王冬盈， 黃煦格， 郜潔， 羅頌平

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

子宮內(nèi)膜異位癥是指子宮內(nèi)膜組織（包括腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮體以外部位的疾病，簡(jiǎn)稱內(nèi)異癥[1]。相關(guān)調(diào)查顯示，10%～15%的婦女在育齡期可出現(xiàn)盆腔子宮內(nèi)膜異位癥[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采用激素及手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥[3-4]，但其有效性及安全性仍需進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。本病在中醫(yī)學(xué)中可參考“癥瘕”“痛經(jīng)”“經(jīng)期延長(zhǎng)”等病癥進(jìn)行治療[5]。中醫(yī)藥治療子宮內(nèi)膜異位癥在減輕患者臨床癥狀和體征的同時(shí)，能改善患者排卵功能、提高受孕率。此外，中醫(yī)藥療法無(wú)明顯副作用，可用于長(zhǎng)期治療，具有較好的應(yīng)用前景[6]?！端貑枴ぎ惙ǚ揭苏摗吩疲骸氨狈秸?，天地所閉藏之域也。其地高陵居，風(fēng)寒冰冽，其民樂野處而乳食，臟寒生滿病……南方者，天地所長(zhǎng)養(yǎng)，陽(yáng)之所盛處也。其地下，水土弱，霧露之所聚也。其民嗜酸而食胕，故其民皆致理而赤色，其病攣痹……”[7]，說(shuō)明我國(guó)地域遼闊，同一種疾病因受不同的地形、氣候、環(huán)境、飲食等的影響，患者表現(xiàn)出的證候不盡相同?；谝陨险J(rèn)識(shí)，本研究對(duì)現(xiàn)代中醫(yī)文獻(xiàn)中的子宮內(nèi)膜異位癥證候進(jìn)行整理歸類，并比較了來(lái)自不同地域患者的證候，以期為子宮內(nèi)膜異位癥中醫(yī)證型的規(guī)范化提供參考。

1 資料與方法

1. 1文獻(xiàn)檢索方法檢索數(shù)據(jù)庫(kù)選用中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)（Wanfang Data）和維普（VIP）3 個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)間為各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2021 年6 月。檢索詞采用“子宮內(nèi)膜異位癥”“分布”（包括調(diào)查、規(guī)律、流行病學(xué)）和“辨證”（包括證候、證型）。檢索項(xiàng)為標(biāo)題和摘要。納入同時(shí)滿足3個(gè)檢索詞的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入的文獻(xiàn)為涉及子宮內(nèi)膜異位癥中醫(yī)證候的臨床研究或有關(guān)子宮內(nèi)膜異位癥中醫(yī)證候的流行病學(xué)調(diào)查研究。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)如下：①納入文獻(xiàn)的研究或調(diào)查對(duì)象為子宮內(nèi)膜異位癥的患者。若該文獻(xiàn)研究對(duì)象同時(shí)包含子宮內(nèi)膜異位癥與其他疾?。ㄈ缱訉m腺肌病、痛經(jīng)、不孕等）的患者，也予以納入，分開進(jìn)行分析；②證候的流行病學(xué)調(diào)查文獻(xiàn)需指在一段時(shí)間內(nèi)隨機(jī)選擇患者的調(diào)查，同時(shí)描述了研究對(duì)象的辨證分型（或“證型”或“證候”）。排除以下文獻(xiàn)：①文獻(xiàn)的研究對(duì)象僅為子宮腺肌病、痛經(jīng)、不孕等其他疾病而未提及內(nèi)異癥的患者；②研究對(duì)象為動(dòng)物、細(xì)胞的研究或不涉及患者的文獻(xiàn)研究；③文獻(xiàn)綜述、病例個(gè)案報(bào)道和名家經(jīng)驗(yàn)總結(jié)；④納入某個(gè)特定證型患者進(jìn)行治療或干預(yù)的文獻(xiàn)；⑤缺乏對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行臨床辨證分型，或只納入部分或一種臨床辨證分型的文獻(xiàn)。

1. 3文獻(xiàn)篩選方法對(duì)檢索得到的文獻(xiàn)進(jìn)行匯總，根據(jù)文獻(xiàn)標(biāo)題和第一作者排查重復(fù)文獻(xiàn)。隨后根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，閱讀文獻(xiàn)全文，篩選出最終納入研究的文獻(xiàn)。上述過(guò)程由兩名研究者獨(dú)立完成后交叉核對(duì)結(jié)果。若結(jié)果有差異，則由第三人根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行討論后判定。

1. 4數(shù)據(jù)的收集與規(guī)范采用Excel 表格建立子宮內(nèi)膜異位癥中醫(yī)證候分布的數(shù)據(jù)庫(kù)，收集整理文獻(xiàn)的第一作者、發(fā)表年份、研究地區(qū)、研究對(duì)象的基本情況（總例數(shù)）和中醫(yī)辨證分型。參照《中醫(yī)診斷學(xué)》[8]《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)·證候部分》[9]對(duì)證候予以規(guī)范。如將“痰凝血瘀”“痰瘀互結(jié)”“痰濁血瘀”統(tǒng)一為“痰瘀互結(jié)”?！吨嗅t(yī)診斷學(xué)》及《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)·證候部分》中未提及的部分按照入選文獻(xiàn)所辨的證型予以保留。

