■ 張權(quán)宇 孟作為 吳雄輝 雷海潮 張寧波

1 背景

自進(jìn)入新冠肺炎疫情常態(tài)化防控階段以來，因醫(yī)院感染和陽性病例就診導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)封閉管理的事件偶有發(fā)生[1]。當(dāng)前疫情防控已進(jìn)入全鏈條精準(zhǔn)防控的“動態(tài)清零”新階段，針對當(dāng)前疫情防控形勢，國家衛(wèi)生健康委及地方各級衛(wèi)生行政部門要求各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)層層壓實疫情防控責(zé)任，加強(qiáng)門診、急診、住院病區(qū)等管理，落實各項醫(yī)院感染防控措施，保障醫(yī)務(wù)人員和患者生命安全[2]。為貫徹落實新冠肺炎疫情防控各項政策，及早發(fā)現(xiàn)可疑的密切接觸者，避免聚集性疫情發(fā)生，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)處置突發(fā)新冠肺炎疫情能力，保障患者安全和醫(yī)院正常運行，開展常態(tài)化醫(yī)院封閉管理演練成為應(yīng)有之義。在此背景下，本研究借助管理學(xué)工具，以某市屬三甲醫(yī)院（以下簡稱B醫(yī)院）演練方案為案例，探索研究院內(nèi)新冠肺炎疫情封閉管理演練的模式，為其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展疫情封閉管理演練和應(yīng)急狀態(tài)下封閉管理處置提供參考。

2 研究方法

2.1 文獻(xiàn)研究法

檢索國家衛(wèi)生健康委官網(wǎng)以及其他新聞網(wǎng)站，搜集關(guān)于新冠肺炎疫情封閉管理的相關(guān)政策資料和經(jīng)驗通報；檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普3個數(shù)據(jù)庫，梳理學(xué)習(xí)PDCA管理模型和其他研究方法的相關(guān)理論知識和實踐研究為本文提供理論基礎(chǔ)。

2.2 頭腦風(fēng)暴法

頭腦風(fēng)暴法是激發(fā)思維、改善群體決策的方法[3-4]。本文采用頭腦風(fēng)暴法組織B醫(yī)院新冠肺炎疫情封閉管理演練的群體決策。在演練前，集中相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人、院內(nèi)新冠肺炎疫情防控專家、演練開展相關(guān)臨床科室/診區(qū)負(fù)責(zé)人等自由提出盡可能多的演練預(yù)案，并通過多次討論確定最終預(yù)案。在演練后，再次集中所有參與演練部門的負(fù)責(zé)人對演練全過程進(jìn)行復(fù)盤討論，查擺未解決問題。

2.3 案例分析法

案例分析法是圍繞某一具體管理問題對某一真實的管理情景進(jìn)行客觀描述，并進(jìn)行研究分析的方法[5]。本文以探索科學(xué)的封閉管理演練模式為問題，對B醫(yī)院整個封閉管理演練操作進(jìn)行案例分析。運用PDCA循環(huán)進(jìn)行案例分析，總結(jié)演練的成效與問題，概括實際操作后的實踐經(jīng)驗。

3 結(jié)果

3.1 封閉管理演練計劃（P）階段

3.1.1 人員組織架構(gòu)設(shè)計。根據(jù)衛(wèi)生行政部門的疫情防控演練文件要求，B醫(yī)院迅速以“醫(yī)院封閉管理演練”為主題召開內(nèi)部討論會議進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，由醫(yī)院辦公室、黨委辦公室、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理部門、后勤保衛(wèi)部門、門診辦公室、醫(yī)學(xué)裝備部門、核酸檢驗實驗室、演練場所涉及診區(qū)的口腔科、體檢科等部門負(fù)責(zé)人參會，共同討論分析封閉管理演練的實際問題，確定人員組織架構(gòu)（圖1）。其中，院長、黨委書記和各分管院長組成應(yīng)急管理領(lǐng)導(dǎo)小組，全面負(fù)責(zé)封閉管理演練的組織領(lǐng)導(dǎo)；各部門負(fù)責(zé)人組成工作小組，負(fù)責(zé)對應(yīng)職責(zé)內(nèi)的演練方案設(shè)計和具體人員安排；新冠肺炎疫情處置專家小組負(fù)責(zé)對封閉演練期間陽性病例的處置提供咨詢和指導(dǎo)。根據(jù)人員組織架構(gòu)設(shè)計明確了各主要參與部門詳細(xì)的管理方案（表1）。

