佟雪

大慶市紅崗區(qū)人民醫(yī)院物理診斷科，黑龍江大慶 163000

糖尿病的發(fā)生對(duì)患者生命健康及生活質(zhì)量威脅較大，臨床病死率較高[1]，極易并發(fā)糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）[2]，糖尿病患者持續(xù)高糖狀態(tài)會(huì)在不同程度上損傷其全身血管、脈管系統(tǒng)，極有可能會(huì)導(dǎo)致其出現(xiàn)微血管和大血管疾病等嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。目前， 臨床醫(yī)學(xué)研究中多重點(diǎn)關(guān)注糖尿病大血管疾病，微血管和大血管疾病病變的病機(jī)存在差異，且通過血糖控制可積極改善微血管疾病癥狀， 但不會(huì)嚴(yán)重影響大血管病變。既往研究證實(shí)，腎內(nèi)動(dòng)脈阻力指數(shù)（resistive index，RI）與腎臟微血管病變和腎功能衰竭等相關(guān)因素存在密切關(guān)聯(lián)[4-5]。 但國(guó)內(nèi)外DN、大血管病變二者之間的關(guān)聯(lián)性一般體現(xiàn)在頸動(dòng)脈，但對(duì)其DN 與肺主動(dòng)脈病變二者之間的關(guān)聯(lián)性缺乏研究。 基于此2017 年1 月—2021 年10 月該研究選取該院收治的90 例DN 患者，均行彩色多普勒超聲檢查，并探討該技術(shù)對(duì)判斷DN 患者腎內(nèi)動(dòng)脈RI 異常改變與腹主動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度 （A-intima-mediawallthickness，A-IMT）相關(guān)性的價(jià)值作用。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究選取在該院接受診治的90 例DN 患者。 以腎小球?yàn)V過率（GFR）為依據(jù)，將其分為A 組（32 例）、B 組（30 例）、C 組（28 例），GFR 對(duì)應(yīng)值依次為＞90 mL/（min·1.73 m2）、60～90 mL/（min·1.73 m2）、60 mL/（min·1.73 m2）以內(nèi)。 A 組中男女患者比例為17:15，年齡51～72 歲，平均（60.88±7.55）歲；平均BMI（25.12±3.25）kg/m2。 B 組中男女患者比例為16:14，年齡52～73 歲，平均（61.02±7.58）歲；平均BMI（25.21±3.23）kg/m2。C 組中男女患者比例為17:11，年齡50～74 歲，平均（61.08±7.49）歲；平均BMI（25.72±3.08）kg/m2。 兩組間患者的性別、年齡等基本資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡50～74 歲范圍內(nèi)；②均經(jīng)臨床確診為DN 患者； ③患者及其家屬知曉該次研究且自愿加入，且依從性較佳。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①腎移植、腎小球腎炎和腎動(dòng)脈狹窄所致的慢性腎病者；②多因素所致的A-IMT 無法清晰顯示者；③無法積極配合或中途退出者。

1.2 方法

1.2.1 腎內(nèi)動(dòng)脈RI 值的測(cè)量 以Logiq E9 彩色超聲診斷儀（美國(guó)GE 公司）為診斷儀器，低頻凸陣探頭，探頭頻率設(shè)定3.0～5.0 MHz。檢查時(shí)叮囑患者分別取左、右側(cè)臥位，取腎臟矢狀切面，彩色多普勒診斷顯示，患者腎內(nèi)動(dòng)脈可獲取清晰度較高的血流圖，并及時(shí)對(duì)取樣線的角度進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。 叮囑患者深吸氣末屏息， 此時(shí)對(duì)雙腎上下級(jí)和中部范圍的腎內(nèi)段間動(dòng)脈RI 進(jìn)行準(zhǔn)確測(cè)量，共測(cè)6 點(diǎn)，對(duì)各點(diǎn)的RI 值進(jìn)行準(zhǔn)確測(cè)量并取其平均值。 腎內(nèi)動(dòng)脈RI=（收縮期-舒張期）/收縮期之間的峰值血流速度比率。

