■ 曹佳雨 張海波 趙 俊

國務(wù)院在2013年發(fā)布的《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》和《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》中首次明確提及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的概念，要求整合醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)資源，在資金、管理、組織等方面建立相關(guān)機(jī)構(gòu)間的有序銜接，滿足老年群體日益增長的養(yǎng)老需求。自此，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合變成我國養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域的主要任務(wù)。如何加強(qiáng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合背景下的社會環(huán)境和產(chǎn)業(yè)發(fā)展，高效整合醫(yī)養(yǎng)資源和養(yǎng)老服務(wù)，已成為當(dāng)前亟待解決的問題。目前，我國在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域已深入實(shí)施一系列相關(guān)政策，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合落實(shí)部署、維護(hù)老年人群權(quán)益等方面起到了巨大的導(dǎo)向調(diào)控作用。

在學(xué)術(shù)領(lǐng)域，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策已成為專家學(xué)者研究的重點(diǎn)話題，主要包括評價(jià)政策的執(zhí)行效果[1]，政策推進(jìn)的影響因素[2]，基于政策工具、政策作用等多維度分析政策體系[3]，對關(guān)注人群、關(guān)注主題和關(guān)注力度進(jìn)行梳理、編碼等量化分析[4]等，顯示學(xué)術(shù)界對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的制定與實(shí)施效果給予了高度重視。其中，大多數(shù)研究以政策的體系機(jī)制為主要內(nèi)容，從政策演變角度對具體文本內(nèi)容進(jìn)行動態(tài)性量化分析，探究主題策略發(fā)展趨勢的研究相對較少。政策文本可以反映政策實(shí)施的目標(biāo)導(dǎo)向和價(jià)值序列，對此進(jìn)行梳理研究可以發(fā)掘制度改革發(fā)展歷程，明確不同階段側(cè)重的政策策略，為后續(xù)政策制定提供一定參考。因此，本文擬運(yùn)用共詞分析法，以政策文本內(nèi)容為研究對象，深入分析政策策略主題、結(jié)構(gòu)體系等變化特征，給完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策體系帶來一定幫助。

1 研究思路與數(shù)據(jù)處理

1.1 研究思路

構(gòu)建“數(shù)據(jù)收集-主題詞提取-共詞聚類-策略分析”研究框架，收集國家層面醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策；結(jié)合詞語在文本的位置對詞頻進(jìn)行加權(quán)，基于TD-IDF算法和Donohue理論提取關(guān)鍵詞；使用BibExcel、SPSS 21.0進(jìn)行共詞聚類，繪制主題詞多維圖譜，探究人口結(jié)構(gòu)變化的不同階段主題和框架變化特征，為后續(xù)政策制定提供方向。

1.2 數(shù)據(jù)收集

基于北大法寶，以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合為關(guān)鍵詞檢索我國國家層面有關(guān)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的法規(guī)政策，以2020年12月31日為截至日期，初步獲取1990-2020年的35篇政策文件。剔除重復(fù)、無具體內(nèi)容文本，最終納入32篇政策文件。

1.3 主題詞提取

參考《國務(wù)院公文主題詞表》，采用Jieba分詞組件處理文本，去除停用詞、合并同義詞。研究發(fā)現(xiàn)文本中不同位置詞語的重要程度不同[5]，因此本文在TD-IDF算法基礎(chǔ)上，依據(jù)詞語位置提取詞語，利用Donohue理論劃分納入界限，最終提取47個(gè)高頻主題詞，均能較好體現(xiàn)各階段主題。

1.4 共詞分析

將主題詞導(dǎo)入BibExcel軟件，生成共詞矩陣，采用SPSS 21.0進(jìn)行聚類，量化分析分布特征，形成各個(gè)階段主題詞多維尺度圖，直觀展現(xiàn)各個(gè)階段不同側(cè)重點(diǎn)和動態(tài)演化趨勢。

2 政策分析

2.1 政策發(fā)布階段與數(shù)量分析

人口結(jié)構(gòu)的改變作為我國正在發(fā)生并加速進(jìn)展巨大結(jié)構(gòu)變化，在我國經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展的各個(gè)方面產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響[6]，這也為相關(guān)政策制定帶來了新挑戰(zhàn)。因此，本文參考《我國人口老齡化進(jìn)程的回顧與展望》和《中國發(fā)展報(bào)告2020：中國人口老齡化的發(fā)展趨勢和政策》，按照我國人口年齡結(jié)構(gòu)演化進(jìn)程的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)政策發(fā)布劃分為3個(gè)階段。