圖1 演練人員組織架構(gòu)設(shè)計

表1 主要參與部門管理方案

3.1.2 演練背景設(shè)計。結(jié)合當(dāng)時的防控政策要求及B醫(yī)院實際，在各部門負(fù)責(zé)人和專家小組充分討論的基礎(chǔ)上，對封控管理演練背景設(shè)計如下：患者楊某某，男，47歲，預(yù)約某天醫(yī)院口腔科行阻生齒拔除手術(shù)。10：00患者到醫(yī)院門診N樓（B醫(yī)院口腔科、體檢科所在診區(qū)，共8層），在1樓進(jìn)大門預(yù)檢分診檢查健康申報卡為綠碼，出具48小時核酸陰性報告，并同步采集核酸；10：10經(jīng)門診N樓2號電梯到8樓口腔科候診區(qū)等候就診；10：30口腔科醫(yī)生在3號診室為其拔牙；11點診療結(jié)束，醫(yī)生繼續(xù)接診其他患者；11：10患者從門診N樓步行自行離院；15：00核酸實驗室報其核酸結(jié)果為陽性。

3.1.3 演練情景及流程設(shè)計。根據(jù)演練背景設(shè)計了4個主要演練情景：（1）核酸檢測實驗室發(fā)現(xiàn)和報告核酸檢測陽性場景；（2）啟動院內(nèi)封閉管理場景；（3）門診N樓（口腔科、體檢科）封閉管理場景；（4）后勤保障管理場景。通過銜接4個演練場景，制定封閉管理演練流程（圖2）。

圖2 封閉管理演練流程

3.2 封閉管理演練執(zhí)行（D）階段

3.2.1 封控區(qū)內(nèi)演練。按照網(wǎng)格化管理，B醫(yī)院門診N樓封控區(qū)內(nèi)口腔科、體檢科分別設(shè)置網(wǎng)長2名、副網(wǎng)長6名，全面負(fù)責(zé)樓層防控工作，建立工作群（包括網(wǎng)長、副網(wǎng)長、格長、工作小組成員4級人員），協(xié)調(diào)工作及對外聯(lián)系；每樓層設(shè)置格長3～4名，負(fù)責(zé)落實所管轄區(qū)域各項防控措施實施到位（格長具體管轄范圍由副網(wǎng)長分配）。封閉管理演練指令下達(dá)后，科室接到醫(yī)務(wù)部門封閉管理通知，由網(wǎng)長確定科室管理小組成員及職責(zé)，迅速建立臨時工作群，之后通知各樓層副網(wǎng)長，由副網(wǎng)長通知格長及管理小組成員。

具體操作：（1）治療操作。完成正在進(jìn)行的操作，不再進(jìn)行新的診療工作。（2）門禁管理。安全保衛(wèi)組2人分別把守樓梯和電梯，禁止人員外出。（3）人員清點。格長清點負(fù)責(zé)區(qū)域人數(shù)并上報，網(wǎng)長進(jìn)行統(tǒng)計。（4）醫(yī)療保障。每樓層設(shè)置緊急醫(yī)療處理場所，指定醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)開展緊急救治。危重患者如需進(jìn)行有創(chuàng)操作等相關(guān)治療，應(yīng)在嚴(yán)格防護(hù)措施前提下，及時實施，不得延誤治療；重點關(guān)注孕產(chǎn)婦和危重癥等特殊病例，妥善安排或分流門診復(fù)診患者；患者、家屬、陪護(hù)和工作人員等如有不適，需及時匯報網(wǎng)長，匯報醫(yī)務(wù)部協(xié)調(diào)，提供診治服務(wù)。（5）院內(nèi)流調(diào)。格長配合醫(yī)院預(yù)防保健與感染管理部立即開展流調(diào)工作，爭取快速甄別密接人員、發(fā)現(xiàn)隱患，隔斷傳播途徑。（6）核酸檢測。組織所有人員在指定區(qū)域排隊完成檢測。格長進(jìn)行登記，確保人人檢測；物資不夠時及時匯報，協(xié)調(diào)采樣物資。（7）其他防控措施。根據(jù)上級指示，由格長完成體溫監(jiān)測等防控措施，并做好記錄。（8）輿情監(jiān)控及心理安撫。輿情監(jiān)控小組成員逐個給患者及陪同人員講解注意事項（如禁止外出及探視、做好防護(hù)、配合核酸檢測、限制不良網(wǎng)絡(luò)信息傳播、閉環(huán)管理期間醫(yī)療及物資保障等），并做好心理安撫。（9）環(huán)境消殺。根據(jù)預(yù)防保健與醫(yī)院感染防控小組指示，環(huán)境消殺小組落實環(huán)境消殺。（10）生活保障。格長申報所需飲食及其他物資數(shù)量，護(hù)士長匯總后上報醫(yī)院后勤部門，并由后勤保障小組成員進(jìn)行領(lǐng)用、發(fā)放。