1.2.2 腹主動(dòng)脈IMT 測(cè)量 叮囑患者檢查前空腹8～12 h，取仰臥位，橫切掃查，按照自上而下的順序?qū)χ鲃?dòng)脈的橫斷面進(jìn)行認(rèn)真掃查， 掃查至其在下腔靜脈左側(cè)。適當(dāng)旋轉(zhuǎn)探頭，采取縱切掃查的方式使腹主動(dòng)脈長(zhǎng)軸得以清晰顯示。 在腎動(dòng)脈至骼動(dòng)脈分叉間10～15 mm 階段，測(cè)量計(jì)算患者腹主動(dòng)脈IMT 值，即從血管后壁內(nèi)膜內(nèi)表面至中層外表面， 測(cè)量計(jì)算腹主動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度，IMT 值=測(cè)量6 次所得平均值，并對(duì)血管內(nèi)膜光滑程度及層次結(jié)構(gòu)清晰度進(jìn)行觀察。 上述參數(shù)均由同一人完成測(cè)量。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)各組患者的空腹血糖濃度（Glu）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）、肌酐（Cr）及尿酸（UA）等各項(xiàng)水平進(jìn)行檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)， 計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，多組間比較采取單因素方差分析， 方差齊時(shí)以LSD-t檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩對(duì)比，方差不齊則采取Dunnett-t檢驗(yàn)。采取Pearson 相關(guān)分析對(duì)相關(guān)性進(jìn)行觀察。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組間一般資料比較

B、C 組 的Glu、HbA1c%、TG、LDL、Cr、UA 各 項(xiàng)水平相較A 組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A組的eGFR 相較B、C 組更高， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而C 組相較B 組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但組間HDL 差異對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表1。

表1 各組臨床指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 各組臨床指標(biāo)對(duì)比（±s）

組別 LDL（mmol/L） HDL（mmol/L） Cr（μmol/L） UA（μmol/L）A 組（n=32）B 組（n=30）C 組（n=28）2.56±0.78（2.92±0.79）a（3.64±0.53）ab 1.25±0.23 1.18±0.32 1.14±0.25 64.17±14.14（88.32±12.53）a（170.25±16.39）ab 324.18±80.19（407.18±82.16）a（439.18±81.15）ab

續(xù)表1

2.2 各組間RI 及A-IMT 比較

B、C 組的RI 及A-IMT 相較于A 組更高， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；C 組的RI 及A-IMT 相較于B 組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 各組間RI 及A-IMT 比較（±s）

表2 各組間RI 及A-IMT 比較（±s）

注：相較A 組，aP＜0.05；相較B 組，bP＜0.05。

組別RI A-IMT（mm）A 組（n=32）B 組（n=30）C 組（n=28）0.65±0.27（0.74±0.04）a（0.81±0.25）ab 1.53±0.99（1.75±0.97）a（1.93±0.54）ab

2.3 相關(guān)性分析

RI 與A-IMT、HbAlC%、Glu、TC、LDL、Cr、UA 各項(xiàng)指標(biāo)呈正性相關(guān) （r=0.92、0.57、0.68、0.43、0.04、0.66、0.53，P＜0.05），與估算eGFR 呈負(fù)性相關(guān)（r=-0.81，P＜0.05）。

3 討論

DN 是一種以持續(xù)蛋白尿和GFR 進(jìn)行性下降為主要特征的慢性腎病， 是糖尿病患者常見并發(fā)癥[6]。DN 病因機(jī)制復(fù)雜。 從病理學(xué)分析，DN 患者以腎小球系膜增生、K-W（Kimmelstiel-Wilson）結(jié)節(jié)形成、腎間質(zhì)纖維化等較常見。 持續(xù)高糖會(huì)導(dǎo)致血管壁平滑肌細(xì)胞出現(xiàn)增殖和氧化應(yīng)激程度加重的情況，繼而會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈壁明顯增厚[7-8]。

