■ 殷曉露 王華靜 余臻崢 梅 磊 馬永剛

大型公立醫(yī)院為提高運行效率、減少管理盲區(qū)，將行政職能部門的管理職責(zé)及權(quán)限越分越細，衍生出更多管理部門。管理部門的細化在提升機構(gòu)運行效率的同時也會增加管理成本：部門之間各自為戰(zhàn)，工作目標(biāo)僅局限于本部門職責(zé)，不僅弱化了管理服務(wù)對象是醫(yī)院整體這一重要意識，而且在涉及合作時易受“結(jié)構(gòu)性阻力”影響，不利于醫(yī)療機構(gòu)系統(tǒng)性地執(zhí)行相關(guān)政策。為打破部門之間管理邊界，越來越多的醫(yī)療機構(gòu)嘗試將多學(xué)科協(xié)作(MDT)這一概念延伸至行政管理中進行應(yīng)用[1]。

醫(yī)保支付方式改革作為優(yōu)化衛(wèi)生服務(wù)體系的重要途徑，在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中一直發(fā)揮著關(guān)鍵作用。在《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》中指出，深化醫(yī)保支付方式改革是激活公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新動力的主要路徑之一。其功能已從傳統(tǒng)的費用控制，發(fā)展為優(yōu)化衛(wèi)生資源配置、提升醫(yī)療服務(wù)價值以及轉(zhuǎn)變機構(gòu)發(fā)展模式等方面，在公立醫(yī)院內(nèi)部涉及的范圍與程度亦在逐步加深。在此背景下，醫(yī)院醫(yī)保管理工作的落實，僅依靠醫(yī)保職能部門無法完成，勢必要與財務(wù)、信息、質(zhì)量、臨床等科室發(fā)生關(guān)聯(lián)。因此，本研究以當(dāng)前DGR改革為例，探索MDT模式在醫(yī)院醫(yī)保管理中的應(yīng)用，旨在保障醫(yī)保政策的落地效果與政策執(zhí)行效率。

1 醫(yī)保管理MDT模式內(nèi)涵

武漢大學(xué)人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）應(yīng)用醫(yī)保管理多學(xué)科協(xié)作是以一項政策的執(zhí)行為中心，由醫(yī)保管理辦公室主導(dǎo)，在多部門間廣泛開展協(xié)調(diào)合作，最終形成規(guī)范的業(yè)務(wù)流程及工作制度的工作模式。不同于常見的行政管理MDT多注重于不同部門間的協(xié)調(diào)與分工，我院醫(yī)保管理MDT模式主要特點是由醫(yī)保辦主導(dǎo)整個MDT工作主線：從醫(yī)保辦進行政策解讀的基礎(chǔ)準(zhǔn)備開始，到醫(yī)保辦在辯證視角下使用協(xié)作部門的交互信息，最后確定MDT流程及控制要點。整個MDT工作主線在主導(dǎo)部門的牽引下確定及開展，能更加積極提升工作協(xié)作的緊密性與落實的有效性。具體工作思路見圖1。

圖1 醫(yī)院醫(yī)保管理MDT開展框架

2 醫(yī)保管理MDT開展步驟

2.1 政策輸入為起點

醫(yī)保管理多團隊協(xié)作以某項政策執(zhí)行為出發(fā)點，在政策出臺時即組建MDT團隊，而不是等待問題出現(xiàn)時再召集各部門協(xié)商解決。將MDT團隊組建前置于政策落地，有利于將醫(yī)院作為整體對象，樹立全局觀念去系統(tǒng)性地規(guī)劃、開展工作，并且有助于建立團隊協(xié)作人員對MDT核心工作的歸屬感及責(zé)任心。