3.2.2 封控區(qū)外演練。封閉管理演練指令發(fā)布后，封閉區(qū)域外人員一律嚴(yán)禁進(jìn)入封閉區(qū)，相關(guān)工作小組立即響應(yīng)并按演練流程開展工作：（1）后勤保衛(wèi)部迅速在門診N樓外圍劃分管控區(qū)域，明確管控人員。（2）封閉區(qū)外設(shè)置簡易大規(guī)模核酸檢測點，迅速確定需進(jìn)行核酸檢測人員范圍，預(yù)估檢測量，并通報核酸檢驗實驗室。（3）后勤保衛(wèi)部根據(jù)門診N樓封控區(qū)內(nèi)人員數(shù)量負(fù)責(zé)提供餐飲及其他生活物資保障。（4）醫(yī)學(xué)裝備部負(fù)責(zé)提供相關(guān)防護(hù)物資、消毒物品及其他儲備。（5）醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部統(tǒng)籌安排采樣人員，以2人為一小組有序組織工作人員開展核酸檢測，負(fù)責(zé)封控區(qū)內(nèi)緊急醫(yī)療救治物資調(diào)配。

3.2.3 演練終止。此次事件流調(diào)完成，所有人員核酸檢測結(jié)果陰性，經(jīng)上級部門和院內(nèi)應(yīng)急管理小組評估和討論，潛在院感風(fēng)險均已得到控制，上級部門指示解除醫(yī)院封閉管理后，方可終止響應(yīng)此預(yù)案。（1）迅速完成物資歸集、垃圾清運及環(huán)境終末消殺。（2）根據(jù)患者情況按輕重緩急，合理安排診療工作。（3）與疾控部門聯(lián)動，相關(guān)人員繼續(xù)開展健康管理。（4）根據(jù)此次演練情況，查擺問題，提出相應(yīng)整改意見，形成經(jīng)驗報告。

3.3 封閉管理演練檢查（C）階段

3.3.1 演練成效檢查設(shè)計。為檢查執(zhí)行情況是否符合計劃預(yù)期演練效果，增加觀察員角色。封閉區(qū)域內(nèi)8個樓層各設(shè)觀察員1名，封控區(qū)外設(shè)2名，均由副高級職稱以上的臨床和職能科室負(fù)責(zé)人擔(dān)任，以考察各演練環(huán)節(jié)的執(zhí)行情況。同時，從人、機(jī)、料、法、環(huán)5個方面設(shè)計評價表（表2）引導(dǎo)觀察員對演練關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查。

表2 封閉管理演練評價表

3.3.2 演練成效檢查結(jié)果。整理分析10名觀察員評價表結(jié)果后發(fā)現(xiàn)，100%（10/10）的觀察員認(rèn)為封閉區(qū)內(nèi)診區(qū)人員清點、分類及流調(diào)及時到位，核酸采樣符合要求，患者病情突變時知曉如何聯(lián)系領(lǐng)導(dǎo)小組和開展緊急救治，疫情上報處置及時；90%（9/10）的觀察員認(rèn)為封閉管理及時、患者管理到位、后勤保障及時到位、領(lǐng)導(dǎo)小組指令下達(dá)暢通；80%（8/10）的觀察員認(rèn)為封閉管理區(qū)域設(shè)置符合規(guī)范要求，封閉管理區(qū)域外的核酸采樣準(zhǔn)備充足；70%（7/10）的觀察員認(rèn)為醫(yī)護(hù)人員的個人防護(hù)到位；60%（6/10）的觀察員認(rèn)為封閉區(qū)域內(nèi)醫(yī)護(hù)人員知曉如何對接后勤保障。本次演練成效達(dá)到預(yù)期。