2.1.1 成年型階段（1990-2000年）。在1990年的第4次全國人口普查中，我國0～14歲兒童人口比例、65歲以上老年人口比例以及年齡中位數(shù)已經(jīng)達(dá)到成年型標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)志我國人口年齡結(jié)構(gòu)正式從年輕型進(jìn)入成年型。這一時(shí)期政策發(fā)布相對較少，共發(fā)文5篇，多集中在1998年前后人口結(jié)構(gòu)老年化程度加重時(shí)期。

2.1.2 持續(xù)老齡化階段（2001-2014年）。2000年全國第5次人口普查顯示人口的年齡結(jié)構(gòu)已經(jīng)達(dá)到老年型標(biāo)準(zhǔn)，我國正式進(jìn)入老齡化社會，人口老齡化程度逐漸增加。該階段發(fā)布政策數(shù)量較多，達(dá)8篇。《2014年國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，2014年我國65歲以上人口與14歲以下少兒比值達(dá)到0.57，老年撫養(yǎng)比逐年上升，人口老齡化速度也已遠(yuǎn)高于世界平均速度，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策發(fā)布數(shù)量自此迅速增加。

2.1.3 加速老齡化階段（2015-2020年）?！?015年中國人口老齡化結(jié)構(gòu)分析及養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展趨勢》報(bào)告表明，人口老齡化進(jìn)一步加劇，養(yǎng)老服務(wù)也迎來更艱巨的考驗(yàn)和挑戰(zhàn)。此階段發(fā)文量進(jìn)一步增加，達(dá)19篇，顯示政府對推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的重視力度逐漸加大。

2.2 發(fā)文機(jī)構(gòu)分析

1994-2020年，共計(jì)26個(gè)行政主體發(fā)布政策。民政部發(fā)文數(shù)量最多，其次為財(cái)政部和國家衛(wèi)生健康委。單獨(dú)發(fā)布9份政策，聯(lián)合發(fā)布25份，聯(lián)合發(fā)布比重逐漸增加，呈現(xiàn)高效協(xié)同的管理趨勢。由發(fā)文機(jī)構(gòu)社會網(wǎng)絡(luò)圖譜可見政策發(fā)文機(jī)構(gòu)呈現(xiàn)如下特征：第一，決策制定的頂層集中化，民政部與財(cái)政部緊密合作，利于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體系的整體布局、全面推進(jìn)。第二，機(jī)構(gòu)職能的協(xié)同高效化，如國家衛(wèi)生健康委、國家發(fā)改委等依據(jù)職能分工負(fù)責(zé)，可避免機(jī)構(gòu)間權(quán)值交叉，提升組織整體效能。第三，機(jī)構(gòu)組成的科學(xué)合理化，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策機(jī)構(gòu)體系逐步完善，有助于提高政策效率、減少推進(jìn)成本。

2.3 政策聚焦點(diǎn)分析

2.3.1 成年型人口階段。該階段我國著力于養(yǎng)老基本保障制度的完善，具體表現(xiàn)為規(guī)范養(yǎng)老保險(xiǎn)基金管理、改革個(gè)人所得稅征收以及保障離退休人員基本生活。國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于深化企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革的通知》，改革基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金的征集和管理辦法，擴(kuò)大公共經(jīng)濟(jì)的投入、鼓勵多方積極參與，保證養(yǎng)老基金科學(xué)穩(wěn)定增長。財(cái)政部和國家稅務(wù)總局發(fā)布的《關(guān)于住房公積金、醫(yī)療保險(xiǎn)金、基本養(yǎng)老保險(xiǎn)金、失業(yè)保險(xiǎn)基金個(gè)人賬戶存款利息所得免征個(gè)人所得稅的通知》，規(guī)定對基本養(yǎng)老保險(xiǎn)金、醫(yī)療保險(xiǎn)金等專項(xiàng)基金收入免交個(gè)人所得稅，減少納稅人負(fù)擔(dān)，奠定養(yǎng)老保障制度順利改革的基礎(chǔ)。財(cái)政部、原勞動和社會保障部發(fā)布的《關(guān)于中央財(cái)政支持地方國有企業(yè)下崗職工基本生活保障和再就業(yè)工作及解決企業(yè)離退休人員養(yǎng)老金發(fā)放問題專項(xiàng)借款使用管理辦法的通知》，解決當(dāng)時(shí)離退休人員養(yǎng)老金不足問題，保證養(yǎng)老金按時(shí)發(fā)放。