2.2 組建多學(xué)科協(xié)作團隊為載體

首先，由主導(dǎo)部門解讀政策文件，準(zhǔn)確理解和把握政策內(nèi)容與精神，明確政策方向，將政策總目標(biāo)進行規(guī)劃和拆解，初步評估院內(nèi)可利用資源、擬參與的部門。解讀政策是非常重要的一環(huán)，直接影響政策落地的方向與政策本身目的是否發(fā)生偏離，行政部門需不斷提高政策解讀能力，由被動聽解讀、淺表理解政策轉(zhuǎn)向主動思考、深層探究政策意圖。進行政策目標(biāo)分解過程中，多以縱向或橫向分解至不同單元小目標(biāo)，少以責(zé)任部門區(qū)分，避免成為機械式工作分配。評估院內(nèi)可利用資源時，主導(dǎo)部門需圍繞政策執(zhí)行中心，以全局觀念規(guī)劃有利于政策落地的一切資源，盡可能最大化地提高利用效率。

主導(dǎo)部門初始準(zhǔn)備工作完成后，即可召集相關(guān)協(xié)作部門進行MDT團隊組建討論會，圍繞政策目標(biāo)，交換各部門視角下與之關(guān)聯(lián)的信息及資源，對拆分目標(biāo)的實現(xiàn)提供有效建議。由于部門之間職責(zé)和日常工作內(nèi)容差異，提出供參考或利用的意見不一定適合于中心政策的落地，所以主導(dǎo)部門必須要以辯證的視角采用信息，對收集的信息進行由表及里、由此及彼再加工，使之更貼合政策目標(biāo)。經(jīng)過信息交互交流，對參與協(xié)作的部門功能進行分類，確定功能定位，將協(xié)作任務(wù)分解至具體協(xié)作部門及人員，協(xié)作任務(wù)應(yīng)明確、具體。

2.3 MDT流程控制為支撐

MDT團隊組建明確了團隊工作的協(xié)作框架，為保證后續(xù)政策的執(zhí)行效率，建立有效的控制體系必不可少。首先，梳理業(yè)務(wù)流程，形成科學(xué)合理的流程體系，劃分各項活動的職責(zé)權(quán)限，明確流程對接路徑，減少業(yè)務(wù)中斷或重置，以提高橫向協(xié)作效用。對各個節(jié)點預(yù)期掌控能力的高低直接體現(xiàn)管理水平的差異。因此在已標(biāo)化的業(yè)務(wù)流程中，應(yīng)尋找關(guān)鍵控制點，做到流程控制有的放矢，提高協(xié)作工作運行效率。其次，需對已開始運行的流程活動進行評價，評價目的是判斷流程標(biāo)化是否存在問題以及流程運行是否有效。評價可從兩方面進行，一是流程設(shè)計是否合理，關(guān)鍵控制點抓取是否準(zhǔn)確；另一方面則是評價關(guān)鍵流程運行是否有效以及分解目標(biāo)的實現(xiàn)程度，參考評價的總體結(jié)果，根據(jù)工作需求選擇相應(yīng)流程進優(yōu)化或再造。最后，隨著政策執(zhí)行不同階段的推進，政策配套措施可能出現(xiàn)持續(xù)性的動態(tài)調(diào)整，主導(dǎo)部門需根據(jù)這種變化，準(zhǔn)確把握政策導(dǎo)向，審視協(xié)作流程，及時做出總結(jié)與改進，提高管理活動響應(yīng)速度，使MDT協(xié)作流程圍繞政策，構(gòu)成一個動態(tài)循環(huán)的系統(tǒng)[2-4]。

3 DRG支付改革下MDT實踐探索

3.1 DRG支付政策背景

2019年，國家確定全國30個城市作為疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費國家試點城市，要求2020年模擬運行，2021年啟動實際付費。DRG付費作為提高服務(wù)質(zhì)量和效率為導(dǎo)向的新探索，其實施勢必對醫(yī)療服務(wù)提供方的運營及發(fā)展產(chǎn)生重要影響?？紤]到按DRG付費的運作機制，為了使DRG支付政策執(zhí)行落地更高效，我院圍繞DRG付費政策為中心展開MDT管理模式探索。

