■ 陳 晨 鄭 夢(mèng) 高一瑞 陸 維 朱俊利

當(dāng)前，我國(guó)居民就醫(yī)行為仍存在就醫(yī)意識(shí)差、傾向于到大醫(yī)院就醫(yī)等不合理之處[1]。中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)顯示，2019年我國(guó)醫(yī)院病床使用率為83.6%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）病床使用率為49.2%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床使用率為57.5%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源使用率較低。

本研究采用中國(guó)健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查(China Health and Nutrition Survey，CHNS)2015年數(shù)據(jù)，對(duì)分級(jí)診療后全人群的就醫(yī)行為進(jìn)行綜合分析。研究使用的CHNS數(shù)據(jù)庫(kù)通過(guò)多階段隨機(jī)抽樣方法，在全國(guó)9個(gè)省內(nèi)（2011年擴(kuò)展為11個(gè)?。┏槿≌{(diào)查對(duì)象進(jìn)行連續(xù)跟蹤，具有樣本量大、代表性強(qiáng)、調(diào)查內(nèi)容全面等優(yōu)勢(shì)，使本研究更加具有可信度和說(shuō)服力。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

調(diào)查對(duì)象通過(guò)多階段隨機(jī)抽樣方式在江蘇、山東、河南、湖北、湖南、廣西、貴州、黑龍江和遼寧（2011年增加北京和上海）選取，涵蓋我國(guó)東北地區(qū)、東部地區(qū)、中部地區(qū)和西部地區(qū)。調(diào)查內(nèi)容涉及個(gè)人和家庭人口學(xué)特征、經(jīng)濟(jì)狀況和健康指標(biāo)等信息，通過(guò)該調(diào)查可以獲得相應(yīng)年份居民營(yíng)養(yǎng)與健康的微觀數(shù)據(jù)。本研究選取2015年數(shù)據(jù)，將m26“當(dāng)你感到不舒服時(shí)，你是怎么做的？”處理為因變量Y1“就醫(yī)意愿”，將m27b“過(guò)去4周你在哪個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看的病？”和m49a“過(guò)去4周你在哪里接受的保健服務(wù)？”合并為因變量Y2“就醫(yī)選擇”。從數(shù)據(jù)庫(kù)中提取居民人口學(xué)特征，如個(gè)人基本信息、家庭情況、工作情況、醫(yī)保類型和健康狀況等作為自變量。因變量不同，兩組模型樣本量也不同，故單獨(dú)建立數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行分析。

1.2 研究方法

本研究根據(jù)就醫(yī)行為定義，將就醫(yī)行為分為就醫(yī)意愿和就醫(yī)選擇，分別建立模型并采用Stata 15.1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析：①使用頻數(shù)和百分比對(duì)居民人口學(xué)特征做描述性分析；②單因素分析：通過(guò)卡方檢驗(yàn)比較不同人口學(xué)特征居民的就醫(yī)行為（包括就醫(yī)意愿和就醫(yī)選擇兩方面）是否存在差異；③回歸分析：采用邏輯回歸探究居民就醫(yī)意愿和就醫(yī)選擇的影響因素，根據(jù)兩組回歸的結(jié)果綜合分析就醫(yī)行為的影響因素。P＜0.05 視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 樣本基本情況

就醫(yī)意愿組刪除空白和缺失后樣本為1 340人，其中選擇就醫(yī)771人（57.6%）、未選擇就醫(yī)569人（42.4%）；就醫(yī)選擇組刪除空白和缺失后樣本為413人，其中選擇到醫(yī)院就醫(yī)150人（36.4%）、到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診263人（63.6%）。相比較自我醫(yī)療，選擇就醫(yī)居民更多（比例在50%以上），然而居住地為東北地區(qū)、職業(yè)為專業(yè)技術(shù)人員的居民選擇自我醫(yī)療比例更高（分別占63.2%和60.3%）；相比較到醫(yī)院就診，選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診居民更多（比例在50%以上），然而有居住地為東北地區(qū)、醫(yī)保類型為其他醫(yī)保的居民更愿意到醫(yī)院就診（分別占56.9%和56.4%）。具體情況見(jiàn)表1、表2。

表1 不同人口學(xué)特征居民就醫(yī)意愿比較（n=1 340）

2.2 單因素分析

首先對(duì)居民出現(xiàn)身體不適時(shí)是否就醫(yī)進(jìn)行單因素分析。分析結(jié)果顯示，地區(qū)、職業(yè)類型和健康狀況不同，居民在身體不適時(shí)的就醫(yī)意愿差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果如表1所示。

對(duì)就醫(yī)選擇進(jìn)行單因素分析結(jié)果顯示，婚姻狀況和地區(qū)不同，調(diào)查人群的對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇存在顯著性差異。結(jié)果如表2所示。