1.5 數(shù)據(jù)分析方法采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)收集與分析。以頻數(shù)分布體現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥常見中醫(yī)證候在全國(guó)和廣東地區(qū)的構(gòu)成情況；采用卡方檢驗(yàn)或費(fèi)舍爾確切概率法計(jì)算比較全國(guó)其他地區(qū)文獻(xiàn)和廣東地區(qū)文獻(xiàn)各種證候分布之間的差別。

2 研究結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)基本情況檢索上述3 個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)后共得到297 篇文獻(xiàn)。通讀全文且重點(diǎn)閱讀題目與摘要，排除重復(fù)及不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)后，最終納入44篇文獻(xiàn)[10-53]進(jìn)行研究分析。

納入的44 篇文獻(xiàn)中，病例來(lái)源地區(qū)涉及浙江、江蘇、廣東、北京、山西、臺(tái)灣、河北、山東、上海、四川、天津、湖北、湖南等省市，病例來(lái)源地區(qū)主要為廣東（16 篇）、北京（8 篇）、浙江（2 篇）、上海（2 篇）、四川（2 篇）、江蘇（2 篇）。文獻(xiàn)發(fā)表的最早年份為2006 年，隨后發(fā)表的文獻(xiàn)量逐漸增加。2016 年發(fā)表的文獻(xiàn)量最多，達(dá)到7 篇。44 篇文獻(xiàn)共納入9 245 例患者；單篇文獻(xiàn)涉及病例最少的為40 例，涉及病例最多的為985 例。2006 ～2020 年有關(guān)子宮內(nèi)膜異位癥中醫(yī)證候研究的文獻(xiàn)分布情況見圖1。

圖1 2006 ～2020年發(fā)表的有關(guān)子宮內(nèi)膜異位癥中醫(yī)證候研究文獻(xiàn)的分布Figure 1 Distribution of the studies of the syndrome types of endometriosis issued in the year of 2006-2020

2.2 納入文獻(xiàn)及病例來(lái)源為廣東地區(qū)文獻(xiàn)的子宮內(nèi)膜異位癥的中醫(yī)證候分布情況納入的44 篇文獻(xiàn)包含9 245 例子宮內(nèi)膜異位癥患者，涉及證型43 種，其中氣滯血瘀證（33.62%）的患者最多，其次為腎虛血瘀（20.39%），再次為寒凝血瘀（10.82%）、氣虛血瘀（8.94%）和濕熱瘀阻（5.08%）。病例來(lái)源地區(qū)為廣東地區(qū)的有16篇文獻(xiàn)，共納入2 985例患者。其中氣滯血瘀證的患者最多，占37.89%，其次為腎虛血瘀（32.23%）、氣虛血瘀（5.96%）、濕熱瘀阻（5.46%）、痰瘀互結(jié)（3.79%）。納入文獻(xiàn)及病例來(lái)源為廣東地區(qū)文獻(xiàn)的子宮內(nèi)膜異位癥的中醫(yī)證候分布情況見表1。

表1 納入文獻(xiàn)與病例來(lái)源為廣東地區(qū)文獻(xiàn)的子宮內(nèi)膜異位癥的中醫(yī)證型分布情況Table 1 The distribution of the syndrome types of endometriosis in the included studies and in the studies with the subjects from Guangdong region

病例來(lái)源為廣東地區(qū)與其他地區(qū)的文獻(xiàn)中的子宮內(nèi)膜異位癥中醫(yī)證型分布比較見表2。從表2可知，廣東地區(qū)文獻(xiàn)和其他地區(qū)文獻(xiàn)的中醫(yī)證型比較，除濕熱瘀阻、痰瘀互結(jié)、痰濕瘀滯、腎虛濕熱瘀結(jié)、脾腎兩虛及痰瘀互結(jié)證外，其他證型的頻數(shù)分布存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 病例來(lái)源為廣東地區(qū)與其他地區(qū)的文獻(xiàn)中的子宮內(nèi)膜異位癥中醫(yī)證型分布比較Table 2 The distribution of the syndrome types of endometriosis in the studies with the subjects from Guangdong area and in the studies with the subjects from other nationwide areas