3.2 DRG支付政策解讀

DRG根據(jù)病人的年齡、疾病診斷、治療方式和醫(yī)療資源消耗等因素，將病人劃分至不同診斷組進行管理。DRG支付在DRG分組基礎(chǔ)上，通過測算費率、權(quán)重等因素確定每組疾病的支付標(biāo)準(zhǔn)，以組為單位進行付費。

為保證DRG付費制度在醫(yī)療機構(gòu)順利落地執(zhí)行，在了解DRG支付實施方案及細則基礎(chǔ)之上，院內(nèi)醫(yī)保部門認(rèn)為有3個關(guān)鍵目標(biāo)需要達成：第一，病案入組準(zhǔn)確。醫(yī)療保障基金結(jié)算清單（簡稱“結(jié)算清單”）作為醫(yī)療機構(gòu)向醫(yī)保部門申請費用結(jié)算的憑證、DRG分組數(shù)據(jù)來源，規(guī)范和準(zhǔn)確地填寫結(jié)算清單是決定DRG支付結(jié)果的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。為保證正確入組，填報人員需掌握《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范（試行）》以及DRG入組規(guī)則，清單結(jié)果應(yīng)如實反映實際醫(yī)療資源消耗，避免出現(xiàn)因沿用病案首頁填寫慣性和思維，導(dǎo)致出現(xiàn)歧義病案、高碼低編、低碼高套的情況，產(chǎn)生不必要的DRG付費虧損。第二，費用控制。當(dāng)清單結(jié)果確定了DRG入組結(jié)果，即明確了醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，此時，不合理費用若不能得到遏制，被拒付的費用將直接增加醫(yī)療服務(wù)成本。但DRG支付標(biāo)準(zhǔn)相對固定，醫(yī)療機構(gòu)不可機械地將支付標(biāo)準(zhǔn)直接轉(zhuǎn)移給臨床科室作為控費的唯一標(biāo)準(zhǔn)，避免出現(xiàn)因控費導(dǎo)致降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的情況。第三，結(jié)合醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)，引導(dǎo)科室調(diào)整收治結(jié)構(gòu)。醫(yī)保支付方制定DRG權(quán)重時，在歷史數(shù)據(jù)測算基礎(chǔ)上，結(jié)合分級診療政策，對部分病組權(quán)重進行適當(dāng)調(diào)整，進一步明確鼓勵收治的導(dǎo)向。院內(nèi)醫(yī)保部門應(yīng)做好病組相關(guān)分析，引導(dǎo)各專業(yè)將學(xué)科建設(shè)與醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)一致，助力醫(yī)院運行提質(zhì)增效。

3.3 協(xié)作部門信息交互

經(jīng)院內(nèi)醫(yī)保部門初步評估，涉及DRG支付的主要工作內(nèi)容包括幾個方面。①基礎(chǔ)工作：ICD編碼對應(yīng)、信息網(wǎng)絡(luò)配套建設(shè)、政策培訓(xùn)；②臨床診療標(biāo)準(zhǔn)化；③醫(yī)保結(jié)算清單的填寫與質(zhì)控；④數(shù)據(jù)校驗、信息上傳；⑤成本與績效核算。針對主要工作內(nèi)容，召集相關(guān)部門交流溝通，參與部門包括信息、財務(wù)、藥學(xué)、設(shè)備、醫(yī)療、護理、醫(yī)技、病案室。對于協(xié)作部門提供的信息，醫(yī)保辦需以辯證性、統(tǒng)一性、整體性視角進行加工，而后投入DRG付費實際工作中使用。