2.3.2 持續(xù)老齡化階段。此階段以推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)多元化發(fā)展為目標(biāo)，推動健康養(yǎng)老服務(wù)工程、居家養(yǎng)老服務(wù)新模式和遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的建設(shè)。國家發(fā)改委、民政部、財(cái)政部等發(fā)布的《關(guān)于加快推進(jìn)健康與養(yǎng)老服務(wù)工程建設(shè)的通知》，鼓勵社會資本投入健康養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目的運(yùn)營建設(shè)，完善養(yǎng)老服務(wù)體系和體育健身設(shè)施服務(wù)體系。商務(wù)部發(fā)布的《關(guān)于推動養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展的指導(dǎo)意見》，提供政策支持，依據(jù)養(yǎng)老服務(wù)需求、打造龍頭企業(yè)、構(gòu)建家政服務(wù)網(wǎng)，促進(jìn)居家養(yǎng)老服務(wù)一體化發(fā)展。國家發(fā)改委、民政部、原國家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布的《關(guān)于組織開展面向養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的遠(yuǎn)程醫(yī)療政策試點(diǎn)工作的通知》，在服務(wù)規(guī)范、基礎(chǔ)設(shè)備、協(xié)調(diào)機(jī)制等方面展開試點(diǎn)工作，推動醫(yī)療與養(yǎng)老服務(wù)融合發(fā)展。

2.3.3 加速老齡化階段。該階段旨在提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)能力，繼續(xù)推進(jìn)智慧健康養(yǎng)老服務(wù)建設(shè)、加強(qiáng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)管理、開放城企聯(lián)動養(yǎng)老服務(wù)新模式。工業(yè)和信息化部、民政部和原國家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布的《智慧健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展行動計(jì)劃(2017-2020年)》，發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)等高新技術(shù)開發(fā)新系統(tǒng)、新產(chǎn)品，促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)智能化升級。國家發(fā)改委、民政部和國家衛(wèi)生健康委印發(fā)2版《普惠養(yǎng)老城企聯(lián)動專項(xiàng)行動實(shí)施方案》，明確合作責(zé)任、規(guī)范資本管理，激發(fā)社會資本投資動力，促進(jìn)養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)的高效供應(yīng)。國家衛(wèi)生健康委、民政部、國家中醫(yī)藥局發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)服務(wù)指南（試行）的通知》，制定醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)管理的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。國家中醫(yī)藥局、國家衛(wèi)生健康委印發(fā)的《關(guān)于開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量提升行動的通知》，構(gòu)建養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價(jià)體系，有效增強(qiáng)老年人群的獲得感和滿意度。

2.4 政策策略變遷分析

依據(jù)主題聚集點(diǎn)分析，將目的相似的聚焦點(diǎn)整合歸納為一類策略主題，構(gòu)建國家層面醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策策略聚焦點(diǎn)變遷分析框架（圖1）。

圖1 國家層面醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策策略變遷分析框架

2.4.1 完善普惠化、均等化的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合基本服務(wù)體系的形成，能夠在制度上、法律上保障政策推進(jìn)的穩(wěn)定性、規(guī)劃的全局性。人口結(jié)構(gòu)進(jìn)入成年型階段后，政策策略首先側(cè)重于體系的完善。如對養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革，健全保險(xiǎn)基金支持機(jī)制、拓寬財(cái)政籌資渠道，減輕個(gè)人、企業(yè)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；保障離退休人員基本生活問題，考慮離退休人員老年群體較多且支付能力較弱等原因，擴(kuò)大保障服務(wù)覆蓋面，進(jìn)一步做好醫(yī)療保險(xiǎn)和基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的銜接。在持續(xù)老齡化階段，該策略體現(xiàn)延續(xù)性發(fā)展特點(diǎn)，結(jié)合我國社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展成果，在推進(jìn)醫(yī)療、養(yǎng)老服務(wù)建設(shè)的基礎(chǔ)上推廣體育健身服務(wù)，為老年人群提供多樣化的新服務(wù)。

