■ 胡曉梅 黃 薇 陳迎春 譚 敏

醫(yī)務(wù)人員作為衛(wèi)生服務(wù)的直接提供者與參與者，各級醫(yī)務(wù)人員的縱向協(xié)作直接關(guān)系到醫(yī)共體內(nèi)的連續(xù)性服務(wù)與協(xié)同發(fā)展。現(xiàn)階段，我國醫(yī)共體建設(shè)仍以松散型為主，人員的短期流動是主要工作形式，醫(yī)務(wù)人員縱向協(xié)作關(guān)系流于表面。2020年，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》再次強(qiáng)調(diào)要在醫(yī)共體內(nèi)持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。醫(yī)保支付方式改革改變了醫(yī)共體內(nèi)部的利益關(guān)系，影響醫(yī)共體內(nèi)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為決策，并間接作用于醫(yī)務(wù)人員，改變各級醫(yī)務(wù)人員的縱向協(xié)作關(guān)系，促進(jìn)醫(yī)共體資源、服務(wù)等要素協(xié)同高質(zhì)量發(fā)展。本研究剖析按人頭總額預(yù)付實(shí)施下，醫(yī)共體內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員縱向協(xié)作現(xiàn)狀與問題，為保障和促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員縱向協(xié)作提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究以云南省X縣醫(yī)共體縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)務(wù)人員為調(diào)查對象，進(jìn)行問卷調(diào)查。問卷設(shè)計(jì)借鑒PINCOM（Perception of Interprofessional Collaboration Model，PINCOM）理論模型[1]，經(jīng)過部分調(diào)整和整合，最終形成組織層面和個(gè)人層面7個(gè)關(guān)鍵調(diào)查指標(biāo)，每個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)下設(shè)3～4個(gè)二級指標(biāo)，并采用5分類likert選項(xiàng)進(jìn)行評價(jià)，得分越高協(xié)作越好。見圖1。

圖1 縣鄉(xiāng)醫(yī)務(wù)人員協(xié)作（PINCOM）理論模型

本研究最終收集有效問卷139份，其中醫(yī)共體牽頭醫(yī)院醫(yī)生問卷共92 份，醫(yī)共體內(nèi)部3所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生問卷共47份。

1.2 研究方法

本研究采用Epidata 3.0錄入數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 26.0對定量資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，主要運(yùn)用一般描述性統(tǒng)計(jì)分析方法分析縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)務(wù)人員基本情況，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)對人員協(xié)作現(xiàn)狀進(jìn)行對比分析。

2 結(jié)果分析

2.1 樣本縣政策基本情況

為提升縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的整體效率，提升縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平和服務(wù)能力，形成醫(yī)療、醫(yī)保、患者三方利益相容，并探索醫(yī)?；鹬Ц斗绞礁母镄履Ｊ剑?017年10月云南省X縣印發(fā)了《X縣縣域醫(yī)療服務(wù)共同工作實(shí)施方案（試行）》。該實(shí)施方案確定了以縣人民醫(yī)院為牽頭單位，與縣中醫(yī)院、縣婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心、縣疾控中心以及各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組建縣域醫(yī)共體，對于醫(yī)共體內(nèi)的行政、業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、人力、績效、資源、集中采購、健康服務(wù)、信息化、醫(yī)?？傤~付費(fèi)等10方面實(shí)行統(tǒng)一管理。

2018年5月X縣人民政府印發(fā)了《X縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理辦法（實(shí)行）》，明確了X縣醫(yī)共體按人頭總額預(yù)付下醫(yī)?；鸬墓芾砗捅O(jiān)督、預(yù)算和分配、調(diào)劑、評審以及績效管理等辦法，并規(guī)定當(dāng)年籌集基金總額提取調(diào)劑金和大病保險(xiǎn)基金后的87%作為醫(yī)共體預(yù)算資金總額，8.5%作為因政策調(diào)整所需支出的資金及醫(yī)共體預(yù)算增加資金。支付范圍包括參保居民在醫(yī)共體內(nèi)以及縣域外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。基金超支不補(bǔ)，結(jié)余留用，超支時(shí)按各單位資金消耗占比進(jìn)行分擔(dān)。

