翟迎和，陳春霞

1.鹽城市婦幼保健院營(yíng)養(yǎng)科，江蘇鹽城 224001；2.鹽城市亭湖區(qū)人民醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科，江蘇鹽城 224005

當(dāng)前我國(guó)妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）發(fā)病率為6.9%～14.3%。 隨著物質(zhì)生活水平的不斷提升，導(dǎo)致GDM 頻發(fā)，成為了世界范圍內(nèi)廣泛關(guān)注的一個(gè)影響妊娠的高危因素[1-2]?；疾『?，患者會(huì)出現(xiàn)血糖升高的情況， 長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)會(huì)對(duì)母體及胎兒造成不同程度的損害，例如孕婦感染、妊高癥，流產(chǎn)、胎膜早破、巨大兒、新生兒低血糖等。 由此可見，對(duì)GDM 患者進(jìn)行血糖控制尤為重要[3-4]。 妊娠糖尿病的發(fā)病、進(jìn)展與飲食營(yíng)養(yǎng)有密切的關(guān)系。因此，從飲食營(yíng)養(yǎng)入手對(duì)患者進(jìn)行專業(yè)化的治療，同時(shí)配合運(yùn)動(dòng)干預(yù)，對(duì)改善血糖水平有重要的意義，能夠在很大程度上避免患者應(yīng)用胰島素等藥物進(jìn)行治療[5]。鑒于此，選取于2019 年6 月—2020 年10 月在該院門診就診的82 例GDM 患者為研究對(duì)象， 分析個(gè)體化醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)療法（medical nutrition therapy，MNT）聯(lián)合運(yùn)動(dòng)干預(yù)的效果。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于該院門診就診的82 例GDM 患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各41 例。研究通過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。 觀察組：年齡22～38 歲，平均（28.15±4.06）歲。對(duì)照組：年齡21～39 歲，平均（28.62±4.73）歲。 兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)： ①臨床診斷為妊娠糖尿病的患者；②單胎頭位患者；③入組前未使用影響糖脂代謝的藥物；④對(duì)該次研究?jī)?nèi)容完全知曉且同意。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕期合并高血壓、腎病、酮癥酸中毒、活動(dòng)性肝病等疾病的患者；②合并其他妊娠高危因素的患者；③存在先兆流產(chǎn)、早產(chǎn)跡象或胎盤前置的患者；④由于死胎、畸形而引產(chǎn)的患者。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者在保證無饑餓感的基礎(chǔ)上，采取少食多餐的方式進(jìn)食。盡量增加蔬菜、豆類等富含膳食纖維和維生素的食物。主食盡量選擇蕎麥、大麥、玉米、黑米、小麥等低糖類粗糧，限制白米飯、饅頭等精細(xì)類高淀粉食物和高糖類的食物。每日的飲食以清淡為宜。觀察組給予個(gè)體化MNT 聯(lián)合運(yùn)動(dòng)干預(yù)治療，具體如下。

1.2.1 個(gè)體化MNT 綜合患者的體質(zhì)指數(shù)、孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)情況制訂個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)方案， 并將其進(jìn)行量化。 ①攝入總能量大約保持在1 800 kcal/d，其中碳水化合物、 脂肪、 蛋白質(zhì)的比例分別為50%～60%、25%～30%、15%～20%， 同時(shí)攝入適量維生素和微量元素，適當(dāng)增加纖維素的攝入量。②采取少食多餐原則進(jìn)食， 每日三餐之間加餐1 次。 主食優(yōu)先選擇燕麥、糙米、小米、蕎麥、雜糧等；優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)以魚類、蛋類、畜肉、豆制品為主；每日蔬菜進(jìn)食量保持在500 g以上；水果優(yōu)先選擇火龍果、柚子、獼猴桃、草莓等含糖量較低的水果。③根據(jù)每1 位患者的具體情況，選擇具體的食物種類，制訂量化的膳食方案。并制訂患者掌握食物交換（FEL）、升糖指數(shù)（GI）等知識(shí)，發(fā)放四大類與八小類FEL 表和常見食物GI 表， 便于患者自行進(jìn)行食物的選擇與搭配。 每干預(yù)2 周，進(jìn)行1次血糖監(jiān)測(cè)和綜合評(píng)估， 據(jù)此調(diào)整下一階段的營(yíng)養(yǎng)方案，直到分娩[6-7]。