3.3.1 DRG指標(biāo)再加工運用。DRG作為一種管理工具[5]，在我院已于DRG支付實施前先行投入醫(yī)療管理中使用，醫(yī)療管理部門提供了有關(guān)DRG的使用經(jīng)驗，如運用CMI、DRG組數(shù)等指標(biāo)可以判斷臨床收治水平及能力等。但考慮到臨床科室收治的患者來自不同統(tǒng)籌地區(qū)，醫(yī)保支付方式不同，其中僅部分病例納入按DRG付費，但部分患者的CMI無法客觀反映科室整體的收治能力。在該背景下，醫(yī)院醫(yī)保管理中若直接使用該指標(biāo)進行評價，可能出現(xiàn)臨床科室認(rèn)同感較低的情況。從控費角度來看，一方面院方希望不合理費用減少，例均費用降低；另一方面希望CMI提高，但病情復(fù)雜、難易程度增加意味著醫(yī)療資源消耗上升。綜合以上信息，醫(yī)保辦設(shè)定使用CMI標(biāo)化例均費用，用于比較單位CMI消耗的醫(yī)療資源，同時兼顧控費與CMI考量。

在協(xié)作部門信息交互過程中，主導(dǎo)部門將接收到來自不同專業(yè)的信息與建議，圍繞MDT核心工作，哪些信息具備實際意義、能有效影響未來行動與決策、完全采用或是部分采用等，需由主導(dǎo)部門在對政策把握基礎(chǔ)上，以辯證視角對信息進行二次加工，使信息運用與實際工作擬合度更高。

3.3.2 院內(nèi)費率浮動。由于DRG付費政策給出既定病組的權(quán)重、費率，在一段時期內(nèi)，每個病組確定了相對固定的支付標(biāo)準(zhǔn)，為醫(yī)院分析資源消耗提供了參考依據(jù)[6]，但會導(dǎo)致醫(yī)生在診治過程中不可避免地關(guān)注醫(yī)療費用是否超過支付標(biāo)準(zhǔn)，可能會衍生出影響醫(yī)療質(zhì)量的不合理行為。在協(xié)作部門信息交互過程中，醫(yī)療管理部門尤其關(guān)注DRG結(jié)算對醫(yī)療質(zhì)量是否產(chǎn)生不良影響，如普通病區(qū)不愿接收經(jīng)ICU單元治療的患者、提前出院、推諉入院等情形。針對此類問題，醫(yī)保辦決定在院內(nèi)采取“浮動費率”對臨床科室進行費用結(jié)算和績效考核，根據(jù)臨床診療的實際需要，院內(nèi)實際結(jié)算費率以醫(yī)保付費方制定的標(biāo)桿費率為基準(zhǔn)線上下浮動：合理超支費用主要由院方承擔(dān)，不合理超支費用主要由科室承擔(dān)。一方面，仍然保留醫(yī)保對醫(yī)療費用不合理上漲的控制；另一方面，能夠避免出現(xiàn)醫(yī)保對醫(yī)療行為的過多束縛。

在信息交互過程中，當(dāng)其他部門提出工作中可能出現(xiàn)的問題時，主導(dǎo)部門應(yīng)立即引起重視，及時排除潛在隱患，制定應(yīng)對措施，以便更好推進核心工作。

3.3.3 主導(dǎo)部門角色定位。執(zhí)行DRG付費政策過程中，部分工作流程需由相應(yīng)專業(yè)部門配合完成。如上傳醫(yī)保結(jié)算清單：信息部門可以保障醫(yī)保結(jié)算清單成功上傳至醫(yī)保系統(tǒng)，但清單中哪些填寫項需從病案首頁/醫(yī)保系統(tǒng)/電子病歷/計費信息等系統(tǒng)中提取或校對、制定返修清單的二次上傳流程等細節(jié)，需由醫(yī)保辦主動思考設(shè)計。我院醫(yī)保辦根據(jù)醫(yī)保清單填寫規(guī)范、DRG分組方案等文件，制定了清單填寫的校驗控制規(guī)則，包括患者基本信息核對、疾病診斷及手術(shù)操作編碼校驗等。不僅完成清單上傳這項工作，而且要提高醫(yī)保清單上傳的質(zhì)量及效率。如院內(nèi)科室績效核算：財務(wù)部門按醫(yī)保辦要求配合完成績效計算，但具體計算方案仍需由主導(dǎo)部門按政策導(dǎo)向去設(shè)計。我院醫(yī)保辦制定了階梯式院/科兩級共擔(dān)共享方案，目的在于強化控費意識，削弱高編入組動機。

