王 嬙 郭 潔 王雅楠 趙 琳 陳秀杰 宋殿榮△

人乳頭瘤病毒(Human papillomavirus，HPV)是全世界性傳播疾病中最常見的病原體，造成嚴(yán)重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。宮頸癌是女性第四大常見癌癥，持續(xù)高危型HPV感染是發(fā)生宮頸癌及癌前病變的必要條件,故積極防治HPV感染是預(yù)防宮頸癌的重要內(nèi)容[1]。宮頸糜爛樣改變是由于卵巢分泌的雌激素使位于子宮頸內(nèi)膜的柱狀上皮延伸至外宮頸，并在鱗柱交界處與宮頸鱗狀上皮相連接。Jelena Mirkovic等[2]首次提出直接證據(jù)表明正常出現(xiàn)的宮頸鱗柱交界處細(xì)胞可被高危型HPV感染。大多數(shù)宮頸癌發(fā)生在轉(zhuǎn)化區(qū)的近端單層柱狀上皮與遠(yuǎn)端復(fù)層鱗狀上皮之間的交界處。此外與復(fù)層鱗狀上皮細(xì)胞相比，呈單層分布的宮頸柱狀上皮細(xì)胞菲薄且脆弱；且柱狀上皮細(xì)胞分泌堿性黏液，暴露到陰道酸性環(huán)境中抵抗力弱，容易出現(xiàn)柱狀上皮損傷，因此宮頸糜爛樣改變的存在可能影響HPV感染的清除。由于HPV感染具有隱匿性、復(fù)雜性、難治性等特點(diǎn)，且目前尚未發(fā)現(xiàn)治療HPV感染療效確切的藥物，而中醫(yī)深厚的文化底蘊(yùn)，以辨證論治、整體觀念為核心的獨(dú)特臨床思維使之成為治療HPV感染的研究熱點(diǎn)。從中醫(yī)學(xué)角度來講，HPV感染主要是由于人體正氣不足，外感濕熱邪毒侵襲人體，故治療以清熱除濕化瘀為主。保婦康栓是一種以莪術(shù)油和冰片為主要成分的中成藥，具有行氣破瘀、生肌止痛的作用，用于治療濕熱瘀滯導(dǎo)致的帶下病，故本研究探討保婦康栓治療濕毒蘊(yùn)結(jié)型宮頸HR-HPV感染的有效性和安全性，同時(shí)探討HPV感染轉(zhuǎn)歸結(jié)局與宮頸糜爛樣改變的相關(guān)性，為臨床治療HPV感染提供新方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年5月—2019年12月就診于天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦科門診行HPV檢測確診為宮頸HR-HPV感染者，按患者意愿分為保婦康栓組和對(duì)照組。共納入患者120例，其中保婦康栓組42例，對(duì)照組78例。2組年齡、HPV感染情況、宮頸狀態(tài)、中醫(yī)證候評(píng)分均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組基線指標(biāo)均衡可比。見表1。

表1 2組宮頸HPV感染患者一般資料比較 (例，

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)帶下病之濕毒蘊(yùn)結(jié)證辨證標(biāo)準(zhǔn)主癥：①帶下量多；②色黃有臭味。次癥：①小腹或腰骶脹痛；②口苦咽干；③小便短赤或色黃；④大便干結(jié)。舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。主癥必備，次癥具備2項(xiàng)及以上，結(jié)合舌脈進(jìn)行診斷[3，4]。

1.2.2 中醫(yī)證候評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照國家藥品監(jiān)督管理局《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]中藥治療帶下病臨床研究指導(dǎo)原則中醫(yī)證候評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，加以綜合改良制定中醫(yī)證候評(píng)分。見表2。

表2 中醫(yī)證候評(píng)分表

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①間隔至少4個(gè)月2次HPV DNA檢測為HR-HPV陽性者；②符合中醫(yī)帶下病辨證為濕毒蘊(yùn)結(jié)證者；③年齡≥25歲，有性生活史者；④就診前1 d內(nèi)無性生活及陰道灌洗，且就診前3 d內(nèi)無陰道用藥等陰道操作史者；⑤知情同意者；⑥無藥物過敏者；⑦治療期間禁止性生活者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期、哺乳期者；②陰道出血者；③急性生殖道炎癥(淋病、支原體或衣原體感染等)者；④組織病理學(xué)證實(shí)宮頸CINII及以上者；⑤存在嚴(yán)重器官功能疾病或并發(fā)癥者；⑥免疫功能低下者；⑦近半年有生育要求者。

1.4 方法

1.4.1 婦科檢查患者取膀胱截石位于婦科檢查床上，打開窺器，仔細(xì)觀察宮頸狀態(tài)并詳細(xì)記錄及拍照，根據(jù)婦產(chǎn)科檢查時(shí)宮頸狀態(tài)分為宮頸糜爛樣改變和宮頸光滑。

1.4.2 宮頸細(xì)胞標(biāo)本采集用窺器充分暴露宮頸，輕輕擦拭去除宮頸表面分泌物，使用HEALTHSKY系統(tǒng)專用刷于宮頸外口處，適當(dāng)用力旋轉(zhuǎn)3～5周，收集宮頸口及宮頸管脫落的上皮細(xì)胞，并將采樣刷頭放入保存液內(nèi)，貼好標(biāo)識(shí)待檢。