1.2.2 運(yùn)動(dòng)干預(yù) ①根據(jù)患者的調(diào)節(jié)、喜好選擇有氧運(yùn)動(dòng)或阻力運(yùn)動(dòng)。 ②運(yùn)動(dòng)時(shí)間為餐后0.5 h；運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為患者微微出汗，稍感疲乏，但休息后即可緩解，且食欲、睡眠良好；最大運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以患者能夠說話，但不能唱歌為度。 ③不同妊娠期采取不同的運(yùn)動(dòng)方式，在孕中期以步行為主，15 min/次，3 次/周，逐漸增加至30 min/次，1 次/d；或在專業(yè)人士的指導(dǎo)下進(jìn)行散步、游泳、孕期瑜伽、普拉提，以上各選其一即可，3 次/周，不可連續(xù)2 d 進(jìn)行。孕晚期以散步為主，早餐、晚餐后0.5 h，散步30 min，同時(shí)結(jié)合慢動(dòng)作健身操，15 min/次。 以上運(yùn)動(dòng)持續(xù)到分娩[8-9]。

1.3 觀察指標(biāo)

①血糖指標(biāo)：檢測(cè)患者的空腹血糖（FPG）、餐后2 h 血糖（2 hPG）和糖化血紅蛋白（HbA1c）水平。FPG、2 hPG 均用葡萄糖氧化酶法進(jìn)行檢測(cè)。 HbA1c使用高壓液相色譜儀進(jìn)行檢測(cè)。②血脂指標(biāo)：檢測(cè)患者的總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。抽取晨起空腹靜脈血，應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測(cè)。③孕期體質(zhì)量：測(cè)量患者的體質(zhì)量，并計(jì)算其孕期的體質(zhì)量增長(zhǎng)量。 ④妊娠結(jié)局：統(tǒng)計(jì)胎兒宮內(nèi)窘迫、發(fā)育遲緩，胎膜早破、巨大兒、新生兒高膽固醇血癥、低血糖發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血糖控制效果比較

兩組治療前的FPG、2 hPG 和HbA1c 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后觀察組均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者血糖控制效果比較（±s）

組別FPG（mmol/L）治療前 治療后2 hPG（mmol/L）治療前 治療后HbA1c（%）治療前 治療后觀察組（n=41）對(duì)照組（n=41）t 值P 值9.83±0.76 9.80±0.59 0.319＞0.05 6.31±0.54 8.46±0.61 16.898＜0.05 11.76±1.05 11.72±1.16 0.163＞0.05 8.14±0.97 10.32±1.05 9.764＜0.05 8.65±0.57 8.62±0.49 0.255＞0.05 6.05±0.41 7.30±0.38 14.317＜0.05

2.2 兩組患者血脂水平比較

兩組治療前的TC、TG、LDL-C 比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后觀察組均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者血脂水平比較[(±s),mmol/L]

表2 兩組患者血脂水平比較[(±s),mmol/L]

組別TC治療前 治療后TG治療前 治療后LDL-C治療前 治療后觀察組（n=41）對(duì)照組（n=41）t 值P 值5.65±1.24 5.64±1.39 0.034＞0.05 3.71±0.71 4.58±0.83 5.100＜0.05 2.58±0.67 2.57±0.65 0.068＞0.05 1.11±0.26 1.74±0.35 9.252＜0.05 4.33±0.65 4.31±0.52 0.153＞0.05 2.65±0.76 3.61±0.62 6.267＜0.05

2.3 兩組患者孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)情況比較

觀察組孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)量低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組患者孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)情況比較[(±s),kg]

表3 兩組患者孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)情況比較[(±s),kg]

組別 治療前 分娩前1 d 孕期體質(zhì)量增加量觀察組（n=41）對(duì)照組（n=41）t 值P 值54.18±5.13 54.09±5.28 0.078＞0.05 63.86±7.86 69.67±7.22 3.485＜0.05 9.59±2.36 15.43±2.12 11.787＜0.05

2.4 兩組患者妊娠結(jié)局比較

觀察組不良妊娠結(jié)局12.20%， 低于對(duì)照組的39.02%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.745,P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組患者妊娠結(jié)局比較[n(%)]

