■ 詹長春 華曉玲

2020年2月，中共中央、國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中明確提出，要健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制。2021年9月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》中強(qiáng)調(diào)，未來仍需加快健全基金監(jiān)管體制機(jī)制。對社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)不合規(guī)行為進(jìn)行監(jiān)管是醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管中的重要環(huán)節(jié)，近年來通過多方監(jiān)管的積極開展，已取得了一定的成效，但也面臨一些困境。

1 樣本與數(shù)據(jù)資料來源

1.1 樣本地區(qū)選擇

鑒于江蘇各地社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不均衡性，本文選取江蘇蘇南、蘇中和蘇北地區(qū)的X市、Y市和Z市作為樣本地區(qū)，研究當(dāng)?shù)蒯t(yī)保監(jiān)管取得的成效及面臨的困境。

1.2 數(shù)據(jù)資料來源

在2020年和2021年7～10月，課題組多次前往3個(gè)樣本地區(qū)進(jìn)行實(shí)地調(diào)查，通過與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保負(fù)責(zé)人訪談和問卷調(diào)查獲取近年來醫(yī)保監(jiān)管相關(guān)數(shù)據(jù)資料。

2 監(jiān)管取得的成效

2.1 監(jiān)管流程更加完善

以往對醫(yī)保不合規(guī)行為的監(jiān)管重點(diǎn)主要集中在醫(yī)療服務(wù)提供的過程中以及不合規(guī)行為發(fā)生后的處理上，忽視了不合規(guī)行為的預(yù)防。監(jiān)管流程存在的缺陷，為醫(yī)保不合規(guī)行為的多發(fā)和監(jiān)管高成本帶來了隱患。近年來，樣本地區(qū)不斷將監(jiān)管重心由事中監(jiān)測和事后處理向預(yù)防醫(yī)保不合規(guī)行為環(huán)節(jié)傾斜，使得監(jiān)管流程更加完善，如圖1。

圖1 醫(yī)保監(jiān)管流程

監(jiān)管重心向預(yù)防環(huán)節(jié)前移，可有效降低醫(yī)保不合規(guī)行為發(fā)生的頻率，節(jié)約監(jiān)管成本，提高監(jiān)管效率。為此，3個(gè)樣本地區(qū)從建立健全地方法規(guī)、完善醫(yī)保協(xié)議管理、落實(shí)醫(yī)保誠信體系考核、出臺(tái)群眾舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)政策等方面進(jìn)行全面預(yù)防，同時(shí)提高社會(huì)群眾參與度。

2.2 監(jiān)管手段更加智能化

近年來，隨著醫(yī)?；鸢踩珕栴}得到重視以及信息化建設(shè)迅速發(fā)展和治理水平的提升[1]，對醫(yī)保不合規(guī)行為的監(jiān)管手段也由傳統(tǒng)單一的人工審核逐步向計(jì)算機(jī)智能化審核發(fā)展，樣本地區(qū)針對不同的監(jiān)管對象，靈活運(yùn)用多種監(jiān)管手段，總體呈現(xiàn)出智能化特征。①針對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，采取自主監(jiān)管和外部監(jiān)管相結(jié)合方式。自主監(jiān)管是由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行自查自糾，自行發(fā)現(xiàn)問題并主動(dòng)上報(bào)，從而實(shí)現(xiàn)源頭治理；外部監(jiān)管是由醫(yī)保監(jiān)管部門或社會(huì)大眾進(jìn)行監(jiān)管，監(jiān)管手段多樣，既包括了日常巡查、飛行檢查、專項(xiàng)檢查、群眾舉報(bào)、專家審查等人工審核手段，也包括了利用大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控系統(tǒng)進(jìn)行的計(jì)算機(jī)智能監(jiān)控手段。智能監(jiān)控系統(tǒng)實(shí)時(shí)對接定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的院內(nèi)系統(tǒng)，既能做到醫(yī)生疑似違規(guī)前的事前提醒，又能做到醫(yī)生違規(guī)行為的事中控制，同時(shí)可供醫(yī)保機(jī)構(gòu)事后審查，從而實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的全方位監(jiān)管。②針對定點(diǎn)藥店和參保人，主要采取日常巡查、視頻監(jiān)控和智能監(jiān)控等多種手段。鑒于參保人易于在定點(diǎn)藥店發(fā)生冒名刷卡、串換藥品等行為，除了人工日?，F(xiàn)場巡查之外，在定點(diǎn)藥店內(nèi)安裝了視頻監(jiān)控系統(tǒng)，以保證全過程、全方位監(jiān)控。另外，在醫(yī)保監(jiān)管部門引進(jìn)了藥品進(jìn)銷存管理系統(tǒng)，對定點(diǎn)藥店出現(xiàn)的異常售藥情況，如一人使用多卡進(jìn)行套現(xiàn)、人卡匹配不成功、一人短期內(nèi)連續(xù)多次使用醫(yī)?？ㄙ徦幍刃袨檠杆僮R(shí)別記錄，隨后通過該系統(tǒng)進(jìn)行智能審核。