在MDT團隊中，部分協(xié)作部門僅僅是執(zhí)行者角色，其中工作流程的細節(jié)需由主導(dǎo)部門主動思考設(shè)計，避免出現(xiàn)粗略簡易地將工作任務(wù)進行機械分配的做法。

3.4 協(xié)作工作流程控制

經(jīng)過院內(nèi)協(xié)作部門信息交互、組建MDT團隊，即可確定MDT關(guān)鍵工作流程。以我院DRG支付實踐為例，MDT工作關(guān)鍵流程以收治患者為起始點，涉及醫(yī)保清單上傳、分組結(jié)果分析、MDT內(nèi)部反饋、與醫(yī)保支付方溝通等。以時間軌跡為主線，協(xié)作內(nèi)容如下。

3.4.1 患者在院期間相關(guān)流程控制。正式實施DRG付費前，院內(nèi)組織相關(guān)部門展開多輪點對點培訓(xùn)，包括醫(yī)保辦開展DRG支付政策培訓(xùn)、醫(yī)療部開展DRG醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)等，以保證在院患者流程控制中，臨床科室可以較為準(zhǔn)確地進行DRG入組預(yù)判，樹立控費標(biāo)桿；藥學(xué)部及設(shè)備處對集中帶量采購的藥品、耗材制定使用計劃，定期考核使用情況；各臨床學(xué)科參考財務(wù)部門核算的床日成本，制定常見病種的標(biāo)準(zhǔn)化診療，再由醫(yī)療部評估其可行性；針對病情特殊的患者，臨床科室通過向醫(yī)保辦申報特殊病例，經(jīng)院內(nèi)相關(guān)部門及專家討論后，決定是否浮動費率。

3.4.2 醫(yī)保結(jié)算清單審核、上傳及反饋關(guān)鍵流程控制。醫(yī)保辦聯(lián)合醫(yī)療部、信息科制定醫(yī)保結(jié)算清單的質(zhì)控模塊，對醫(yī)師填寫的醫(yī)保結(jié)算清單進行自動化審核，減少人工審核程序；病案室審核疾病診斷及手術(shù)操作與病歷的一致性，減少高編高套不合規(guī)清單；醫(yī)保辦審核患者基本信息與費用情況；信息科負(fù)責(zé)按時成功上傳醫(yī)保結(jié)算清單；醫(yī)保辦及時反饋醫(yī)保返回的質(zhì)控問題病案，并督促按時準(zhǔn)確返修，確保效期內(nèi)再次上傳。

3.4.3 有效利用DRG運行反饋數(shù)據(jù)。待醫(yī)保局返回當(dāng)月結(jié)算病例的DRG分組結(jié)果后，醫(yī)保辦和臨床科室及時分析醫(yī)保反饋入組結(jié)果與預(yù)期入組是否有差異，尋找差異原因。如對DRG細分組方案掌握不夠準(zhǔn)確、診斷編碼映射不確定等，以持續(xù)改進提高入組準(zhǔn)確性；及時與相關(guān)部門溝通兌付異常的病例或病組；醫(yī)保辦聯(lián)合多部門如醫(yī)療部、手術(shù)室、臨床科室等，確定DRG回款院內(nèi)二次核算的多維考核標(biāo)準(zhǔn)；MDT團隊共同分析DRG運營情況，制定應(yīng)對措施如控費方向及具體做法，病種收治結(jié)構(gòu)調(diào)整策略等。

參照MDT關(guān)鍵工作流程運行一段時間后，應(yīng)對關(guān)鍵流程設(shè)置有效性及運行效果進行評價。如根據(jù)醫(yī)保方反饋的全市醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)控報告，我院質(zhì)控情況排名前列，可側(cè)面反映出院內(nèi)醫(yī)保結(jié)算清單審核、上傳、反饋關(guān)鍵環(huán)節(jié)設(shè)置基本有效；而質(zhì)控反饋不合格的問題逐步減少，反映出關(guān)鍵流程執(zhí)行情況較好。