2.4.2 探索智慧化、便捷化的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式。隨著中國正式進(jìn)入老齡化社會，養(yǎng)老健康等需求的轉(zhuǎn)變、產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，對政府應(yīng)對養(yǎng)老困局帶來了多重挑戰(zhàn)，如何改革創(chuàng)新新時(shí)期醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式，應(yīng)對嚴(yán)峻的人口老齡危機(jī)、保持社會經(jīng)濟(jì)的可持續(xù)發(fā)展成為該階段的首要主題。該組策略呈現(xiàn)逐步深化發(fā)展態(tài)勢，即不同時(shí)期策略聚集之間沒有直接取代，而以舊主題為根基增加新的內(nèi)容。進(jìn)入持續(xù)老齡化階段，我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合產(chǎn)業(yè)蓄勢待發(fā)，政策策略由發(fā)展專業(yè)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)變?yōu)橹匾暽鐓^(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)、從保障基本醫(yī)療需求變?yōu)楹侠硪?guī)劃醫(yī)療資源配置，開創(chuàng)“居家養(yǎng)老+遠(yuǎn)程醫(yī)療”服務(wù)新起點(diǎn)。老齡化進(jìn)程加快后，進(jìn)一步深化策略，培育新型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式，通過鼓勵社會資本融資參與、“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)融合發(fā)展，構(gòu)建智能便捷的新時(shí)期醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

2.4.3 推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量優(yōu)質(zhì)化、高效化發(fā)展。隨著老齡化加速發(fā)展，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)產(chǎn)業(yè)高速發(fā)展，規(guī)劃服務(wù)供給布局、完善綜合監(jiān)管制度成為新的一大考驗(yàn)，因此該階段的政策策略注重優(yōu)化服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和管理制度的完善，呈現(xiàn)創(chuàng)新發(fā)展的特征。具體表現(xiàn)為民政部對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理辦法進(jìn)行修訂，強(qiáng)化相關(guān)機(jī)構(gòu)兜底保障職能、保持社會資本運(yùn)營的可持續(xù)性、避免各機(jī)構(gòu)產(chǎn)業(yè)功能重合；國家中醫(yī)藥局、國家衛(wèi)生健康委等制定醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有利于及時(shí)找出存在的問題并進(jìn)行改正，促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量提高。

3 討論

研究基于共詞分析，對來自國家層面的32篇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策進(jìn)行分析，顯示我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策體系逐漸發(fā)展完善。

3.1 構(gòu)建科學(xué)規(guī)范的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合管理與服務(wù)體系

政府是推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的主導(dǎo)因素，科學(xué)規(guī)范的管理與服務(wù)體系是推展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的必要條件。我國目前已構(gòu)建以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合為目標(biāo)，由民政部門、衛(wèi)生部門和社保部門聯(lián)動的監(jiān)管機(jī)制，醫(yī)療和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)有序銜接的服務(wù)機(jī)制，促進(jìn)養(yǎng)老資源和醫(yī)療資源相互融合、互相發(fā)展。如何解決多部門合作、建立監(jiān)督問責(zé)機(jī)制、提高機(jī)構(gòu)參與的積極性成為后續(xù)發(fā)展的重點(diǎn)。

3.2 建立精準(zhǔn)高效的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合資源利用機(jī)制

除規(guī)范管理與服務(wù)體系外，建立精準(zhǔn)高效的資源利用機(jī)制也必不可缺。我國始終探索各種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合資源利用模式，如建設(shè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、推廣社區(qū)居家養(yǎng)老、推動健康養(yǎng)老服務(wù)工程等，實(shí)現(xiàn)由政府主導(dǎo)、市場導(dǎo)向的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合行業(yè)的蓬勃發(fā)展，進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)覆蓋面、服務(wù)種類。

3.3 推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)新格局

推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的關(guān)鍵在于對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)信息資源的整合。在實(shí)踐過程中，我國逐步整合線上線下資源，構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)平臺，集成診療咨詢、預(yù)約掛號、居家護(hù)理等多元服務(wù)，并通過智能終端提供新型醫(yī)療服務(wù)包括生活看護(hù)、指標(biāo)監(jiān)測等，為建設(shè)智能普惠的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)新格局提供信息技術(shù)支持。

人口老齡化在全球范圍內(nèi)已經(jīng)成為影響經(jīng)濟(jì)社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展的巨大挑戰(zhàn)，我國當(dāng)前面臨人口結(jié)構(gòu)的快速老齡化，更應(yīng)該基于當(dāng)前人口狀況、社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，全面穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合戰(zhàn)略，建立健全普惠均等的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系，探索智慧便捷的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式，推動服務(wù)質(zhì)量優(yōu)質(zhì)高效發(fā)展，在應(yīng)對人口老齡化難題上給出中國思路和中國答案。