2.3 監(jiān)管重點(diǎn)逐漸清晰

2018-2020年，從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)追回的醫(yī)保不合規(guī)資金占追回總資金的比例較高（表1）。2020年X市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)占比高達(dá)99.47%。顯然，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是未來醫(yī)保監(jiān)管的重點(diǎn)對象。

表1 2018-2020年樣本地區(qū)追回醫(yī)保不合規(guī)資金（萬元）

在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)保不合規(guī)行為中，違反協(xié)議內(nèi)容的行為占據(jù)主要位置。表2結(jié)果顯示2018-2020年樣本地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的所有醫(yī)保不合規(guī)行為中，排名前五的違規(guī)類別，以及主要涉及的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別。以Y市為例（表2），“項(xiàng)目重復(fù)收費(fèi)”這一違規(guī)類別，2018年違規(guī)金額占比41.2%，2019年違規(guī)金額占比47.8%，2020年違規(guī)金額占比18.5%，連續(xù)3年成為監(jiān)管的重點(diǎn)，但在2020年末，違規(guī)金額顯著下降。此外，近3年內(nèi)有相同違規(guī)行為的類別占比也呈下降趨勢，這說明當(dāng)年出現(xiàn)的重點(diǎn)違規(guī)項(xiàng)目會(huì)成為未來的監(jiān)管重點(diǎn)，也表示近年對醫(yī)保不合規(guī)行為監(jiān)管取得了較好的成效。此外，三級醫(yī)院違規(guī)現(xiàn)象較為嚴(yán)重，2020年突增的“串換項(xiàng)目收費(fèi)”占比最高，全部發(fā)生在三級醫(yī)院，成為新的監(jiān)管重點(diǎn)。

表2 2018-2020年Y市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要醫(yī)保不合規(guī)行為

細(xì)分到與違規(guī)項(xiàng)目有關(guān)的疾病，也有跡可循，會(huì)成為未來監(jiān)管的重點(diǎn)。在Y市2020年上半年發(fā)生的3230條“項(xiàng)目重復(fù)”違規(guī)項(xiàng)目中，與護(hù)理相關(guān)有2528條，占比達(dá)78.27%。其中，“二級護(hù)理”項(xiàng)目違規(guī)有1 958條，占比達(dá)77.45%，主要發(fā)生在具有阿爾茨海默病、精神疾病等患者身上。此部分患者具備共同特征，即神智不清晰、生活需要人照護(hù)，該特征也為監(jiān)管指明了方向。

2.4 追回的不合規(guī)資金逐年增多

近年對醫(yī)保不合規(guī)行為監(jiān)管最直觀的成效則體現(xiàn)在醫(yī)?；鸬淖坊亟痤~上?？傮w上，近3年追回的不合規(guī)資金逐年增長，這一特征在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤為明顯。表1所示，X市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)追回金額從2018年至2020年增長了約90倍。這一特征在定點(diǎn)藥店與參保人上卻并未體現(xiàn)，但是由于其追回金額占總金額的比重較小，因此其不規(guī)律的呈現(xiàn)并未影響到總資金的變化趨勢。