表2 不同人口學(xué)特征居民就醫(yī)選擇比較（n=413）

2.3 就醫(yī)行為影響因素回歸分析

以居民就醫(yī)意愿和就醫(yī)選擇作為因變量分別進(jìn)行回歸分析。自變量中，地區(qū)以“東北地區(qū)”作為參照設(shè)置啞變量，工作狀況以“無(wú)業(yè)”作為參照設(shè)置啞變量，職業(yè)類型以“服務(wù)業(yè)人員及其他”作為參照設(shè)置啞變量，醫(yī)保類型以“城鎮(zhèn)職工”作為參照設(shè)置啞變量?；貧w分析結(jié)果顯示，地區(qū)、醫(yī)保類型和健康狀況會(huì)對(duì)居民的就醫(yī)意愿產(chǎn)生影響：東北以外地區(qū)、參加新農(nóng)合和身體健康狀況一般或較差的居民在身體出現(xiàn)不適時(shí)更愿意去看醫(yī)生；在就醫(yī)選擇方面，婚姻狀況、年齡和地區(qū)會(huì)影響居民的就醫(yī)選擇：在婚、年輕和東北地區(qū)的居民更愿意到醫(yī)院就診。

3 討論

3.1 居民就醫(yī)意識(shí)有待提高

就醫(yī)需求是就醫(yī)行為的起點(diǎn)，身體不適時(shí)主動(dòng)就醫(yī)可以一定程度上避免更嚴(yán)重的后果。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)我國(guó)居民就醫(yī)意識(shí)仍然較差，樣本量中有42.5%的居民表示在身體不適時(shí)選擇自我醫(yī)療或不在意。進(jìn)一步分析影響因素發(fā)現(xiàn)，性別、年齡、婚姻、戶籍、受教育程度均對(duì)就醫(yī)意愿沒(méi)有影響，與相關(guān)研究結(jié)果一致[2-3]。本研究發(fā)現(xiàn)自感健康狀況是影響居民就醫(yī)意愿的重要影響因素，即當(dāng)健康狀況不好時(shí)更愿意選擇就醫(yī)。然而有研究發(fā)現(xiàn)20%的居民在病情嚴(yán)重時(shí)仍會(huì)選擇自我醫(yī)療或消極等待[4]，15歲以上居民有60%以上未參加過(guò)體檢[5]，這反映出居民仍然缺乏健康意識(shí)，造成健康隱患。因此，政府需要提高居民對(duì)健康問(wèn)題的關(guān)注，加大健康教育和干預(yù)力度，從根本上緩解“看病難、看病貴”問(wèn)題。

3.2 居民趨高就醫(yī)現(xiàn)象亟待改善

本研究發(fā)現(xiàn)在413名有就醫(yī)意愿的居民中，63.6%的居民選擇到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，與WHO認(rèn)為的合理比例（80%）存在不小的差距，這說(shuō)明我國(guó)居民在醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇上仍然存在趨高就醫(yī)現(xiàn)象，分級(jí)診療推進(jìn)力度仍需加大。在英國(guó)，90%的居民可在家庭醫(yī)生的幫助下治療疾病而無(wú)需到?？漆t(yī)院就診[6]。在美國(guó)，家庭醫(yī)生會(huì)定期對(duì)家庭成員進(jìn)行健康體檢和慢病隨訪，出現(xiàn)急癥可以隨時(shí)聯(lián)系家庭醫(yī)生得到及時(shí)處理或轉(zhuǎn)診，較強(qiáng)的醫(yī)療服務(wù)可及性使得居民身體不適時(shí)更愿意到基層就診[7]。顯然，英國(guó)和美國(guó)的大醫(yī)院沒(méi)有出現(xiàn)“門庭若市”現(xiàn)象，主要得益于家庭醫(yī)生制度的存在。家庭醫(yī)生制度是撬動(dòng)分級(jí)診療“最后一公里”的重要推動(dòng)力，我國(guó)雖然也已初步建立該制度，但大多流于形式，發(fā)揮健康“守門人”效果不佳。

3.3 居民對(duì)就醫(yī)機(jī)構(gòu)的選擇受多種因素影響

雖然已有文獻(xiàn)表明婚姻狀況、年齡、戶籍、受教育程度等人口學(xué)特征會(huì)影響居民就醫(yī)選擇，但本研究只發(fā)現(xiàn)婚姻狀況和年齡有顯著影響。未婚或其他非在婚居民、年齡大的居民更愿意到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。這可能源于醫(yī)院規(guī)模大、人流量較多及需要等候時(shí)間長(zhǎng)等問(wèn)題，未婚或其他非在婚居民因?yàn)槿狈胰说呐惆楦敢饩徒x擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，年齡大的居民則因?yàn)樾袆?dòng)不便也傾向于在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。如果患者有家屬關(guān)懷和陪同更傾向于到醫(yī)院就診[8]，大多數(shù)老年人在自感病輕時(shí)選擇到基層就診，只有當(dāng)感覺(jué)病重時(shí)，才會(huì)將大醫(yī)院作為首選[9]。而性別、戶籍等一般人口學(xué)特征不會(huì)影響居民的就醫(yī)行為，這與相關(guān)研究結(jié)果相同[10-11]。因此，對(duì)于非在婚狀態(tài)和年齡較大等情況特殊的居民，政府應(yīng)予以重點(diǎn)關(guān)注。社區(qū)可通過(guò)檔案歸納管理該類特殊人群，以電話溝通、定期上門隨訪等方式了解居民就醫(yī)需求；同時(shí)也應(yīng)繼續(xù)推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)并提高簽約醫(yī)生素質(zhì)，提高居民選擇家庭醫(yī)生就診的意愿；家庭醫(yī)生應(yīng)引導(dǎo)居民到基層就醫(yī)，發(fā)揮其在基層首診中的核心作用。