該文結(jié)果顯示，B、C 組的RI 及A-IMT 相較于A 組更高（P＜0.05）；C 組的RI 及A-IMT 相較于B 組更高（P＜0.05），提示腎內(nèi)動(dòng)脈RI 值與DN 患者腎功能存在密切關(guān)聯(lián)， 其腎功能損傷程度如呈現(xiàn)加重趨勢(shì)， 則腎內(nèi)動(dòng)脈RI 值會(huì)呈現(xiàn)增高趨勢(shì)。 GFR 下降時(shí)，腎組織內(nèi)多種細(xì)胞因子表達(dá)會(huì)呈現(xiàn)增強(qiáng)特點(diǎn)，促使腎小管上皮細(xì)胞向成肌纖維細(xì)胞進(jìn)行轉(zhuǎn)化， 是慢性腎小管間質(zhì)損傷的主要因素，此時(shí)，患者腎內(nèi)動(dòng)脈RI 會(huì)呈現(xiàn)增高趨勢(shì)。 隨著DN 患者腎功能惡化，AIMT 會(huì)呈現(xiàn)明顯增厚現(xiàn)象。 持續(xù)高糖下極易導(dǎo)致糖基化終末產(chǎn)物 （advanced glycation end products,AGE）大量產(chǎn)生并結(jié)合AGE 受體發(fā)揮作用，對(duì)多條信號(hào)傳導(dǎo)通路具有激活作用， 引發(fā)較強(qiáng)烈的氧化應(yīng)激反應(yīng)。 有研究指出，DN 患者普遍有脂類代謝紊亂的現(xiàn)象，導(dǎo)致大量脂質(zhì)沉積于動(dòng)脈內(nèi)膜，在冠狀動(dòng)脈中較為常見，同時(shí)在身體遠(yuǎn)端大血管部位也較常見，早期發(fā)病時(shí)多表現(xiàn)為腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端IMT 增厚特征[9]。在糖尿病患者動(dòng)脈硬化形成初期， 首先會(huì)累及其腹主動(dòng)脈，相較于頸動(dòng)脈的改變更加突出。 通過對(duì)DN患者A-IMT 進(jìn)行測(cè)定，有利于對(duì)其大血管損傷情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)[10-12]。

該文結(jié)果顯示，RI 與A-IMT、HbA1c、Glu、TC、LDL、Cr、UA 等各項(xiàng)指標(biāo)呈正性相關(guān)（P＜0.05），與估算eGFR 呈負(fù)性相關(guān)（P＜0.05）。 A-IMT 和GFR 等因素均可對(duì)DN 患者的腎內(nèi)動(dòng)脈RI 值造成影響。 腎動(dòng)脈RI 可對(duì)患者腎臟微血管病變程度及大血管異常情況進(jìn)行直觀反映。DN 患者持續(xù)高血糖狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致活性氧化物質(zhì)（reactive oxidative species，ROS）是微血管并發(fā)癥的主要原因， 分析原因與糖尿病患者早期發(fā)病時(shí)出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)[13-14]。 ROS 的作用機(jī)制是抑制NO 刺激平滑肌細(xì)胞進(jìn)入內(nèi)膜和增殖，以上是促使動(dòng)脈粥樣斑塊形成的主要因素。提示DN患者微血管病變的病機(jī)特點(diǎn)與大血管病變之間存在相同點(diǎn)，且二者相互影響。 同時(shí)，早期有效診斷DN患者并發(fā)現(xiàn)其血脂異常情況， 及時(shí)采取降脂藥物治療，對(duì)其腎病進(jìn)展具有一定延緩作用，同時(shí)可減少其心血管疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，應(yīng)用彩色多普勒超聲技術(shù)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，腎內(nèi)動(dòng)脈RI 值及腹主動(dòng)脈A-IMT 會(huì)隨著DN 患者腎功能減弱而呈增高趨勢(shì)， 糖尿病微血管和大血管并發(fā)癥之間存在相關(guān)性，可為臨床聯(lián)合檢測(cè)，并對(duì)糖尿病微血管和大血管并發(fā)癥發(fā)生進(jìn)行有效控制提供可靠依據(jù)。通過實(shí)施彩色多普勒超聲檢測(cè)，可準(zhǔn)確獲取DN 患者腎內(nèi)動(dòng)脈RI 和A-IMT 相關(guān)數(shù)據(jù)值，繼而準(zhǔn)確判斷其微血管和大血管受損情況， 加強(qiáng)對(duì)其腎臟損傷程度和大血管并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)力度， 可為臨床更加高效、準(zhǔn)確地診斷疾病提供依據(jù)[15]，有利于促進(jìn)預(yù)后改善。 該次研究證實(shí)了彩色多普勒超聲技術(shù)的應(yīng)用對(duì)DN 患者腎內(nèi)動(dòng)脈RI 值的有效獲取及腹主動(dòng)脈A-IMT 的有效獲取具重要作用，并對(duì)二者之間相關(guān)性進(jìn)行準(zhǔn)確判斷， 同時(shí)增加了臨床客觀評(píng)價(jià)DN 患者微血管和大血管受損程度的依據(jù)，可助于其疾病確診及病情預(yù)后恢復(fù)，有利于醫(yī)患關(guān)系的增進(jìn)。但該研究抽取病例有限， 在后續(xù)研究中可執(zhí)行樣本較多的研究， 以深入了解對(duì)DN 患者行彩色多普勒超聲技術(shù)檢測(cè)其腎內(nèi)動(dòng)脈RI 值及腹主動(dòng)脈A-IMT的實(shí)際價(jià)值加以驗(yàn)證。