3 監(jiān)管面臨的困境

3.1 智能監(jiān)控系統(tǒng)與臨床實(shí)際銜接不暢

智能監(jiān)控系統(tǒng)雖然能夠依靠大數(shù)據(jù)技術(shù)檢測出醫(yī)保不合規(guī)行為，但在投入使用的過程中還會(huì)存在監(jiān)控內(nèi)容不全面、技術(shù)開發(fā)滯后等問題，這與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床科室密切相關(guān)。在面對一些有定量標(biāo)準(zhǔn)的疾病上，智能監(jiān)控系統(tǒng)擅于發(fā)揮其作用，可展開精準(zhǔn)識(shí)別；然而在面對一些定性標(biāo)準(zhǔn)的疾病上，緣于疾病的復(fù)雜性和臨床治療的專業(yè)性，智能監(jiān)控系統(tǒng)與臨床實(shí)際銜接不暢，存在較大的爭議。從監(jiān)管人員的角度看，依據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄，以及系統(tǒng)內(nèi)定義的一系列規(guī)則，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員各種違規(guī)行為的判定毋庸置疑。但在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的角度，常常對醫(yī)保規(guī)則中較為定性的標(biāo)準(zhǔn)存在理解性偏差，引發(fā)爭議，加上臨床技術(shù)發(fā)展迅速，在與智能監(jiān)控系統(tǒng)中出現(xiàn)的矛盾解決之后，又會(huì)出現(xiàn)新問題，由此需要監(jiān)管機(jī)構(gòu)根據(jù)臨床實(shí)際情況不斷磨合、不斷更新。

3.2 稽查依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一

目前針對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保不合規(guī)行為已采用多種監(jiān)管手段。國家醫(yī)療保障局主導(dǎo)的監(jiān)管手段主要包括飛行檢查和交叉檢查等，在具體實(shí)施時(shí)，按照“雙隨機(jī)，一公開”原則，進(jìn)行各種稽核檢查。例如國家醫(yī)保局到地方進(jìn)行稽查，或者各省之間交叉進(jìn)行稽查，在這其中，存在稽查依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一的問題。國家級的稽查隊(duì)伍按照國家標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查，而地方醫(yī)保監(jiān)管部門則按照地方標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行核查，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的同一個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目而言，在不同的稽查標(biāo)準(zhǔn)下往往會(huì)產(chǎn)生不同的定性結(jié)果。例如，在樣本地區(qū)同一個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目如果按照當(dāng)?shù)鼗闃?biāo)準(zhǔn)并不違規(guī)，而按照國家標(biāo)準(zhǔn)，則有可能被認(rèn)定為醫(yī)保不合規(guī)行為。另外，在違規(guī)的定量結(jié)果認(rèn)定上，因標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，可能導(dǎo)致飛行檢查和當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門核查存在較大出入，這給稽查隊(duì)伍以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作都帶來一定的困難。