2.2 醫(yī)務(wù)人員基本情況

調(diào)查對象基本情況見表1。

表1 調(diào)查縣鄉(xiāng)醫(yī)務(wù)人員基本情況

2.3 醫(yī)共體內(nèi)縣鄉(xiāng)醫(yī)務(wù)人員協(xié)作現(xiàn)狀

縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)務(wù)人員協(xié)作意愿具有顯著差異（t=-3.0 7 9，P=0.003），鄉(xiāng)級人員協(xié)作意愿（4.65±0.46）明顯高于縣級人員（4.29±0.73）?？h鄉(xiāng)兩級醫(yī)務(wù)人員在協(xié)作意愿、領(lǐng)導(dǎo)重視、業(yè)務(wù)規(guī)范、兩級機(jī)構(gòu)認(rèn)知方面得分相對較高，在交流機(jī)制、內(nèi)在激勵(lì)、內(nèi)在認(rèn)同方面得分相對較低，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表2。

表2 縣鄉(xiāng)醫(yī)務(wù)人員不同維度協(xié)作現(xiàn)狀分析表

具體來說，兩級人員對機(jī)構(gòu)認(rèn)知中“功能定位”評分相對較高，“協(xié)商量化目標(biāo)”評分相對最低；在協(xié)作意愿維度，縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)生均對“提高業(yè)務(wù)水平”評分較高，鄉(xiāng)級醫(yī)生（4.68±0.47）評分高于縣級醫(yī)生（4.39±0.81）。在得分較低的3個(gè)維度中，內(nèi)在認(rèn)同上，兩級醫(yī)生均對“能力信任”評分最低；交流機(jī)制上，兩級醫(yī)生對“通過培訓(xùn)交流建立兩級交流機(jī)制”評分最低；共同激勵(lì)維度上，兩級醫(yī)生對除“工作積極性”外各指標(biāo)均評分較低。見表3。

表3 縣鄉(xiāng)醫(yī)務(wù)人員協(xié)作現(xiàn)狀具體指標(biāo)分析

3 討論

3.1 協(xié)作意愿高與內(nèi)在認(rèn)同低矛盾

個(gè)人層面，醫(yī)共體內(nèi)部縣鄉(xiāng)醫(yī)務(wù)人員的協(xié)作意愿相對較高，鄉(xiāng)級醫(yī)務(wù)人員的協(xié)作意愿明顯高于縣級醫(yī)院人員。鄉(xiāng)級人員對于縣鄉(xiāng)協(xié)作的高意愿主要是其對通過當(dāng)前醫(yī)共體內(nèi)部協(xié)作開展連續(xù)性服務(wù)、提高收入與業(yè)務(wù)水平的需求均明顯高于縣級醫(yī)務(wù)人員，其中提高業(yè)務(wù)水平對其最為重要。究其原因，當(dāng)前X縣按人頭總額預(yù)付下的醫(yī)共體實(shí)施仍然是以上級對于下級的管理與幫扶為主，這種協(xié)作模式下，鄉(xiāng)級醫(yī)務(wù)人員可以獲得服務(wù)與能力雙提升[2]，其獲得感與協(xié)作意愿普遍高于縣級醫(yī)務(wù)人員。

同時(shí)，縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)務(wù)人員對彼此存在內(nèi)在認(rèn)同不足，特別是縣級醫(yī)生對鄉(xiāng)級醫(yī)生能力信任平均分僅為3.13分。這一方面由于當(dāng)前鄉(xiāng)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)確實(shí)存在能力不足，如醫(yī)生業(yè)務(wù)水平低、設(shè)備老舊等問題，縣級醫(yī)務(wù)人員對鄉(xiāng)級醫(yī)生固有認(rèn)知難以發(fā)生改變；另一方面鄉(xiāng)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員對疑難重癥的診治存在不了解，認(rèn)知存在偏差，雙方對彼此能力存在不信任。