1.4.3 HPV檢測方法采用廣東凱普生物科技股份有限公司的HPV-DNA 23分型檢測試劑盒進(jìn)行模板制備，以熒光聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)技術(shù)為平臺(tái)進(jìn)行檢測，可檢測23種HPV亞型，包括14 種高危亞型(16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66 和 68 型)，6 種低危亞型(6、11、42、43、44 和81型)，3種疑似高危亞型(53、73和82)。

1.4.4 儀器和藥物核酸提取試劑盒(DNA-L型磁珠法)、全自動(dòng)核酸提取儀HBNP-4801A、人乳頭瘤病毒(23個(gè)型)核酸分型檢測試劑盒(潮州凱普生物化學(xué)有限公司)，SLAN-96s熒光核酸擴(kuò)增(PCR)儀(上海宏石醫(yī)療科技有限公司)；保婦康栓(1.74 g/粒，海南碧凱藥業(yè))。

1.4.5 治療方法保婦康栓組：洗凈外陰，將栓劑塞入陰道深部，于月經(jīng)干凈后第1天開始，每晚2粒，連用21 d，經(jīng)期停藥，連續(xù)治療3個(gè)月經(jīng)周期。對(duì)照組：不采用任何藥物，僅進(jìn)行觀察。

1.4.6 觀察指標(biāo)①HPV轉(zhuǎn)陰率；②中醫(yī)證候評(píng)分。

1.4.7 訪視①治療后第4個(gè)周期進(jìn)行HPV檢測，并詳細(xì)記錄結(jié)果。②治療期間詳細(xì)記錄用藥出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.4.8 HPV DNA檢測療效判斷標(biāo)準(zhǔn)①痊愈：HPV亞型全部轉(zhuǎn)陰；②有效：HPV亞型中至少1種轉(zhuǎn)陰；③無效：HPV亞型中沒有1種亞型轉(zhuǎn)陰，甚至出現(xiàn)新的亞型[6]。

1.4.9 中醫(yī)證候療效判斷標(biāo)準(zhǔn)痊愈：中醫(yī)證候積分值降低≥90%；顯效：70%≤中醫(yī)證候積分值降低<90%；有效：30%≤中醫(yī)證候積分值降低<70%；無效：中醫(yī)證候積分值降低<30%?？傆行?(治療前證候積分-治療后證候積分)/治療前證候積分×100%[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)數(shù)資料采用SPSS 23.0進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)，若符合正態(tài)分布且方差齊，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，若指標(biāo)呈非正態(tài)分布，則采用非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行治療前后及組間比較。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效評(píng)定保婦康栓組治療HPV感染的痊愈率和總有效率均顯著高于對(duì)照組，2組HPV感染的療效相比差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，保婦康栓組治療HPV感染的療效顯著優(yōu)于對(duì)照組。見表3。

表3 2組宮頸HPV感染患者療效比較 (例，%)

2.2 宮頸狀態(tài)與HPV轉(zhuǎn)陰相關(guān)性保婦康栓組和對(duì)照組中宮頸光滑和宮頸糜爛樣改變者HPV轉(zhuǎn)陰率分別為50.00%、50.00%和19.15%、32.26%，保婦康栓組和對(duì)照組中宮頸光滑和宮頸糜爛樣改變與HPV轉(zhuǎn)陰差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組宮頸HPV感染患者宮頸狀態(tài)與HPV轉(zhuǎn)陰情況比較 (例，%)

2.3 中醫(yī)證候療效保婦康栓組和對(duì)照組治療后中醫(yī)證候的總有效率分別為80.95%和15.38%，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表5。

表5 2組宮頸HPV感染患者中醫(yī)證候比較 (例，%)

2.4 中醫(yī)證候評(píng)分2組患者在中醫(yī)證候改善上差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表6。

表6 2組宮頸HPV感染患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 [例，M(P25，P75)]

2.5 不良反應(yīng)本研究保婦康栓組中3例發(fā)生陰道瘙癢，可忍受，經(jīng)婦科檢查未見明顯異常，其余無明顯不適。

3 討論

HPV感染的全球流行率為11.7%[7]，中國女性HPV感染率為14.3%[8]。全世界由HPV感染導(dǎo)致的癌癥中女性占感染相關(guān)癌癥的50%以上，而男性僅占5%[9]。HR-HPV感染雖然導(dǎo)致了99.7%的宮頸癌[10]，但宮頸HR-HPV感染并不等于宮頸癌。大約90%的HPV感染者在獲得感染的6～18個(gè)月內(nèi)可自行清除[11]，所以在排除宮頸病變的情況下，發(fā)現(xiàn)HPV陽性是不需要治療的。但仍有部分女性無法清除HPV而造成HPV持續(xù)感染，這不僅增加了宮頸病變發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也給HPV感染者造成很大程度的心理負(fù)擔(dān)，研究發(fā)現(xiàn)300例HPV感染者中焦慮[12]和性功能障礙[13]的發(fā)生率高，分別是37%和81%，故對(duì)這部分人還是有必要及早進(jìn)行干預(yù)。因此本研究采用按患者意愿的方法進(jìn)行分組治療。