3.3 部門聯(lián)動(dòng)動(dòng)力不足

鑒于醫(yī)保不合規(guī)行為的復(fù)雜性、專業(yè)性和隱蔽性，單一的監(jiān)管力量很難對其進(jìn)行有效的監(jiān)管，只有多部門聯(lián)動(dòng)才能取得更好的監(jiān)管效果。然而從樣本地區(qū)實(shí)際情況來看，部門聯(lián)動(dòng)雖然在當(dāng)?shù)睾彤惖匾延兴袆?dòng)，并取得了一定的成效，但聯(lián)動(dòng)過程中還存在動(dòng)力不足的情況。主要體現(xiàn)在以下方面：①部門聯(lián)動(dòng)執(zhí)法積極性不高。樣本地區(qū)醫(yī)保局常聯(lián)合衛(wèi)生健康行政部門、公安局、市場監(jiān)管局等進(jìn)行聯(lián)合執(zhí)法[2]。在責(zé)任分工上，衛(wèi)生健康行政部門主要參與對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專項(xiàng)治理，公安局及市場監(jiān)管局主要在檢查過程中提供安全、便利的執(zhí)法環(huán)境。但是，部門聯(lián)動(dòng)執(zhí)法過程中，隨行人員無法積極主動(dòng)地參與其中，多數(shù)情況下依靠上級部門部署安排，機(jī)械執(zhí)法。②部門聯(lián)合懲戒難以落實(shí)。出于自身部門利益的考量，一個(gè)部門的懲戒結(jié)果很難被其他部門認(rèn)同，如醫(yī)保誠信考核失信醫(yī)師的懲戒結(jié)果僅限于醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)有效，而與衛(wèi)生系統(tǒng)和社會(huì)征信系統(tǒng)相脫節(jié)，聯(lián)合懲戒行動(dòng)很難落實(shí)。③異地協(xié)同監(jiān)管意愿不強(qiáng)。在屬地管理原則之下，異地就醫(yī)人員醫(yī)保不合規(guī)行為的監(jiān)管任務(wù)需要委托異地醫(yī)保管理部門協(xié)同監(jiān)管，在監(jiān)管利益分配上，追回資金全部歸屬于本地。這種無償性質(zhì)的協(xié)同監(jiān)管，無法調(diào)動(dòng)異地醫(yī)保管理部門的積極性。

3.4 社會(huì)力量未能充分發(fā)揮作用

社會(huì)力量參與監(jiān)管醫(yī)保不合規(guī)行為的方式主要體現(xiàn)在社會(huì)監(jiān)督員制度、群眾舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度和引入第三方力量監(jiān)管等方面[3]。當(dāng)前3個(gè)樣本地區(qū)在引入第三方力量監(jiān)管方面，進(jìn)展較順利、已取得較好的成效，但是在推進(jìn)社會(huì)監(jiān)督員制度和群眾舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度方面還存在許多困難。由于監(jiān)督內(nèi)容廣泛且復(fù)雜，再加上監(jiān)督目的和考核標(biāo)準(zhǔn)模糊，使得社會(huì)監(jiān)督員制度在具體執(zhí)行時(shí)存在困難，有部分地區(qū)僅完成政策上的第一步，即聘用了社會(huì)監(jiān)督員，而后期的監(jiān)管什么、如何監(jiān)管及如何考核等一系列問題均無法落實(shí)到位。

理論上，群眾舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)政策的出臺(tái)，能夠激勵(lì)更多的群眾積極參與舉報(bào)，然而每年實(shí)質(zhì)有效的群眾舉報(bào)數(shù)量較少。以X市為例，2020年，群眾舉報(bào)案件數(shù)量只有4件，群眾舉報(bào)追回資金10.85萬元，占全年總追回資金的比重僅有0.12%。在其他樣本地區(qū)，最近幾年來由群眾舉報(bào)追回資金占總追回資金的比重最高的也只有3.79%。究其原因，一方面，舉報(bào)過程存在許多顧慮，部分舉報(bào)人礙于對個(gè)人隱私的擔(dān)憂、害怕遭受打擊報(bào)復(fù)，或是不去舉報(bào)，或是提供的真實(shí)信息較少，對監(jiān)管人員的核實(shí)工作帶來困難。另一方面，潛在舉報(bào)人受專業(yè)知識(shí)能力所限，沒能及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)保不合規(guī)行為。

4 克服困境對策

4.1 及時(shí)更新完善智能監(jiān)控系統(tǒng)

各地智能監(jiān)控系統(tǒng)在投入使用后雖然發(fā)揮了較大的作用，可提高醫(yī)保監(jiān)管的效率和準(zhǔn)確性[4]，但在實(shí)際監(jiān)管中，智能監(jiān)控系統(tǒng)需要不斷更新完善，否則無法及時(shí)監(jiān)控定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)新增的醫(yī)保不合規(guī)方式和存在較大爭議的違規(guī)點(diǎn)。更新完善措施上，一方面需要加大資金投入、引用先進(jìn)技術(shù)，同時(shí)吸納計(jì)算機(jī)人才以提升智能監(jiān)控系統(tǒng)的監(jiān)管水平[5]；另一方面要根據(jù)臨床反饋的問題及時(shí)更新監(jiān)控規(guī)則，對有爭議的部分反復(fù)商討研究以得出合理評判標(biāo)準(zhǔn)，緊抓重點(diǎn)，疏通爭議所在之處的解決流程，確保智能監(jiān)控系統(tǒng)與臨床實(shí)際無縫對接。