3.2 領(lǐng)導(dǎo)重視下仍缺乏交流機(jī)制

組織層面，在當(dāng)前按人頭總額預(yù)付與縣域醫(yī)共體改革同步推進(jìn)的影響下，X縣各級醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對于醫(yī)共體內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員之間的縱向協(xié)作重視程度相對較高。但醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)務(wù)人員縱向協(xié)作仍然缺乏有效的交流機(jī)制，鄉(xiāng)級醫(yī)生對于縣級醫(yī)生下鄉(xiāng)的幫扶指導(dǎo)作用、協(xié)作開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、通過培訓(xùn)建立起兩級醫(yī)生的交流均有較低評價(jià)。當(dāng)前，X縣醫(yī)務(wù)人員上對下的幫扶形式主要包括專家坐診、查房等形式，但幫扶過程通常是上級醫(yī)務(wù)人員服務(wù)的直接提供，對鄉(xiāng)級醫(yī)務(wù)人員的交流與指導(dǎo)不足，且縣級醫(yī)務(wù)人員對于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)工作實(shí)際參與較少，交流機(jī)制難以建立；另一方面，鄉(xiāng)級醫(yī)務(wù)人員雖有進(jìn)修培訓(xùn)機(jī)會，但基層醫(yī)務(wù)人員工學(xué)矛盾突出、集中培訓(xùn)時(shí)間不足及學(xué)習(xí)交流意識不夠等，難以形成常態(tài)化交流機(jī)制。

3.3 縱向協(xié)作合理激勵(lì)尚未建立

共同激勵(lì)方面，X縣醫(yī)共體人員之間的協(xié)作相關(guān)績效考核不足。分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前醫(yī)共體建設(shè)下縣鄉(xiāng)協(xié)作對于醫(yī)務(wù)人員收入沒有明顯影響，縣鄉(xiāng)兩級對于利益分配協(xié)商不足，對縣鄉(xiāng)醫(yī)務(wù)人員縱向協(xié)同內(nèi)在激勵(lì)不足。績效考核方面，X縣按人頭總額預(yù)下醫(yī)共體建設(shè)雖涉及到績效考核結(jié)果，對到下級參與醫(yī)共體相關(guān)工作的醫(yī)務(wù)人員和管理人員給予績效傾斜，但是在實(shí)際操作過程中，存在考核機(jī)制不健全與激勵(lì)不到位的情況，對于醫(yī)共體內(nèi)縣鄉(xiāng)醫(yī)務(wù)人員，特別是對作為參與下鄉(xiāng)幫扶以及科室共建等事務(wù)較多的縣級人員服務(wù)積極性產(chǎn)生較大影響。另一方面，縣鄉(xiāng)兩級利益分配協(xié)商不足，醫(yī)保結(jié)余基金在醫(yī)共體內(nèi)的分配和使用尚未有科學(xué)合理的方案。如何對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核，使結(jié)余資金的分配體現(xiàn)各級機(jī)構(gòu)貢獻(xiàn)仍待探索，醫(yī)療收入與醫(yī)保結(jié)余分配尚未對醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生明顯的激勵(lì)作用。

4 政策建議

4.1 宣傳教育與能力建設(shè)并重

按人頭總額預(yù)付的經(jīng)濟(jì)杠桿下，各級醫(yī)務(wù)人員對于醫(yī)共體內(nèi)各級機(jī)構(gòu)及其人員的內(nèi)在認(rèn)同直接關(guān)系到連續(xù)性服務(wù)的有效開展。因此，一方面，要積極開展醫(yī)共體內(nèi)部各級機(jī)構(gòu)之間的集體活動，加大對醫(yī)務(wù)人員宣傳教育，特別是對于縣鄉(xiāng)兩級開展診療服務(wù)的基本情況，基層醫(yī)務(wù)人員診治常見病、多發(fā)病的能力，上級醫(yī)務(wù)人員診治疑難重癥的能力等方面宣傳，從而加大各級機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員之間的了解與內(nèi)部認(rèn)同。另一方面，要繼續(xù)加大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員能力建設(shè)，提高診療水平，特別是加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院常見病、多發(fā)病診治與縣級機(jī)構(gòu)重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)，從源頭上扭轉(zhuǎn)各級醫(yī)務(wù)人員對彼此的刻板印象，促進(jìn)各級醫(yī)務(wù)人員縱向協(xié)作，保障雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行，為患者提供連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)，從而真正做到患者看病“上得去，下得來”。

