毛袁心

江蘇省無(wú)錫市中醫(yī)醫(yī)院功能科，江蘇無(wú)錫 214000

隨著人們生活水平的提高，工作節(jié)奏加快，生存壓力的增大，人口老齡化的加劇，2 型糖尿病正成為當(dāng)前威脅人類健康最重要的慢性病之一， 患病人群也是逐年攀升。我國(guó)是糖尿病患者大國(guó)，目前我國(guó)有4 000 萬(wàn)糖尿病患者，居世界第二[1]。 由于醫(yī)護(hù)人員不足、知識(shí)普及率尚低、患者診治率和治療依從性不高、疾病并發(fā)癥認(rèn)識(shí)不足、慢性病長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)隨訪不健全等，對(duì)2 型糖尿病患者早期檢查、早期診斷、早期干預(yù)、早期治療就顯得是尤為重要。 2 型糖尿病是一種碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂的疾病，高血糖為其主要標(biāo)志。 心血管疾病是糖尿病患者重要的并發(fā)癥，也是死亡的重要原因。 該文從該院2019 年1—12 月期間收治的2 型糖尿病患者中選取70 例作為觀察組，另選同期在該院體檢的70 例非糖尿病患者作為參照組， 通過(guò)聯(lián)合頸部血管超聲與常規(guī)心電圖對(duì)2 型糖尿病患者檢測(cè)， 對(duì)兩組頸動(dòng)脈粥樣硬化、心臟心律失常、房室阻滯、心肌缺血等情況進(jìn)行比較分析， 明確頸部血管超聲與常規(guī)心電圖對(duì)早期發(fā)現(xiàn)糖尿病心血管病變的價(jià)值。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從該院收治的2 型糖尿病患者中選取70 例作為觀察組，另選同期在該院體檢的70 例非糖尿病患者作為參照組，觀察組中男40 例、女30 例；年齡41～84 歲，平均（66.26±10.57）歲。 參照組中男34 例、女36 例；年齡36～88 歲，平均（55.79±10.01）歲。 兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 具有可比性。該研究所選病例經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核同意。

1.2 方法

采用飛利浦Affiniti 30 彩超儀為患者進(jìn)行頸部血管超聲檢查，探頭頻率5～10 Hz，探查雙側(cè)頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)段（分叉水平下方1.0～1.5 cm 的范圍）和（或）頸動(dòng)脈球部（頸內(nèi)動(dòng)脈起始段相對(duì)膨大處），避開(kāi)粥樣硬化斑塊，測(cè)量?jī)?nèi)膜上緣至外膜上緣的垂直距離，即血管壁內(nèi)膜與中膜的聯(lián)合厚度（IMT）[2]。 規(guī)定IMT≤1.0 mm 為IMT 正常，1.5 mm＞IMT＞1.0 mm 為IMT 增厚，IMT≥1.5 mm， 凸出于血管腔內(nèi)或局限性增高，并高于周邊IMT 的50%，認(rèn)為斑塊形成[2]。根據(jù)2006年首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院華揚(yáng)[2]發(fā)表的頸動(dòng)脈中重度狹窄鑒別的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)受檢者頸動(dòng)脈進(jìn)行中重度狹窄的診斷。同時(shí)采用美國(guó)通用GE MAC800 12 導(dǎo)同步心電圖分析儀檢測(cè)受檢者，受檢者平臥，保持靜息狀態(tài)，檢查過(guò)程中排除情緒激動(dòng)、外界干擾、藥物影響等。所有受檢者心律失常診斷均符合《黃宛臨床心電圖學(xué)》第6 版中對(duì)“心律失?！钡脑\斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。報(bào)告由從事3 年以上心電診斷工作的執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行分析診斷。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組頸動(dòng)脈IMT 增厚、 斑塊形成、 血管狹窄（閉塞），各類心律失常、房室阻滯、ST-T 改變情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較以χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者頸動(dòng)脈病變情況對(duì)比

觀察組IMT 增厚、 斑塊形成、 血管狹窄閉塞（25.71%、67.14%、14.29%）明顯高于參照組（10.00%、8.57%、0.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者頸部血管超聲情況對(duì)比[n(%)]