3.3.3 演練問題分析。根據(jù)觀察員的評價結(jié)果，發(fā)現(xiàn)如下問題：（1）演練背景病例設(shè)計較理想化，與現(xiàn)實發(fā)生可能存在差異。本文研究預(yù)案的陽性病例設(shè)計相對簡單，病例軌跡清晰，接觸范圍明確，而在實際情況中可能需要較長時間的流調(diào)才可確定。（2）人員配置不夠充足。當(dāng)院內(nèi)新冠肺炎疫情真實暴發(fā)時，僅依賴新冠肺炎疫情處置專家小組難以應(yīng)對多起可能發(fā)生病情突變患者的救治工作。（3）演練操作具體流程不夠細(xì)化。例如，封控區(qū)外的其他人員完成核酸采樣后的離開路徑?jīng)]有做好提前規(guī)劃；封閉區(qū)域內(nèi)的防控等級沒有劃分；后勤物資送達(dá)封閉區(qū)域后沒有明確人員對接。（4）封閉區(qū)域內(nèi)的感染控制措施不完善?；颊吖芾聿粐?yán)格，發(fā)布封閉指令后，仍有個別患者在診區(qū)走廊走動；環(huán)境采樣消殺覆蓋面不足，如入口處門禁管理閘機(jī)沒有進(jìn)行采樣，擦拭消殺時不夠規(guī)范等。

3.4 演練處理（A）階段

標(biāo)準(zhǔn)化值得進(jìn)一步推廣的措施：（1）屬地化管理。由各部門負(fù)責(zé)各自職責(zé)范圍的演練預(yù)案制定和執(zhí)行，封閉區(qū)內(nèi)科室也各自負(fù)責(zé)所屬診區(qū)的防控工作，并接受領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一指揮和協(xié)調(diào)，保證了封閉管理高效暢通。（2）演練不良影響小。在背景設(shè)計時選用相對獨立的門診N樓區(qū)域作為演練場景，演練時也選擇在就診人數(shù)較少的時段，在達(dá)到演練效果的基礎(chǔ)上，最大程度地避免了對醫(yī)院正常診療秩序的影響。（3）網(wǎng)格化管理。在封閉診區(qū)內(nèi)實施網(wǎng)格化管理，設(shè)置網(wǎng)長、格長和其他工作小組，基本保證封控管理全部環(huán)節(jié)的覆蓋。

發(fā)現(xiàn)、處理問題，進(jìn)入下一個PDCA循環(huán)：（1）針對人員演練背景病例設(shè)計理想化的問題，之后將繼續(xù)推進(jìn)封閉管理演練向其他科室或診區(qū)擴(kuò)展，持續(xù)豐富演練場景。（2）就人員配置不充足問題，下一步將增設(shè)醫(yī)護(hù)特勤小組并配置24小時應(yīng)急手機(jī)，接受領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一調(diào)度，協(xié)助新冠肺炎疫情處置專家小組及時做好急危重癥和其他病情突變患者的救治。（3）就演練操作流程不夠細(xì)化的問題，將針對此次演練發(fā)生的細(xì)節(jié)問題進(jìn)行優(yōu)化，如規(guī)劃引導(dǎo)采樣人員從后門離院，并告知離院人員避免乘坐公共交通；為所有高風(fēng)險崗位醫(yī)護(hù)人員開展相關(guān)培訓(xùn)，嚴(yán)格按照規(guī)范在封閉區(qū)域內(nèi)實施三級防控；做好對接協(xié)調(diào)工作，責(zé)任具體到個人等。未來的演練場景會根據(jù)細(xì)節(jié)問題持續(xù)優(yōu)化。（4）關(guān)于封閉區(qū)域內(nèi)感染控制不完善問題，今后應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染知識培訓(xùn)和實踐演練，提高全體醫(yī)護(hù)人員對感染管理、病毒消殺操作的認(rèn)知。