4.2 創(chuàng)新協(xié)作模式與交流機(jī)制

創(chuàng)新對口幫扶、家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)、進(jìn)修培訓(xùn)、遠(yuǎn)程交流等交流合作方式，形成醫(yī)共體內(nèi)部的有效溝通交流機(jī)制。首先，需要改變當(dāng)前縣級醫(yī)務(wù)人員下鄉(xiāng)幫扶看完就走、下級醫(yī)務(wù)人員不參與的不良現(xiàn)狀，積極探索上級幫扶醫(yī)生對下級幫扶機(jī)構(gòu)醫(yī)生的一對一或一對多“師帶徒”幫扶指導(dǎo)形式，鄉(xiāng)級醫(yī)務(wù)人員積極參與上級專家坐診、查房等服務(wù)過程，并建立常態(tài)化交流溝通關(guān)系。其次，醫(yī)共體牽頭單位需要建立起對下級醫(yī)務(wù)人員定期的進(jìn)修培訓(xùn)和考核制度，將短期培訓(xùn)和長期進(jìn)修相結(jié)合，不定時(shí)抽查與定期考核相結(jié)合，教與學(xué)雙方的考核相結(jié)合，利用制度約束在進(jìn)修培訓(xùn)中促進(jìn)上下級醫(yī)務(wù)人員之間的溝通交流。此外，還要充分利用區(qū)域互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療中心建設(shè)、遠(yuǎn)程教育、遠(yuǎn)程會議等形式，加強(qiáng)上下溝通，利用信息技術(shù)，保持診療信息傳遞和共享，保障基層服務(wù)提供、醫(yī)務(wù)人員能力提升，形成便捷高效的醫(yī)共體運(yùn)行管理格局[3-4]。

4.3 完善薪酬績效與激勵(lì)機(jī)制

合理補(bǔ)償醫(yī)務(wù)人員的縱向協(xié)作工作增量是激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員工作積極性的關(guān)鍵。一方面，薪酬績效需要與醫(yī)共體績效考核相關(guān)聯(lián)，將外部及內(nèi)部考核中與醫(yī)務(wù)人員行為緊密相關(guān)的指標(biāo)納入績效考核指標(biāo)體系；另一方面，需要對醫(yī)務(wù)人員參與雙向轉(zhuǎn)診、對口幫扶、科室共建、遠(yuǎn)程醫(yī)療參與等方面情況實(shí)施績效傾斜，設(shè)計(jì)科學(xué)合理的補(bǔ)償機(jī)制，加大補(bǔ)償力度，充分發(fā)揮醫(yī)保結(jié)余資金對于醫(yī)務(wù)人員的激勵(lì)補(bǔ)償作用，同時(shí)與醫(yī)務(wù)人員晉升評優(yōu)相關(guān)聯(lián)，提高醫(yī)務(wù)人員獲得感與縱向協(xié)作積極性。此外，對于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，單純依靠鄉(xiāng)村兩級醫(yī)務(wù)人員提供服務(wù)，存在工作量增長與服務(wù)提供質(zhì)量下滑的矛盾。因此需要進(jìn)一步明確縣級醫(yī)務(wù)人員工作職責(zé)，以醫(yī)保打包付費(fèi)為主要支持，加大對醫(yī)務(wù)人員，特別是縣級醫(yī)務(wù)人員參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的基本保障和合理補(bǔ)償，提升縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)務(wù)人員服務(wù)積極性，加快醫(yī)共體醫(yī)防融合進(jìn)程。