2.2 兩組患者心臟病變發(fā)生情況對(duì)比

觀察組房性心律失常、 室性心律失常、 房室阻滯、ST-T 改變（11.43%、14.29%、18.57%、45.71%）高于參照組（1.43%、1.43%、5.71%、20.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者心臟病變發(fā)生情況對(duì)比[n(%)]

3 討論

2 型糖尿病是一種全身代謝紊亂性疾病， 是威脅人類健康的主要慢性病之一。 糖尿病對(duì)血管的損害包括血管硬化和血管斑塊形成[4]。與非糖尿病人群相比，糖尿病患者斑塊負(fù)荷更大，高血糖可促進(jìn)血管鈣化[5]。而鈣化是糖尿病患者動(dòng)脈粥樣硬化病變的公認(rèn)并發(fā)癥，與斑塊負(fù)荷有關(guān)[6]。 糖尿病導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的機(jī)理有： ①糖尿病患者由于胰島素不足或增高致各種高脂血癥，增高的低密度脂蛋白（LDL）透過(guò)內(nèi)皮細(xì)胞深入內(nèi)皮細(xì)胞間隙， 氧化后的ox-LDL使巨噬源性泡沫細(xì)胞與肌源性泡沫細(xì)胞壞死崩解，形成粥樣斑塊[6]。②長(zhǎng)期的高血糖使得糖基化終末產(chǎn)物增加，后者可修飾蛋白質(zhì)、脂質(zhì)和核酸，使活性氧簇增加，加強(qiáng)了氧化應(yīng)激，促使動(dòng)脈粥樣硬化形成[7-8]。③糖尿病有較強(qiáng)地刺激平滑肌細(xì)胞生長(zhǎng)和增殖的作用[9]。 該研究中，糖尿病組較非糖尿病組更易發(fā)生頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚、動(dòng)脈內(nèi)斑塊形成、動(dòng)脈狹窄甚至閉塞（P＜0.05）。 運(yùn)用頸部血管超聲對(duì)糖尿病等高危人群進(jìn)行頸部血管血流、內(nèi)膜中膜、斑塊等的測(cè)量，定量分析血流起源、血流長(zhǎng)度，評(píng)估病變發(fā)生位置及血管腔狹窄狀況及斑塊位置，對(duì)病變進(jìn)行評(píng)估，對(duì)臨床診治提供依據(jù)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展。

糖尿病組較非糖尿病組各類心律失常、 心肌缺血發(fā)生率高（P＜0.05）。 糖尿病性心臟病是糖尿病重要的并發(fā)癥之一，包括糖尿病心肌病變、心血管自主神經(jīng)病變、高血壓以及冠狀動(dòng)脈心臟病變。糖尿病性心臟病發(fā)病機(jī)制：①血小板水平處于高度激活狀態(tài)，引起血小板聚集從而形成血栓， 而處于激活狀態(tài)的血小板還可以合成釋放多種血管收縮因子， 誘發(fā)血管內(nèi)皮損傷，加劇動(dòng)脈粥樣硬化[10]。 ②血脂代謝紊亂致心臟脂肪代謝障礙， 影響心臟代謝及心肌能量供應(yīng)，心功能減退。 ③糖尿病患者有高凝傾向，又有血瘀傾向，易發(fā)生血栓。 ④糖尿病早期影響自主神經(jīng)，從而影響心血管功能的調(diào)節(jié)。糖尿病易損害微血管，心肌病變使心肌傳導(dǎo)障礙， 心臟異位起搏點(diǎn)自律性增高，主要表現(xiàn)為心律不齊、心率應(yīng)變能力下降、各類心律失常，包括房性、室性心律失常，甚至心臟驟停。 趙淑靜等[9]研究發(fā)現(xiàn)，2 型糖尿病患者纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C） 升高可能誘發(fā)心血管病變，進(jìn)而對(duì)心肌電造成影響，導(dǎo)致Tp -Te 延長(zhǎng)，從而誘發(fā)室性心律失常。糖尿病患者心肌代謝紊亂、小血管病變、心肌纖維化、胰島素抵抗、自主神經(jīng)病變等影響心肌細(xì)胞舒縮性和心肌間質(zhì)重構(gòu)， 從而導(dǎo)致糖尿病心肌病甚至心力衰竭的發(fā)生[11]。 隨著病情加重，心肌耗氧量增加，如ST-T 改變、心律失常、傳導(dǎo)阻滯等，尤以ST-T 改變較為常見(jiàn)[12]。 糖尿病患者更易出現(xiàn)ST-T 改變， 可能是糖尿病心肌病導(dǎo)致心肌肥大、纖維化、心臟重塑等，糖尿病心臟病致冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄等因素，使心肌缺血加重，出現(xiàn)心室肌除極、復(fù)極順序改變，在體表心電圖上表現(xiàn)為ST 段壓低或升高、T 波低平或倒置等變化，ST 段下移的程度與冠狀動(dòng)脈供血不足的程度有一定相關(guān)性[12]。 該研究中觀察組ST-T 改變明顯高于參照組（P＜0.05）。 運(yùn)用常規(guī)心電圖對(duì)高危人群進(jìn)行定期篩查，早期發(fā)現(xiàn)糖尿病患者中心臟病變情況，早期干預(yù)、早期治療、改善預(yù)后，可提高患者生活質(zhì)量。