政策運行過程中，政策制定方會根據(jù)運行情況，出臺新的配套措施，以實現(xiàn)政策落地落實，執(zhí)行方需緊跟政策導(dǎo)向并迅速響應(yīng)。隨著DRG付費政策不斷推進，武漢市醫(yī)保方上線DRG付費監(jiān)管平臺，用于審核醫(yī)療機構(gòu)是否存在高編高套情況。針對新上線的審核系統(tǒng)，我院迅速組織MDT團隊協(xié)商應(yīng)對措施，如組織新一輪DRG付費培訓(xùn)、優(yōu)化院內(nèi)審核等，更新MDT業(yè)務(wù)流程，使MDT團隊的協(xié)作成為一個動態(tài)的良性循環(huán)。

4 實施成效

我院于2021年1月實施DRG支付醫(yī)保管理MDT模式，與實施前DRG相關(guān)數(shù)據(jù)比較后發(fā)現(xiàn)（基于市醫(yī)保反饋結(jié)果，為保證數(shù)據(jù)可比性，選擇2021年1、2、3、6月與2019年同期市醫(yī)保結(jié)算信息進行比較）：我院未入組病例、平均住院日、單位權(quán)重消耗醫(yī)療費用均有所下降，且均具有統(tǒng)計學(xué)意義。

4.1 實施醫(yī)保MDT管理前后DRG未入組病例比較

醫(yī)保DRG支付政策實施中，部分未入組病例將會降低支付標(biāo)準(zhǔn)或拒付。為提高DRG運行效益，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)減少由于醫(yī)保結(jié)算清單填寫不規(guī)范、編碼編填錯誤而導(dǎo)致的未入組病例，提升DRG入組率。以下比較的未入組病例包括“歧義病例”（QY病例），指主診斷與主手術(shù)不匹配進入QY組的病例；“其他問題病例”，指由于清單填寫不規(guī)范而進入0000組的病例。

實施DRG支付醫(yī)保MDT管理前后，進入0000組的病例由423例下降至9例，0000組病例占比由1.32%下降至0.04%；QY病例由1 635例減少至513例，QY病例占比由5.19%下降至2.00%。0000組病例和QY病例占比均低于實施醫(yī)保MDT管理前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

4.2 實施醫(yī)保MDT管理前后醫(yī)療能力及效率相關(guān)指標(biāo)比較

為保證DRG運行效果，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)提高收治能力，控制不合理醫(yī)療費用[7]，故選擇CMI、費用、時間等指標(biāo)進行比較。我院市醫(yī)?；颊?019年CMI值為1.18，而2021年第一季度CMI值提升至1.45。實施DRG支付醫(yī)保MDT管理前后，醫(yī)療資源消耗與治療時間的指標(biāo)均有所下降：單位權(quán)重消耗的醫(yī)療資源（病例醫(yī)療總費用/病例權(quán)重）由16 625.99元下降至13 759.27元，平均住院日由9.47天下降至8.75天，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

5 結(jié)論

在醫(yī)院醫(yī)保管理中運用多團隊協(xié)作，不僅能夠增加管理隊伍的專業(yè)多元性，開闊醫(yī)保工作的邊界、豐富醫(yī)保管理的內(nèi)涵，并且可以提高政策執(zhí)行效率、推動公立醫(yī)院走向高質(zhì)量發(fā)展的道路。我院在探索醫(yī)保管理MDT模式時，并非將工作任務(wù)進行簡單地拆分與疊加，而是以主導(dǎo)部門為中心，將關(guān)聯(lián)部門進行銜接，形成相互合作、協(xié)調(diào)、融合的新興力量。作為主導(dǎo)部門的職責(zé)及定位與協(xié)作部門有著本質(zhì)區(qū)分，只有具備總攬全盤工作、聯(lián)動各方力量的魄力，才能實現(xiàn)預(yù)期的協(xié)同效應(yīng)。