HPV感染主要通過性傳播，其引起的一系列臨床癥狀主要表現(xiàn)為帶下量多、色黃腥臭、陰道瘙癢、接觸性出血、陰道排液等，中醫(yī)認(rèn)為HPV感染主要是由于不潔性交，外感濕熱毒邪，阻滯血脈，加之肝脾腎三臟失調(diào)，流注下焦，侵犯任帶二脈而發(fā)病。其中“濕、熱、毒、瘀”為致病因素，故以清熱除濕化瘀為基本治療大法。保婦康栓是從中藥莪術(shù)和冰片中提取有效成分制成的一種中成藥，其中莪術(shù)為君藥，破血散瘀、消癥行氣止痛；臣藥冰片為涼開之品，清熱消腫止痛，兩者合用共奏清熱除濕化瘀之功，可以明顯改善HPV感染者帶下量多、色黃腥臭、陰道瘙癢等癥狀。此外，莪術(shù)油的主要化學(xué)成分莪術(shù)二酮、莪術(shù)醇、吉馬酮、β-欖香烯等對(duì)肺癌、乳腺癌、卵巢癌、宮頸癌等均有抑制作用[14-17]。本研究中保婦康栓組治療HPV感染的痊愈率和總有效率均顯著高于對(duì)照組(P<0.01)，保婦康栓能有效清除HPV，防止HPV持續(xù)感染，進(jìn)而可以降低宮頸病變發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。治療后保婦康栓組中醫(yī)證候的總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.01)；保婦康栓組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分差值顯著高于對(duì)照組，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，保婦康栓對(duì)濕毒蘊(yùn)結(jié)型HPV感染者的臨床癥狀緩解療效明顯。此外，保婦康栓組中宮頸光滑和宮頸糜爛樣改變者HPV轉(zhuǎn)陰率均為50.00%，對(duì)照組中宮頸光滑和宮頸糜爛樣改變者HPV轉(zhuǎn)陰率分別為19.15%、32.26%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)，2組宮頸光滑和宮頸糜爛樣改變與HPV轉(zhuǎn)陰之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示HPV轉(zhuǎn)歸結(jié)局與宮頸狀態(tài)無關(guān)，說明宮頸糜爛樣改變無論治療與否并不影響HPV感染的轉(zhuǎn)陰，因此宮頸糜爛樣改變不是HPV感染治療的依據(jù)。

季昭臣等[18]的系統(tǒng)性評(píng)價(jià)表明保婦康栓治療HR-HPV感染有效性明顯且安全，與本研究結(jié)果一致，但目前對(duì)于其作用機(jī)制尚不明確。商宇紅等[19]發(fā)現(xiàn)含保婦康栓的培養(yǎng)液不僅能直接抑制感染HPV16的人宮頸癌細(xì)胞系SiHa細(xì)胞的生長，且HPV16 E6 E7 mRNA 的表達(dá)量減少。張小燕等[20]在此基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)含莪術(shù)油的培養(yǎng)液中感染HPV16的人宮頸癌細(xì)胞系SiHa、CaSki和宮頸永生化細(xì)胞H8的生長均受到抑制，且3種細(xì)胞HPV16 E6 E7 mRNA 的表達(dá)均明顯降低，這表明保婦康栓對(duì)宮頸癌的抑制作用可能是通過抑制HPV E6、E7的水平實(shí)現(xiàn)的。賈靜等[21]發(fā)現(xiàn)莪術(shù)油可通過上調(diào)宮頸癌細(xì)胞系HeLa細(xì)胞HLA-I、TAP1、TAP2的基因表達(dá)增強(qiáng)抗原呈遞作用，從而避免免疫逃逸發(fā)生，這表明保婦康栓可能是通過增強(qiáng)抗原呈遞作用以促進(jìn)免疫反應(yīng)清除病毒。此外，馬培志等[22]發(fā)現(xiàn)莪術(shù)油注射液可以通過降低Wnt3a、β-catenin的蛋白表達(dá)從而調(diào)控Wnt/β-catenin信號(hào)通路，進(jìn)而抑制原癌基因C-myc和周期因子CyclinD1的表達(dá)，抑制宮頸癌細(xì)胞系Hela細(xì)胞增殖，使Hela細(xì)胞阻滯在G1期。李志杰等[23]發(fā)現(xiàn)莪術(shù)油還可抑制宮頸癌細(xì)胞系Hela細(xì)胞遷移與侵襲。以上研究均提示保婦康栓可能有效清除宮頸HPV感染。

目前對(duì)HPV感染尚無有效治療方案，由于HPV感染與宮頸癌的發(fā)生密切相關(guān)，且會(huì)引起患者焦慮、恐懼的負(fù)面情緒，進(jìn)而影響家庭生活，因此對(duì)HPV持續(xù)感染的患者使用保婦康栓治療可以作為一種合適的選擇，當(dāng)然其療效還需大樣本的研究以提供進(jìn)一步證據(jù)支持。