ)充維生素D方面比較理想，但是在其他維生素及微量元素方面補(bǔ)充情況及補(bǔ)充時(shí)間差異較大，這可能與缺乏早產(chǎn)兒維生素及微量元素專家指南有關(guān)系，并且由于缺乏適合早產(chǎn)兒的制劑導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員存在安全顧慮，并且通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍對(duì)早產(chǎn)兒代謝性骨病認(rèn)識(shí)不足，缺乏規(guī)范的篩查，需要引起重視。

利益相關(guān)聲明：本文所有作者聲明沒(méi)有任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說(shuō)明：王艷麗直接參與本研究設(shè)計(jì)的醞釀與實(shí)驗(yàn)、研究實(shí)施、數(shù)據(jù)采集與分析，負(fù)責(zé)論文撰寫(xiě)與工作支持；顏慧恒直接參與本研究設(shè)計(jì)的醞釀與實(shí)驗(yàn)、研究實(shí)施、數(shù)據(jù)采集與分析；王俊平負(fù)責(zé)工作支持；張春一參與論文撰寫(xiě)；葉秀楨直接參與本研究設(shè)計(jì)的醞釀與實(shí)驗(yàn)；陳運(yùn)彬負(fù)責(zé)指導(dǎo)。