糖尿病患者由于高血糖、 脂代謝紊亂、 凝血異常、自主神經(jīng)功能紊亂等導(dǎo)致糖尿病心臟病，同時(shí)各類代謝紊亂致血管病變， 基底膜增厚， 血液黏度增加，凝血障礙，促進(jìn)血栓形成。動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展易致心、腦血管病變，糖尿病心肌病、糖尿病心臟病、冠心病等，進(jìn)一步加重患者心律失常、心絞痛、心肌梗死、心源性猝死等的發(fā)生。糖尿病患者心臟自主神經(jīng)病變發(fā)生率在20%～40%之間，該類患者臨床主要表現(xiàn)為無(wú)癥狀心肌缺血、無(wú)痛性心肌梗死等，是導(dǎo)致糖尿病心源性猝死的重要原因之一[13]。 糖尿病狀態(tài)下，心肌纖維化、心肌肥大、心肌缺血、心臟舒張和收縮功能異常，最終可發(fā)展為心力衰竭[14]。 心力衰竭的發(fā)展嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量， 也降低了患者的生存率。

目前頸動(dòng)脈粥樣硬化檢查有頸部血管超聲、CT血管造影（CTA）、核磁血管造影（MRA）和數(shù)字減影血管造影（DSA），其中DSA 是診斷頸動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)。 CTA、MRA 雖然診斷準(zhǔn)確性較高，但屬于微創(chuàng)檢查，造影劑對(duì)血管有一定的危害，也會(huì)引起各種過(guò)敏反應(yīng)甚至死亡。CTA 檢測(cè)的操作難度較高，同時(shí)也需要對(duì)患者使用碘對(duì)比劑， 這對(duì)于部分無(wú)法耐受碘對(duì)比劑的患者而言不存在應(yīng)用價(jià)值[15]。 MRA 對(duì)體內(nèi)有金屬植入物者無(wú)法行此檢查。DSA 價(jià)格較高，對(duì)機(jī)體有損傷性,可引起過(guò)敏反應(yīng)、血管破裂大出血、動(dòng)脈栓塞等并發(fā)癥。 頸部血管超聲是目前首選的無(wú)創(chuàng)性檢查。常規(guī)心電圖診斷屬于一種常見(jiàn)的診斷方式，其可以有效提高患者的診斷率， 并且已經(jīng)被逐漸廣泛應(yīng)用于各大醫(yī)院，由于其無(wú)創(chuàng)性、檢查方便、診斷快捷、價(jià)格低廉、利于復(fù)查等優(yōu)點(diǎn)，使其被廣泛用于普通人群的體檢和高危人群的篩查。 對(duì)于我國(guó)處于高發(fā)病的大量2 型糖尿病以及糖尿病前期人群，聯(lián)合頸部血管超聲和常規(guī)心電圖對(duì)其進(jìn)行定期檢查，結(jié)合其他實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，臨床早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)、早治療，可以極大提高糖尿病的診治水平，延遲甚至阻斷并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，大大改善患者的預(yù)后。

綜上所述， 聯(lián)合頸部血管超聲和常規(guī)心電圖檢查，可及早發(fā)現(xiàn)2 型糖尿病患者動(dòng)脈硬化、糖尿病心臟病等并發(fā)癥，對(duì)早期診斷提供重要依據(jù)。