4 討論

4.1 醫(yī)院實施封閉管理演練的難點

在院內(nèi)實施封閉管理演練過程中面臨著諸多難點。在外部，主要是具有輿論風(fēng)險。封閉管理時如果沒有提前做好告知，實施時可能會引起患者的恐慌；對院內(nèi)相關(guān)道路的封閉和管控可能會對部分交通產(chǎn)生阻礙，也需提前與醫(yī)院所在區(qū)域的交通部門和街道辦做好溝通，否則均可能產(chǎn)生不利的輿論，對醫(yī)院品牌造成影響。在醫(yī)院內(nèi)部，主要是面臨演練場景選擇的困境。由于封閉演練必須在保證院內(nèi)正常診療工作平穩(wěn)運行的前提下進(jìn)行。如果選擇的封閉管理區(qū)域過大、就診人數(shù)眾多（或在特定時間段多），一方面不符合“精準(zhǔn)防控”的要求，另一方面也會對正常診療工作的開展產(chǎn)生影響，故應(yīng)盡量避免。但為了保證演練達(dá)到預(yù)期效果，需要醫(yī)院結(jié)合院情進(jìn)行綜合考量。

4.2 院內(nèi)封閉管理演練的必要性

當(dāng)前疫情防控已進(jìn)入全鏈條精準(zhǔn)防控的“動態(tài)清零”階段，這一新階段不再追求“零感染”，轉(zhuǎn)而要求科學(xué)精準(zhǔn)防控，爭取以最小成本獲得最大防控成效[6]。以新冠肺炎疫情封閉管理PDCA循環(huán)為核心的應(yīng)急演練即是響應(yīng)這一階段疫情防控總方針的有效手段。通過對疫情下院內(nèi)封閉管理進(jìn)行演練和評估，一方面能夠為進(jìn)一步完善封閉管理預(yù)案提供科學(xué)支持，另一方面可以檢查相關(guān)職能部門與臨床科室人員的綜合應(yīng)急處置能力和準(zhǔn)備情況，對未來院內(nèi)疫情防控工作的科學(xué)精準(zhǔn)開展具有重要意義，故而非常必要。

4.3 PDCA循環(huán)對探索院內(nèi)新冠肺炎疫情封閉管理演練模式的適用性

從演練推進(jìn)的整體和部分來看，PDCA循環(huán)既適用于整個演練過程，又適用于各部門和單元工作的促進(jìn)；從環(huán)節(jié)作用來看，PDCA循環(huán)能較為有效地運用到各類疫情防控工作中，符合醫(yī)務(wù)工作“事事有落實、時時有反饋”的主線，因而更多防控工作質(zhì)量改進(jìn)相關(guān)實踐都可以運用PDCA循環(huán)管理，通過將未解決問題的單循環(huán)拓展至下一個循環(huán)，最終形成包含各個單循環(huán)整體運行體系的復(fù)合大循環(huán)。從實施成效來看，基于PDCA循環(huán)的院內(nèi)新冠肺炎疫情封閉管理演練，切合上級衛(wèi)生行政部門的整體要求，能取得較好的演練成效，并能為未來處置可能發(fā)生的突發(fā)疫情提供科學(xué)經(jīng)驗。綜上，PDCA模型對院內(nèi)新冠肺炎疫情封閉管理演練具有良好的適用性。

5 結(jié)語

本文基于PDCA循環(huán)的計劃、執(zhí)行、檢查和處理4個階段探索分析了B醫(yī)院實施院內(nèi)新冠肺炎疫情封閉管理演練的模式，得到以下結(jié)論：（1）從目前國內(nèi)疫情發(fā)展階段和防控工作的總方針而言，疫情封閉管理演練的開展具有必要性，并應(yīng)在演練準(zhǔn)備、演練實施、演練檢查與處理提升全過程中精密籌劃，認(rèn)真落實。（2）針對演練工作的難點和困難要堅持具體問題具體分析，在充分結(jié)合院情的基礎(chǔ)上方可開展。演練的開展可結(jié)合樓宇設(shè)計、在院就診患者數(shù)量、演練時間選擇等因素進(jìn)行組合設(shè)計，可分多次多場景進(jìn)行，演練前及演練中做好各項告知及提醒，避免造成診療秩序的混亂和不利的社會影響。（3）以PDCA循環(huán)作為院內(nèi)新冠肺炎疫情封閉管理演練的管理模型，對順利完成既定演練計劃、配合落實科學(xué)精準(zhǔn)院感防控起到了有效作用，是值得在其他突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急演練中推廣的管理方法。