3 討論

臨床針對(duì)GDM 的研究表明，該疾病的發(fā)生來自于兩方面的因素，其一是女性妊娠后，其機(jī)體內(nèi)的激素、胰島功能會(huì)發(fā)生不同程度的改變，引起糖代謝紊亂；其二是由于患者不合理的飲食習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)導(dǎo)致的。由此可見，GDM 的發(fā)生和發(fā)展中，飲食營(yíng)養(yǎng)飲食的影響不容忽視。不僅如此，運(yùn)動(dòng)干預(yù)也是當(dāng)前臨床公認(rèn)的一項(xiàng)控制血糖的有效手段[10-11]。 鑒于此，于妊娠期女性所處的特殊生理時(shí)期， 秉承盡量避免用藥的原則，該科室對(duì)這類患者進(jìn)行了個(gè)體化MNT 聯(lián)合運(yùn)動(dòng)干預(yù)的治療，獲得了良好的成效。

該文中，觀察組患者FPG、2 hPG 和HbA1c 的控制效果優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），這表明個(gè)體化MNT 聯(lián)合運(yùn)動(dòng)干預(yù)在控制GDM 患者血糖中可發(fā)揮顯著的作用。這一結(jié)果與趙曉麗[12]的研究結(jié)果相似，在其研究中，選取74 例GDM 患者，隨機(jī)分為對(duì)照組（n=37，常規(guī)干預(yù)）和觀察組（n=37，MNT 聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法治療），結(jié)果表明，干預(yù)后觀察組FPG（6.98±0.57）mmol/L、2 hPG（8.78±0.74）mmol/L、HbA1c （6.29±0.19）%明顯優(yōu)于對(duì)照組的（8.09±0.66）mmol/L、（10.34±1.09）mmol/L、（7.38±0.38）%（P＜0.05）。 趙曉麗的研究也認(rèn)為，個(gè)體化MNT聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法，可對(duì)GDM 患者起到顯著的控糖作用。

該文中， 觀察組的血脂指標(biāo)改善程度顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），這表明個(gè)體化MNT 聯(lián)合運(yùn)動(dòng)干預(yù)能夠有效改善GDM 患者的血脂水平。 同時(shí)，觀察組整個(gè)孕期的體質(zhì)量增加量顯著少于對(duì)照組 （P＜0.05）， 這表明個(gè)體化MNT 聯(lián)合運(yùn)動(dòng)干預(yù)可合理控制GDM 患者的孕期體質(zhì)量增加。 并且在該文的不良妊娠結(jié)局中，觀察組（12.20%）顯著低于對(duì)照組的39.02%（P＜0.05），這表明個(gè)體化MNT 聯(lián)合運(yùn)動(dòng)干預(yù)能有效改善GDM 患者的妊娠結(jié)局。 分析這一原因，主要是由于個(gè)體化MNT 治療期間，根據(jù)患者個(gè)體情況制訂合理的營(yíng)養(yǎng)方案，在保證患者足夠熱量、營(yíng)養(yǎng)均衡和身體所需的同時(shí)，使血糖控制在合理范圍[13]。同時(shí)階段性的評(píng)估和飲食營(yíng)養(yǎng)方案調(diào)整， 能夠增加營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的靈活性和科學(xué)性， 更利于促進(jìn)患者的血糖控制。 而同時(shí)配合運(yùn)動(dòng)干預(yù)，在合理、規(guī)律的運(yùn)動(dòng)鍛煉下， 通過有氧運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)機(jī)體對(duì)葡萄糖的攝取及利用， 這對(duì)于降低患者的HbA1c 水平有直接的影響；通過阻力運(yùn)動(dòng)能夠造成骨骼肌群短暫缺氧，使葡萄糖從細(xì)胞膜外移向肌細(xì)胞內(nèi)， 使肌肉組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用更加充分， 降低血液中的葡萄糖濃度，從而達(dá)到控糖的效果。 不僅如此，合理的運(yùn)動(dòng)鍛煉還能夠促進(jìn)機(jī)體新陳代謝，消耗多余的脂肪，增肌胰島細(xì)胞敏感性[14-15]。

綜上所述， 對(duì)GDM 患者實(shí)施個(gè)體化MNT 聯(lián)合運(yùn)動(dòng)干預(yù)，可有效降低患者的血糖和血脂水平，改善妊娠結(jié)局，應(yīng)用價(jià)值較高。