3.4 居民就醫(yī)行為存在地域差異

回歸分析結(jié)果表明，相比其他地區(qū)，東北地區(qū)居民出現(xiàn)身體不適時(shí)更愿意自我醫(yī)療而非就醫(yī)，且更傾向于到大醫(yī)院就診。2020年統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)也顯示東北地區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)居民平均就診次數(shù)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站的病床使用率和醫(yī)師日均負(fù)責(zé)診療人次在全國(guó)均處于較低水平[12]。國(guó)家應(yīng)當(dāng)加大對(duì)東北地區(qū)的財(cái)政轉(zhuǎn)移支付力度，促進(jìn)其基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展，滿足基本就醫(yī)需求；同時(shí)進(jìn)一步推進(jìn)分級(jí)診療政策，引導(dǎo)居民基層就醫(yī)主動(dòng)性提升。

3.5 醫(yī)保對(duì)居民就醫(yī)引導(dǎo)作用有限

研究結(jié)果表明，醫(yī)保類型影響居民的就醫(yī)意愿，與其他類型相比，新農(nóng)合更能影響農(nóng)村居民就醫(yī)意愿。新農(nóng)合明顯促進(jìn)了居民（尤其是經(jīng)濟(jì)條件困難人群）醫(yī)療資源利用和就診率提升，因此應(yīng)繼續(xù)加大醫(yī)保政策向基層傾斜力度，通過(guò)醫(yī)保政策減輕居民就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)顧慮。

本研究單因素分析時(shí)發(fā)現(xiàn)不同醫(yī)保類型居民就醫(yī)時(shí)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇有明顯差異，但多元回歸時(shí)卻沒(méi)有表現(xiàn)出顯著影響。當(dāng)運(yùn)用CHNS數(shù)據(jù)庫(kù)新醫(yī)改以前數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保可以顯著增加居民基層就醫(yī)可能性[4]，參加新農(nóng)合的居民生病后更可能到附近診所就醫(yī)[13]。造成本研究結(jié)果與相關(guān)研究結(jié)果存在差異的原因可能在于2008年新農(nóng)合全覆蓋和2009年新醫(yī)改的實(shí)施。新農(nóng)合全覆蓋使得居民受益范圍和程度進(jìn)一步提高，一定程度上釋放了原本受到壓抑的就醫(yī)需求，促進(jìn)居民到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，使得基層病床使用率、就診人次在2009年達(dá)到歷年最高水平[14]。2009年以后，隨著醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)回歸穩(wěn)定，加之藥品零差率的提出，基層補(bǔ)償不到位、激勵(lì)機(jī)制不完善導(dǎo)致的醫(yī)務(wù)人員積極性下降，2009～2011年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床使用率、就診人次和住院人次逐漸下降。雖然醫(yī)保一定程度上調(diào)節(jié)居民的就醫(yī)行為，但與整體下降趨勢(shì)相比效果甚微。建議在提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)服務(wù)能力的同時(shí)，進(jìn)一步完善醫(yī)保政策如提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例、適當(dāng)提高醫(yī)院報(bào)銷起付線、對(duì)到社區(qū)首診的參保人員給予補(bǔ)貼或福利等，引導(dǎo)居民就醫(yī)需求下沉到基層，增強(qiáng)醫(yī)保的就醫(yī)導(dǎo)向作用。

4 本研究的局限性

本研究從就醫(yī)行為定義角度出發(fā)，根據(jù)居民出現(xiàn)身體不適后的行為邏輯分析居民的就醫(yī)行為及其影響因素，即出現(xiàn)身體不適后是否就醫(yī)（就醫(yī)意愿），如果就醫(yī)，選擇哪種級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（就醫(yī)選擇），使患者就醫(yī)行為的描述更加全面，可以針對(duì)性地采取引導(dǎo)措施。不足之處：一是受已有數(shù)據(jù)庫(kù)限制，樣本量尤其是就醫(yī)選擇行為樣本量不大，一些與就醫(yī)行為有關(guān)的因素如到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離、就診等候時(shí)間、醫(yī)療服務(wù)人員態(tài)度、醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境等信息未展開(kāi)研究；二是鑒于分級(jí)診療制度于2015年全面試點(diǎn)[15]，且已有文獻(xiàn)利用早期的數(shù)據(jù)展開(kāi)了相關(guān)研究，故本研究利用能夠獲得的最近年份2015年CHNS數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行分析。當(dāng)然，政策效果的顯現(xiàn)存在一定的滯后性，因此本研究結(jié)果的推廣和利用還需謹(jǐn)慎。