3 討論

通過(guò)收集全國(guó)子宮內(nèi)膜異位癥中醫(yī)證型的相關(guān)研究文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥的實(shí)證以氣滯血瘀、寒凝血瘀為主，虛實(shí)夾雜證中多以腎虛、氣虛為基礎(chǔ)，并見濕熱、痰阻、血瘀等，如腎虛濕熱瘀結(jié)、腎虛血瘀、痰濁中阻等。本研究結(jié)果驗(yàn)證了子宮內(nèi)膜異位癥的基本病機(jī)為血瘀[3]。素體稟賦不足如腎虛、氣虛，情志內(nèi)傷如肝郁，外邪入侵如濕熱、痰濁或寒氣等，均可打破臟腑陰陽(yáng)平衡，使氣血不調(diào)、沖任不榮。逆亂的離經(jīng)之血易瘀阻于胞絡(luò)，胞宮氣血運(yùn)行不暢故而發(fā)病。本病初病多為實(shí)，濕熱互搏、寒邪凝滯等壅塞氣機(jī)，瘀結(jié)胞宮；久病則由實(shí)轉(zhuǎn)虛或虛實(shí)夾雜，繼而傷及臟腑，致腎虛、肝郁、脾虛等。

同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，病例來(lái)源為廣東地區(qū)的文獻(xiàn)報(bào)告了更多痰濁中阻、氣血虛弱、腎虛血瘀、脾虛血瘀等證型患者，而全國(guó)其他地區(qū)文獻(xiàn)則報(bào)告了更多的氣滯血瘀、寒凝血瘀、瘀熱入絡(luò)、氣虛血瘀等證型患者。結(jié)果提示廣東地區(qū)子宮內(nèi)膜異位癥患者的病機(jī)多虛實(shí)夾雜，而其他地區(qū)患者的病因以外邪侵?jǐn)_為多見。

這種證型分布差異主要與廣東地區(qū)特殊的氣候特點(diǎn)、地形環(huán)境、飲食習(xí)慣等有關(guān)。廣東地區(qū)在地理環(huán)境上背山朝海，位處亞熱帶季風(fēng)氣候區(qū)，夏季高溫多雨，冬季溫暖濕潤(rùn)。清代的何夢(mèng)瑤在其著作《醫(yī)碥》[54]中亦提及嶺南因土地貧瘠、陽(yáng)氣易散，故潮濕之氣盛行，使得居住此地之居民腠理疏松，濕邪易趁隙而入。脾為倉(cāng)稟之官，脾健則百病難生。濕邪黏膩綿纏，最易傷脾陽(yáng)。久而久之，廣東地區(qū)患者易脾腎兩虛、肝腎虛損、腎虛肝郁、肝郁脾虛，繼而無(wú)力運(yùn)行氣血，使得氣血兩虛，氣滯血瘀。此外，由于氣候濕熱，廣東地區(qū)民眾嗜食生冷之品，這也加劇了脾陽(yáng)的耗散，進(jìn)而傷及腎陽(yáng)。廣東地區(qū)居民常食肥甘厚膩，“肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿”，肥甘厚膩之品釀濕生痰，使得痰濁中阻也成為廣東地區(qū)患者的基本病機(jī)。

鑒于廣東地區(qū)患者的病機(jī)以虛實(shí)夾雜為主，在對(duì)廣東地區(qū)子宮內(nèi)膜異位癥患者進(jìn)行診治時(shí)，除運(yùn)用基本的活血化瘀法以消瘀除癥外，還應(yīng)注重調(diào)補(bǔ)脾、肝、腎，使氣充血足，氣血運(yùn)行通暢則可促使病灶消除。同時(shí)，對(duì)內(nèi)有痰濕者應(yīng)注意兼顧化痰祛濕，痰消氣順方利于療愈痼疾。

本研究還發(fā)現(xiàn)，納入的44 篇文獻(xiàn)涉及的中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)不一，使用頻次較高的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)源于《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》《中醫(yī)婦科常見病診療指南》《中醫(yī)婦科學(xué)》（張玉珍主編）等。不同證型診斷標(biāo)準(zhǔn)的辨證分型及辨證方式呈多樣化。如《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[55]將子宮內(nèi)膜異位癥的辨證分為氣滯血瘀證、寒凝血瘀證、腎虛血瘀證、濕熱瘀阻證4 型，辨證方式為主癥結(jié)合次癥，辨證內(nèi)容主要集中在患者經(jīng)期的伴隨癥狀及舌脈。而在《中醫(yī)婦科常見病診療指南》[56]中，除了上述4 種證型外，還有氣虛血瘀證及痰瘀互結(jié)證，辨證內(nèi)容更注重患者全身的癥狀并強(qiáng)調(diào)盆腔有無(wú)包塊或結(jié)節(jié)的疾病特征。以上分析提示目前本病的證型診斷仍缺乏統(tǒng)一、客觀的標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，納入的44 篇文獻(xiàn)大多未列舉研究對(duì)象詳細(xì)的四診信息，難以用相同的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行衡量與比較。因此，今后需加強(qiáng)對(duì)本病中醫(yī)證型的大樣本流行病學(xué)研究，以期進(jìn)一步總結(jié)中醫(yī)證型的分布規(guī)律，盡快為臨床提供規(guī)范、公認(rèn)的辨證指導(dǎo)。