4.2 強(qiáng)化頂層設(shè)計(jì)，統(tǒng)一稽查標(biāo)準(zhǔn)

在省級交叉檢查、國家級飛行檢查較為頻繁之際，建立統(tǒng)一的稽查標(biāo)準(zhǔn)有助于規(guī)范各地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)提供，減少各方存在的分歧，提高監(jiān)管稽查效率。鑒于當(dāng)前各地稽查標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一問題，建議今后要強(qiáng)化頂層設(shè)計(jì)，在省級層面甚至于國家層面，由醫(yī)療保障局牽頭主導(dǎo)，設(shè)計(jì)出統(tǒng)一的監(jiān)管稽查標(biāo)準(zhǔn)。重點(diǎn)針對當(dāng)前分歧存在比較多的地方，如醫(yī)療保險(xiǎn)三大目錄庫的內(nèi)涵規(guī)則、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)庫解釋、藥典以及臨床用藥說明等方面，需要統(tǒng)一設(shè)計(jì)。

4.3 建立有效的激勵(lì)與約束制度

針對部門聯(lián)動(dòng)動(dòng)力不足的困境，需要從根源上調(diào)動(dòng)協(xié)同參與部門的積極性。對于參與異地協(xié)同監(jiān)管的醫(yī)保管理部門需采用激勵(lì)政策，如制定科學(xué)的利益分配方案，可從追回的醫(yī)保不合規(guī)資金中按監(jiān)管付出程度給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)；對于參與聯(lián)合懲戒的部門需建立有效的約束制度，督促相關(guān)部門對懲戒結(jié)果相互認(rèn)同、并聯(lián)合懲戒，另外還需實(shí)現(xiàn)醫(yī)保系統(tǒng)、衛(wèi)生系統(tǒng)、社會(huì)征信系統(tǒng)的有效對接，打破行業(yè)壁壘，發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督作用來約束其行為；對于參與聯(lián)動(dòng)執(zhí)法的部門需采用激勵(lì)與約束相結(jié)合的方式來提高其工作積極性，可建立考核獎(jiǎng)勵(lì)制度和問責(zé)制度來實(shí)現(xiàn)[6]。

4.4 營造社會(huì)積極參與的良好氛圍

為能充分發(fā)揮社會(huì)力量參與醫(yī)保監(jiān)管的作用，需要從政策落實(shí)、服務(wù)宣傳、預(yù)期引導(dǎo)等方面營造社會(huì)積極參與監(jiān)管的良好氛圍[7]。一方面，要落實(shí)社會(huì)監(jiān)督員制度。明確社會(huì)監(jiān)督員在聘期內(nèi)各項(xiàng)工作的監(jiān)督目標(biāo)、監(jiān)督方式和監(jiān)督內(nèi)容，制定社會(huì)監(jiān)督員在聘期內(nèi)的考核方式和考核任務(wù)，將考核結(jié)果與績效獎(jiǎng)勵(lì)掛鉤。另一方面，要完善舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度[8]。撤除只有舉報(bào)屬實(shí)才能獲得獎(jiǎng)勵(lì)的條件限制，明確只要提供有用線索即可獲得獎(jiǎng)勵(lì)；做好舉報(bào)全過程的個(gè)人信息安全保密工作；準(zhǔn)確解讀政策內(nèi)容[9]，合理引導(dǎo)群眾預(yù)期，消除群眾顧慮；擴(kuò)大政策知曉度，做好宣傳工作[10]，激發(fā)群眾積極參與。